Urtikaria

Aktualisiert: Juli 2019
Aktualisiert: Februar 2014
Originally posted: September 2004

Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept. of Medicine: Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Definitionen

Urtikaria ist eine vorübergehende erythematöse Schwellung der Haut, die mit Juckreiz einhergeht und in der Regel innerhalb von 24 Stunden abklingt. Sie wird durch die Degranulation von histaminhaltigen Zellen (Mastzellen) in der oberflächlichen Dermis verursacht.

Symptome

Urtikarielle Läsionen jucken, haben eine zentrale weiße Quaddel, die erhöht ist, und sind von einem erythematösen Heiligenschein umgeben. Die Läsionen sind typischerweise rund und umschrieben. Charakteristisch ist, dass die Quaddeln bei Druck bleichen; sie klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden ab und hinterlassen keine bleibenden Narben oder Hautveränderungen. Die Rötung ist auf erweiterte Blutgefäße in den oberflächlichen Hautschichten zurückzuführen, die auf Histamin reagiert haben und dann durch einen lokalen Nervenreflex (Axonreflex) verstärkt werden, der von denselben Nervenfasern ausgelöst wird, die auch den Juckreiz vermitteln. Die Quaddel entsteht durch das Austreten von Flüssigkeit aus diesen Gefäßen, die die darunter liegenden Gefäße zusammendrückt, so dass der zentrale Bereich klar erscheint.

Angioödeme gehen häufig mit Urtikaria einher, da die Schwellung durch dieselben Prozesse entsteht, die auch die Nesselsucht verursachen, aber kleine Blutgefäße (Venolen) in tieferen Hautschichten betreffen.

Klassifizierung

Urtikaria wird üblicherweise nach ihrer Dauer klassifiziert. Besteht die Nesselsucht weniger als sechs Wochen, wird sie als „akut“ bezeichnet. Wenn die Urtikaria länger als 6 Wochen anhält, wird sie als „chronisch“ bezeichnet. Die Ursachen und Mechanismen der Quaddelbildung sind jeweils unterschiedlich, ebenso wie die Prognose und die Behandlungsansätze.

Die akute Urtikaria kann in zwei allgemeine Typen unterteilt werden, je nachdem, wie schnell die Quaddelbildung auftritt und wie lange sie anhält. Der eine Typ führt zu Läsionen, die 1 bis 2 Stunden andauern und typischerweise bei physikalisch ausgelösten Quaddeln auftreten. Der auslösende Stimulus ist nur kurz vorhanden, und es kommt zu einer sofortigen Mastzelldegranulation. Die Biopsie solcher Läsionen zeigt wenig oder kein zelluläres Infiltrat. Der zweite Typ führt zu einem ausgeprägten zellulären Infiltrat, und einzelne Läsionen können bis zu 36 Stunden andauern. Dieser Typ tritt bei Nahrungsmittel- oder Arzneimittelreaktionen, verzögerter Druckurtikaria, chronischer spontaner Urtikaria und urtikarieller Vaskulitis auf.

Die chronische spontane Urtikaria ist durch ein nicht-nekrotisierendes perivaskuläres mononukleäres Zellinfiltrat (CD4-positive T-Lymphozyten und Monozyten) mit variabler Ansammlung von Eosinophilen, Neutrophilen und Mastzellen gekennzeichnet. Patienten mit Vaskulitis und Urtikaria scheinen eine separate Subpopulation zu sein, bei der die Ursache und Pathogenese der Nesselsuchtbildung wahrscheinlich Immunkomplexe, Komplementaktivierung, Anaphylatoxinbildung, Histaminfreisetzung und Neutrophilenakkumulation, -aktivierung und -degranulation umfasst.

Ursachen

Akute Urtikaria

Die akute Urtikaria, eine allergische (IgE-vermittelte) Reaktion, ist sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen häufig. Diese Art von Urtikaria ist ein selbstlimitierender Prozess, der auftritt, wenn Mastzellen in der Haut aktiviert werden, degranulieren und Histamin, Leukotriene, plättchenaktivierenden Faktor (PAF), Enzyme wie Tryptase und Chymase, Zytokine und chemotaktische Zytokine (Chemokine) absondern. Wenn ein Allergen (z. B. ein Lebensmittel), auf das eine Person allergisch ist, über den Blutkreislauf zu den Mastzellen in der Haut gelangt, bindet es an das IgE, und die Mastzellen werden aktiviert und degranulieren. Zu den Allergenen, die eine akute Urtikaria auslösen können, gehören Nahrungsmittel, Medikamente (insbesondere Antibiotika wie Penicillin) und Gifte von Bienen, Wespen, Gelbwesten, Hornissen oder Feuerameisen. Praktisch jedes Allergen, das sich im Körper ausbreiten kann und auf das eine IgE-Reaktion erfolgt, kann eine generalisierte Urtikaria auslösen.

Wenn eine allergische Reaktion Quaddeln oder Schwellungen verursacht, wird sie in der Regel aufgenommen (Nahrungsmittel, orale Medikamente) oder injiziert (Medikamente, Stiche). Wenn ein Allergen lokal in die Haut eindringen kann, bildet sich an der Expositionsstelle eine Quaddel. So kann beispielsweise eine Kontakturtikaria nach Kontakt mit Latexhandschuhen auftreten, wenn genügend Latex in die Haut eindringt.

unspezifische Reize

Akute Urtikaria kann durch eine „unspezifische“ Stimulation der Mastzellen entstehen, wenn eine Degranulation der Mastzellen in Abwesenheit eines bestimmten Allergens auftritt. Ein Beispiel ist die Exposition gegenüber bestimmten Radiokontrastmitteln, die die Osmolalität der Umgebung, in der sich die Mastzellen befinden, verändern und zu einer Degranulation führen können. Bei Patienten, die akute urtikarielle Ausbrüche entwickeln, können weitere Begleiterscheinungen einer systemischen anaphylaktischen Reaktion auftreten, wie z. B. Keuchen, Kehlkopfödeme, Krämpfe, Durchfall und Hypotonie.

Akute Viruserkrankungen bei Kindern können mit urtikariellen Ausbrüchen einhergehen, die einige Wochen andauern und dann spontan abklingen. Dies geht typischerweise mit Symptomen einer viralen Rhinitis, Pharyngitis oder Bronchitis einher. Wenn solche Patienten ein Antibiotikum erhalten, wird die Ursache der Nesselsucht unklarer, da eine Arzneimittelreaktion als Alternative in Frage kommt. Wenn Penicillin oder verwandte Antibiotika verabreicht wurden, lohnt es sich, einen Hauttest auf Penicillin- und/oder Cephalosporin-Allergie durchzuführen, anstatt die unbegründete Vermutung zu äußern, das Kind sei „penicillinallergisch“. Hepatitis B, infektiöse Mononukleose (EB-Virus) und zahlreiche helminthische Parasiten können in allen Altersgruppen mit Nesselsucht in Verbindung gebracht werden.

Codein und andere opiathaltige Medikamente können durch Stimulierung der Opiatrezeptoren eine Degranulation der Mastzellen verursachen. Urtikaria und Angioödeme können durch Wirkstoffe ausgelöst werden, die den Metabolismus von Arachidonsäure verändern, wie z. B. Aspirin und andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs). Diese Reaktionen auf NSAIDs können fulminant sein und zu generalisierten Quaddeln und Schwellungen führen.

Die induzierbaren Urtikarias

Physikalisch induzierte Quaddeln und/oder Schwellungen haben die gemeinsame Eigenschaft, dass sie durch Umweltfaktoren wie eine Temperaturänderung oder durch direkte Stimulation der Haut durch Druck, Streicheln, Vibration oder Licht ausgelöst werden. Diese Quaddeln sind flüchtig, d. h. sie dauern weniger als zwei Stunden, die einzige Ausnahme ist die verzögerte Druckurtikaria. Der Stimulus führt zu einer Mastzellhistaminfreisetzung und wird nicht von einer zellulären Infiltration gefolgt, d.h. es gibt keine Spätphasenkomponente.

Die physikalischen Urtikaria

Physikalisch induzierte Quaddeln und/oder Schwellungen haben die gemeinsame Eigenschaft, dass sie durch Umweltfaktoren wie eine Temperaturveränderung oder durch direkte Stimulation der Haut durch Druck, Streichen, Vibration oder Licht ausgelöst werden.

Kälteabhängige Erkrankungen

Die diopathische Kälteurtikaria ist durch das rasche Auftreten von Juckreiz, Erythem und Schwellung nach Einwirkung eines Kältereizes gekennzeichnet. Die Schwellungen beschränken sich auf die Körperteile, die der Kälte ausgesetzt waren. Bei Verdacht kann ein Eiswürfeltest durchgeführt werden, bei dem ein Eiswürfel für 4-5 Minuten auf den Unterarm der Person gelegt wird. Eine positive Reaktion führt zur Bildung eines Bienenstocks in Form des Eiswürfels innerhalb von 10 Minuten nach Entfernen des Reizes. Der zeitliche Verlauf dieser Reaktion (d. h. Kälteeinwirkung gefolgt von Bienenstockbildung bei Rückkehr der Körpertemperatur) zeigt, dass es sich um eine zweistufige Reaktion handelt, bei der die Kälteeinwirkung eine Voraussetzung ist, die Bienenstockbildung aber erst bei steigender Temperatur auftritt.

Ein Vorschlag zur Erklärung dieses Phänomens ist, dass die Patienten einen IgE-Autoantikörper gegen ein kälteinduziertes Hautantigen haben. Es wurde über einen passiven Transfer (PK-Test) berichtet, bei dem das Serum des Patienten in den Unterarm gespritzt wurde, wie man es bei einem intradermalen Hauttest tun könnte. Nach 48 Stunden wird an dieser Stelle ein Eiswürfeltest durchgeführt, und eine kleine Quaddel ist ein positiver Test. Dieser Test wurde in der Vor-HIV-Ära durchgeführt. Die Fraktionierung der Seren ergab, dass es sich bei IgE um den pathogenen Antikörper handelt und nicht um ein IgE-Kryoglobulin, d. h. es aggregiert nicht in der Kälte. Die Sensibilisierung könnte also in der Kälte stattfinden, und die Freisetzung von Mediatoren schreitet fort, wenn die Zellen warm werden. Studien zur Überprüfung dieser Hypothese (d.h. zur Identifizierung eines durch Kälte induzierbaren Hautantigens) waren bisher negativ.

Lokalisierte Kälteurtikaria, bei der nur bestimmte Körperbereiche bei Kältekontakt jucken, wurde nach prädisponierenden Bedingungen wie Kälteverletzungen berichtet; sie wurde auch an Stellen von intrakutanen Allergeninjektionen, Ambrosia-Immuntherapie oder Insektenstichen berichtet.

Bei der systemischen Kälteurtikaria kommt es zu einer schweren generalisierten Quaddelbildung infolge einer systemischen Kälteeinwirkung auf bedeckte oder unbedeckte Körperteile. Die Symptome stehen in keinem Zusammenhang mit körperlicher Betätigung oder anderen Aktivitäten, und der Eiswürfeltest ist negativ.

Der kälteabhängige Dermatographismus zeigt eine ausgeprägte Quaddelbildung, wenn die Haut aufgekratzt und dann gekühlt wird.

Bewegungsinduzierte Störungen

Die cholinergische oder generalisierte Hitzeurtikaria ist durch das Auftreten kleiner (1 mm) punktförmiger Quaddeln gekennzeichnet, die von einem ausgeprägten erythematösen Schub umgeben sind, der mit Bewegung, heißem Duschen, Schwitzen und Angstzuständen einhergeht. Typischerweise treten die Läsionen zuerst am Hals und am oberen Thorax auf; aus der Ferne sind die Quaddeln möglicherweise nicht zu erkennen, und der Patient wirkt gerötet. Juckreiz ist ein wichtiges Merkmal der Reaktion. Nach und nach breiten sich die Läsionen nach distal aus, um Gesicht, Rücken und Extremitäten zu befallen, und die Quaddeln nehmen an Größe zu. Bei einigen Patienten werden die Quaddeln konfluent und ähneln einem Angioödem. Obwohl selten, können gelegentlich auch Symptome einer allgemeineren cholinergen Stimulation wie Tränenfluss, Speichelfluss und Durchfall auftreten. Diesen verschiedenen Reizen ist gemeinsam, dass sie durch cholinerge Nervenfasern vermittelt werden. Die Schweißdrüsen sind ein Paradoxon: Sie werden von sympathischen Fasern innerviert, die Acetylcholin freisetzen. Die cholinerge Urtikaria ist die einzige Form der Nesselsucht, bei der emotionale Reize bei einigen Patienten eine urtikarielle Reaktion auslösen können. Eine Studie deutet darauf hin, dass eine Subpopulation von Patienten IgE-Antikörper gegen ein Antigen im Schweiß aufweist.

Die belastungsinduzierte Anaphylaxie wurde erstmals bei einer Reihe von Patienten beschrieben, bei denen infolge von körperlicher Betätigung Kombinationen von Juckreiz, Urtikaria, Angioödem, Keuchen und Hypotonie auftraten. Die Quaddeln, die bei einer belastungsinduzierten Anaphylaxie auftreten, sind groß (10-15 mm), im Gegensatz zu den kleinen punktförmigen Läsionen, die für eine cholinerge Urtikaria charakteristisch sind. Es wurden Subtypen der belastungsinduzierten Anaphylaxie beschrieben, die mit Lebensmitteln in Zusammenhang stehen. Bei einem dieser Subtypen tritt die Nesselsucht nur auf, wenn die körperliche Betätigung innerhalb von 5 Stunden nach dem Verzehr eines Lebensmittels erfolgt, auf das der Patient allergisch reagiert. Bei einem zweiten Subtyp tritt die Nesselsucht auf, wenn die körperliche Betätigung innerhalb von 5 Stunden nach dem Verzehr eines Nahrungsmittels erfolgt, wobei die Identität des Nahrungsmittels irrelevant ist.

Andere physikalisch induzierte Formen der Urtikaria oder des Angioödems

Die übrigen Formen physikalisch induzierter Nesselsucht oder Schwellungen sind, mit Ausnahme des Dermatographismus, relativ seltene Erkrankungen.

Dermatographismus

Der Dermatographismus, die Fähigkeit, auf der Haut zu schreiben, kann als isolierte Störung auftreten, die sich oft als traumatisch bedingte Urtikaria darstellt. Die Diagnose kann durch Beobachtung der Haut nach dem Streichen mit einem Zungenspatel oder einem Fingernagel gestellt werden, oder quantitativer mit einem Dermographometer, bei dem die Stärke des Reizes kontrolliert werden kann. Auf eine weiße Linie, die auf eine reflexartige Vasokonstriktion zurückzuführen ist, folgen Juckreiz, Erythem und eine lineare Quaddel, wie sie bei einer klassischen Quaddel-und-Flare-Reaktion zu sehen ist. Oft handelt es sich um einen isolierten Befund von geringer klinischer Bedeutung. Der symptomatische Dermatographismus kann jedoch sehr schwerwiegend und behindernd sein. Er kann auch mit einer chronischen spontanen Urtikaria verwechselt werden, wenn die Symptome die ganze Zeit über bestehen bleiben. Gelegentlich ist die Empfindlichkeit so groß, dass das Reiben der Kleidung an der Haut bei Routinetätigkeiten zur Bildung von Quaddeln führt.

Druckinduzierte Urtikaria/Angioödem

Die druckinduzierte Urtikaria tritt typischerweise 4-6 Stunden nach der Druckausübung auf. Die Patienten können über eine druckbedingte Schwellung bei normal aussehender Haut (d. h. ohne Erythem oder oberflächliche infiltrierende Quaddeln) klagen, so dass der Begriff Angioödem angemessener ist. Andere sind überwiegend urtikariell und können mit erheblichen Schwellungen verbunden sein oder auch nicht. Die Symptome treten bei enger Kleidung auf; die Hände können bei Aktivitäten wie Hämmern anschwellen; Fußschwellungen treten häufig nach dem Gehen bei Patienten mit normaler Herzfunktion auf; und Schwellungen im Gesäßbereich können nach mehrstündigem Sitzen auffallen.

Solarurtikaria

Solarurtikaria ist eine seltene Erkrankung, bei der eine kurze Lichtexposition innerhalb von 1 bis 3 Minuten die Entwicklung einer Urtikaria verursacht. Typischerweise tritt zuerst ein Juckreiz auf, der in etwa 30 Sekunden auftritt, gefolgt von einem Ödem, das sich auf den lichtexponierten Bereich beschränkt und von einer markanten erythematösen Zone umgeben ist, die durch einen Axonreflex verursacht wird. Die Läsionen verschwinden in der Regel innerhalb von 1-3 Stunden. Je nach Wellenlänge des Lichts, das die Reaktion auslöst, lassen sich sechs Subtypen unterscheiden. Die solare Urtikaria vom Typ I und möglicherweise vom Typ IV ist von IgE-Antikörpern abhängig. Hereditäre Protporphyrie ist eine lichtempfindliche Urtikaria, die auf mutiertes Protoporphyrin IX zurückzuführen ist

Aquagene Urtikaria

Patienten entwickeln kleine Quaddeln nach Kontakt mit Wasser, unabhängig von dessen Temperatur.

Chronische spontane Urtikaria und Angioödeme (CSU)

CSU wird diagnostiziert, wenn die Urtikaria länger als 6 Wochen besteht und wenn festgestellt wurde, dass eine scheinbar langwierige Urtikaria-Episode nicht das Ergebnis wiederkehrender Episoden akuter Urtikaria ist. In der Regel gibt es keine identifizierbaren Nahrungsmittel oder Medikamente, die die Urtikaria auslösen, und wenn die Urtikaria länger als sechs Wochen anhält, wird ein Hauttest oder ein RAST-Test auf Nahrungsmittelallergien nicht empfohlen. Die Läsionen können in Form und Größe sehr unterschiedlich sein, sind aber in etwa kreisförmig. Sie fühlen sich etwas verhärtet an (nicht flach) und einzelne Läsionen dauern 12-24 Stunden. Dieses letztgenannte Merkmal unterscheidet sie auch von induzierbaren Urtikarias mit Ausnahme der verzögerten Druckurtikaria. Angioödeme treten ebenfalls in etwa 40 % der Fälle auf und können die Lippen, die Zunge, den Rachen, die Extremitäten, jedoch nicht den Kehlkopf betreffen, und eine Erstickungsgefahr besteht nicht. Die Spontanremission liegt bei 65 % innerhalb von 3 Jahren, bei 85 % innerhalb von 5 Jahren und bei 98 % innerhalb von 10 Jahren.

CSU ist nicht mit Atopie assoziiert, d. h. es gibt eine erhöhte Inzidenz von atopischer Dermatitis, allergischer Rhinitis oder Asthma im Vergleich zur Inzidenz dieser Erkrankungen ohne chronische Urtikaria, obwohl ihr IgE-Spiegel in der Gruppe höher als normal ist. Bei einigen Patienten kommt es zu Dermatographien, die jedoch in der Regel milder ausgeprägt sind als der zuvor beschriebene IgE-abhängige Dermatographismus. Der Dermatographismus kann zu- und abnehmen, und die Urtikaria kann von schwer bis leicht variieren oder intermittierend abklingen. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen und die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) sind bei diesen Personen normal, und es gibt keine Hinweise auf eine systemische Erkrankung. Die CSU scheint keine allergische Reaktion im klassischen Sinne zu sein, auch wenn IgE-Antikörper beteiligt sein können und kein externes Allergen erforderlich ist, um den Prozess auszulösen oder aufrechtzuerhalten. Sie unterscheidet sich von Allergen-induzierten Hautreaktionen oder von physikalisch induzierter Urtikaria (z. B. Dermatographie oder Kälteurtikaria) dadurch, dass histologische Untersuchungen ein auffälliges zelluläres Infiltrat um kleine Venolen mit einer erhöhten Anzahl von Mastzellen zeigen.

Assoziation mit Autoimmunerkrankung der Schilddrüse

Patienten mit CSU haben eine erhöhte Häufigkeit von Hashimoto-Thyreoiditis. Es wurde ein Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Antikörpern gegen Thyreoglobulin oder ein mikrosomales Antigen (Peroxidase) festgestellt, auch wenn die Patienten euthyreotisch sind. Die Inzidenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern bei Patienten mit chronischer Urtikaria liegt bei etwa 24 %. Die Schilddrüsenfunktion und die Schilddrüsenantikörper sollten bei allen Patienten mit chronischer Urtikaria überprüft werden. Es gibt keine Daten, die darauf hindeuten, dass einer dieser Antikörper für die Bildung von Nesselsucht pathogen ist, und man geht davon aus, dass es sich um assoziierte, parallele Autoimmunereignisse handelt.

Autoallergie

Es gibt ein erhöhtes Vorkommen von IgE-Antikörpern gegen Autoallergene, die eine pathogene Bedeutung haben könnten. Neben den bereits erwähnten IgG-Antikörpern gegen Thyreoperoxidase und Thyreoglobulin gibt es auch eine hohe Inzidenz von IgE-Antiperioxidase-Antikörpern. Um jedoch pathogenetisch bedeutsam zu sein, müsste das Schilddrüsenantigen in der Haut vorhanden sein. Bei einem Genscreening nach IgE-Antikörpern, die bei normalen Kontrollpersonen nicht vorhanden sind und sich gegen Selbstantigene richten, wurde eine sehr große Anzahl identifiziert. Der auffälligste war IgE Anti-Interleukin 27. Interleukin 27 wurde zwar in der Haut gefunden, ist aber epidermal und die Epidermis ist bei CSU normal. Eine Untersuchung bei Patienten mit atopischer Dermatitis wäre von großem Interesse.

Behandlung

Behandlung der akuten Urtikaria und des Angioödems

Die Identifizierung der verursachenden Allergene anhand der klinischen Anamnese und einer Blutuntersuchung oder eines Hauttests auf spezifische IgE-Antikörper ermöglicht es der Person mit Urtikaria und Angioödem, die pathogenen Allergene zu meiden. Wurde eine Reaktion auf Medikamente, z. B. NSAR oder Antibiotika, festgestellt, sollte der Arzt alternative Medikamentengruppen für die künftige Behandlung ermitteln und nach Möglichkeit einen Hauttest mit Antibiotika durchführen, um die Diagnose einer spezifischen Antibiotikaallergie zu bestätigen oder zu widerlegen. Akute Anfälle von Urtikaria oder Angioödemen können mit H1-Antihistaminika behandelt werden. Eine Behandlung mit 1% Menthol in wässriger Creme kann den Juckreiz unterdrücken. Da Quaddeln dort auftreten können, wo enge Kleidung mit der Haut in Berührung kommt, ist lockere Kleidung zu empfehlen. Der Juckreiz verschlimmert sich bei Wärme, weshalb eine kühle Temperatur, insbesondere im Schlafzimmer, empfohlen wird. Wenn Urtikaria und Angioödeme während einer systemischen Anaphylaxie-Reaktion aufgetreten sind, sollte dem Patienten ein Autoinjektor mit Epinephrin verschrieben werden, den er bei sich tragen muss. Sehr oft tritt eine Urtikaria-Episode ohne Erklärung oder dauerhafte klinische Bedeutung und ohne das Risiko eines erneuten Auftretens auf. Patienten, die nicht auf Antihistaminika ansprechen, können mit einem verjüngenden Kortikosteroid behandelt werden.

Physikalisch bedingte Urtikaria

Erkrankungen wie Kälteurtikaria, cholinerge (generalisierte Hitze-) Urtikaria und Dermatographismus können mit Antihistaminika wie Cetirizin oder Loratidin behandelt werden. Wenn die Beschwerden so stark sind, dass sie auf diese Medikamente nicht ausreichend ansprechen, können höhere als die üblichen Dosen verwendet werden (z. B. Loratidin oder Cetirizin 10 mg bis zu viermal täglich). In einigen Fällen kann bei schwerer Urtikaria ein bestimmtes Medikament ausprobiert werden, z. B. Cyproheptadin 4-8 mg, 3-4 Mal täglich, zur Behandlung der Kälteurtikaria oder Hydroxyzin 50 mg vier Mal täglich bei cholinerger Urtikaria. Sonnenurtikaria (lichtinduzierte Urtikaria) wird mit Antihistaminika und Sonnenschutzmitteln behandelt, wenn eine Empfindlichkeit gegenüber UV-Wellenlängen besteht. Die Empfindlichkeit gegenüber sichtbaren Lichtwellenlängen ist besonders schwierig, da die Symptome sowohl in Innenräumen als auch im Freien auftreten können. Eine Ausnahme bildet die verzögerte Druckurtikaria, bei der die Symptome eher der CSU ähneln (mit der sie häufig in Verbindung gebracht wird) und die schlecht auf Antihistaminika anspricht. Sie kann mit Omalizumab oder Cyclosporin behandelt werden. Sie spricht zwar auf Kortikosteroide an, eine chronische Anwendung wird jedoch nicht empfohlen.

Chronische spontane Urtikaria

Antihistaminika der ersten Generation sind nicht mehr notwendig, da wir über ausgezeichnete Alternativen verfügen, wenn eine Antihistaminresistenz auftritt. Die Gabe von 25-50 mg Hydroxamin oder Diphendyramin vor dem Schlafengehen kann bei Schlaflosigkeit oder Restjuckreiz helfen, wenn die Urtikaria ansonsten so gut unter Kontrolle ist, dass zusätzliche Mittel nicht erforderlich sind. H-2-Rezeptor-Antagonisten und Leukotrien-Antagonisten werden nicht mehr empfohlen; es gibt keine guten Beweise für eine über den Placebo-Effekt hinausgehende Wirksamkeit.

Wenn das Ansprechen auf Antihistaminika nicht zufriedenstellend ist, ist das Mittel der Wahl Omalizumab, das monatlich als subkutane Injektion von 150 mg oder 300 mg verabreicht wird. Das UAS-7-Instrument misst Juckreiz und Urtikaria auf einer Skala von 0 bis 3 und multipliziert mit 7 Tagen/Woche. Ein Wert von 42 ist somit der höchste (schlechteste) Wert. Es ist ein nützliches Instrument zur Beobachtung des klinischen Verlaufs von Patienten und wurde in drei Phase-3-Studien mit jeweils über 300 Patienten eingesetzt. Bei Patienten, die refraktär auf Antihistaminika und Leukotrien-Antagonisten reagierten, wurde eine bemerkenswerte Beseitigung der Symptome beobachtet, mit einem wöchentlichen Score von 6 oder weniger bei etwa 60-70 % der Patienten und einer vollständigen Kontrolle, d. h. einem Score von Null, bei 40-50 %.

Abbildung – Symptom-Score, der das Ansprechen auf 300 mg Omalizumab im Vergleich zu Placebo während einer 6-monatigen Studie zeigt.

Wenn die Therapie nach einer 6-monatigen Studie abgesetzt wurde, traten die Symptome erneut auf, und spätere Studien deuten darauf hin, dass selbst 1 Jahr nicht ausreicht, um das Medikament abzusetzen und eine signifikante Anzahl von Patienten zu haben, die keinen Rückfall erleiden. Es ist bekannt, dass die Wiederaufnahme der Behandlung mit Omalizumab nach einem Rückfall zu einer erneuten ausgezeichneten Krankheitskontrolle führt. Angioödeme oder Symptome einer verzögerten Druckurtikaria sprechen zusammen mit der Urtikaria an.

Die Ansprechrate lässt auf zwei Gruppen von Patienten schließen. Es gibt schnelle Responder, d.h. mit einer Woche (d.h. einer Injektion), während andere eine langsamere, progressive Abnahme der Symptome über 16 Wochen, d.h. 4 Injektionen, zeigen. Die IgE-Spiegel sinken bald nach der Verabreichung gegen Null, gebundenes IgE (an Mastzellen und Basophile) scheint in Gegenwart von Omalizumab zu dissoziieren, und der IgE-Rezeptor wird herunterreguliert. Einer oder alle dieser Faktoren können zu einer Desensibilisierung der Mastzellen führen, die je nachdem, welcher Effekt überwiegt, für das schnelle und das langsamere Ansprechen der Patienten verantwortlich ist. Wenn das Ansprechen nach mindestens 4 Dosen nicht zufriedenstellend ist, kann die Dosis weiter auf 450 mg oder sogar 600 mg erhöht oder das Intervall einer 300-mg-Dosis auf alle 2-3 Wochen verringert werden. Dies beruht zum Teil auf Erfahrungen aus der Vermarktung und wurde nicht formell untersucht. Obwohl die Dosierungen von 150 bis 300 mg zugelassen sind, haben alle Studien eine bessere Wirksamkeit bei 300 mg gezeigt.

Wenn Antihistaminika bei 45 % der Patienten wirken und Omalizumab bei den restlichen 55 % erfolgreich ist, dürften beide Medikamente bei etwa 83 % der Patienten mit CSU wirksam sein. Wenn Omalizumab nicht anspricht, ist das nächste Medikament der Wahl Cyclosporin. Eine typische Erwachsenendosis beträgt 200 mg, und es wird empfohlen, 3,5 mg/kg nicht zu überschreiten. Wegen möglicher Nebenwirkungen auf die Nierenfunktion und den Blutdruck werden die Patienten alle 4-6 Wochen auf BUN, Kreatinin, Urinprotein und Blutdruck untersucht. Das Medikament kann sicher eingesetzt werden und die meisten Patienten sind frei von Nebenwirkungen. Wird Cyclosporin abgesetzt, wenn eine nachteilige Wirkung auf den Kreatininwert oder den Blutdruck auftritt, bildet sich diese in der Regel innerhalb von 3 Wochen zurück. Häufige Überwachung ist wichtig. Die Wirksamkeit von Cyclosporin liegt ebenso wie die von Omalizumab bei mindestens 70 % und war früher das Mittel der Wahl bei Patienten, die gegen Histamin resistent waren. Die geschätzte Erfolgsquote beim Einsatz aller drei Medikamente in Folge, d. h. nach Versagen von Antihistaminika und Omalizumab, liegt bei 93 %.

Sollte die Behandlung mit allen drei Medikamenten versagen, gibt es keine Studien, die Empfehlungen für das weitere Vorgehen geben. Zu den bisher erprobten Mitteln, deren Wirkung auf die Krankheit über den 25-30%igen Placeboeffekt hinaus nicht eindeutig nachgewiesen werden konnte, gehören Dapson, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, intravenöses Gammaglobulin und Methotrexat. Tacrolimas fällt in die gleiche Medikamentenkategorie wie Cyclosporin und könnte eine Alternative darstellen. Kortikosteroide können akut, aber nicht chronisch, bei besonders schweren Schüben eingesetzt werden. Mit vierzig mg/Tag für 3 Dosen (ohne Absetzen) lässt sich ein Angioödem behandeln. Ein längerer Kurs, bei dem die Dosis um 5 mg/Tag reduziert wird (insgesamt 10 Tage), kann vorübergehend zu einer Besserung führen, während alternative Mittel in Betracht gezogen werden. Eine kleine Anzahl von Patienten hat (anekdotisch) auf Omalizumab und niedrig dosiertes Cyclosporin in Kombination angesprochen.

Urtikarielle Vaskulitis kann ähnlich behandelt werden, aber es können auch andere Wirkstoffe (die typischerweise bei CSU weniger wirksam sind) ausprobiert werden, wie Dapson, Hyroxychloroquin oder Colchicin. Hydroxychloroquin kann besonders hilfreich bei der Behandlung des hypokomplementämischen urtikariellen Vaskulitis-Syndroms sein. Die verschiedenen Formen der urtikariellen Vaskulitis machen weniger als 1 % aller chronischen Urtikarias aus. Eine Bestätigung durch eine Hautbiopsie ist erforderlich. Hinweise auf das Vorliegen einer Urtikaria sind Fieber, eine Organbeteiligung, die nicht die Haut betrifft, Petechien und/oder Pupura oder Läsionen, die vernarben oder 36 Stunden oder länger andauern.