Einführung

Die akute dekompensierte Herzinsuffizienz ist eine ernste Erkrankung, die in der Notaufnahme und auf der Intensivstation auftritt. Sie ist mit einer Sterblichkeitsrate von 4 % bis 11 % während des Krankenhausaufenthalts und 20 % bis 36 % im ersten Jahr nach der Entlassung verbunden.1,2 Die Ursachen der Herzinsuffizienz sind multifaktoriell, was ihre Diagnose und Behandlung mitunter erschwert. Mit den modernen technologischen Fortschritten werden Kliniker jedoch immer effizienter bei der Erkennung und Behandlung dieser Krankheit.

Die American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) definiert Herzinsuffizienz als „ein komplexes klinisches Syndrom, das aus einer strukturellen oder funktionellen Herzstörung resultieren kann, die die Fähigkeit der Herzkammern, Blut zu füllen oder auszustoßen, beeinträchtigt“.3 Diese Definition unterstreicht, dass die Diagnose größtenteils eine klinische ist, die auf einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung beruht, was die Identifizierung der Krankheit zu einer Herausforderung machen kann.3 Symptome und Anzeichen einer Herzinsuffizienz treten auf, wenn das Herz nicht mehr in der Lage ist, die Blutmenge zu pumpen, die zur Befriedigung der Bedürfnisse der verschiedenen Organsysteme erforderlich ist. Sobald eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wird, benötigen die Patienten für den Rest ihres Lebens Medikamente, um ihre Lebensqualität und ihr Überleben zu verbessern.4

Die Herzinsuffizienz kann in verschiedene Kategorien eingeteilt werden. Dazu gehören akute und chronische Herzinsuffizienz, linksseitige und rechtsseitige Herzinsuffizienz, hohe Leistung und niedrige Leistung sowie systolische und diastolische Herzinsuffizienz. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Klassifizierung der systolischen und diastolischen Herzinsuffizienz, die am häufigsten verwendet wird.

Epidemiologie

Die Herzinsuffizienz ist nach wie vor einer der häufigsten Gründe für Krankenhauseinweisungen in den Vereinigten Staaten, insbesondere bei älteren Menschen.5,6 In den Vereinigten Staaten sind derzeit mehr als 5,8 Millionen Menschen betroffen, weltweit sind es mehr als 23 Millionen.7 Allein in den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr mehr als 500.000 neue Fälle von Herzinsuffizienz gemeldet.8 Schätzungen zufolge sterben in den Vereinigten Staaten jährlich fast 300.000 Menschen an Herzinsuffizienz.8

Die Epidemiologie der diastolischen Herzinsuffizienz unterscheidet sich etwas von der systolischen Herzinsuffizienz. In verschiedenen retrospektiven Studien schwankt die gemeldete Inzidenz der diastolischen Herzinsuffizienz zwischen 20-40 %.9,10 Andererseits haben alle Studien gezeigt, dass die Inzidenz mit dem Alter zunimmt, und zwar vor allem bei älteren Frauen. Warum diese Krankheit in der älteren Bevölkerung und bei älteren Frauen häufiger vorkommt, ist noch nicht geklärt. Bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz wurde eine Fünf-Jahres-Sterblichkeit von 50 % beobachtet, die derjenigen der primären systolischen Herzinsuffizienz ähnelt.9,11 Jedes Mal, wenn Patienten mit systolischer oder diastolischer Herzinsuffizienz erneut ins Krankenhaus eingeliefert werden, steigt ihre Sterblichkeit um 20-22 %.12

Minderheitengruppen wie Schwarze, Hispanoamerikaner und amerikanische Ureinwohner haben eine höhere Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz. Vermutlich liegt dies daran, dass diese Gruppen auch die höchste Inzidenz und Prävalenz von Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes aufweisen.13

Risikofaktoren

Die beiden Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz, insbesondere bei älteren Menschen, sind erstens Bluthochdruck und zweitens die koronare Herzkrankheit (KHK).8 Natürlich können auch andere Ursachen vorliegen, wie Diabetes mellitus, Herzklappenerkrankungen (insbesondere Aortenstenose und Mitralinsuffizienz) und nichtischämische Kardiomyopathien.8 All diese Krankheiten beeinträchtigen die koronare Mikrozirkulation und verursachen eine chronische Koronarinsuffizienz, die zu einer ischämischen Kardiomyopathie und einem ventrikulären Remodeling führt.14

Auch die Wahl des Lebensstils kann die Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz erhöhen, insbesondere wenn eine der oben genannten Krankheiten vorliegt. Ungesunde Entscheidungen – wie Rauchen, der Verzehr von Lebensmitteln mit hohem Fett-, Cholesterin- und Natriumgehalt, zu wenig Bewegung und Übergewicht – sind veränderbare Faktoren, die das Risiko für Herzkrankheiten erhöhen.

Pathophysiologie der systolischen und diastolischen Herzinsuffizienz

Systolische Herzinsuffizienz wird definiert als „ein klinisches Syndrom, das mit Stauungssymptomen und/oder Symptomen einer geringen Herzleistung aufgrund einer gestörten ventrikulären Pumpfunktion (reduzierte EF) einhergeht.“ Nach allgemeinem Konsens ist eine eingeschränkte ventrikuläre Pumpfunktion bei systolischer Herzinsuffizienz definiert als eine Auswurffraktur von etwa < 45 %. Eine diastolische Herzinsuffizienz liegt vor, wenn ein erhöhter Widerstand gegen die diastolische Füllung eines Teils oder des gesamten Herzens besteht, die systolische Funktion (Auswurffraktion > 45%) aber noch erhalten ist.6

Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz auch an Bluthochdruck und linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) leiden.6 Der Anteil der Herzinsuffizienz, der primär diastolisch ist, nimmt mit dem Alter zu, und zwar von etwa 45% bei Patienten, die jünger als 45 Jahre sind, auf fast 60% bei Patienten, die älter als 85 Jahre sind.14 Studien haben gezeigt, dass 50 % der älteren Patienten mit Herzinsuffizienz eine isolierte diastolische Dysfunktion haben können.16 Es ist auch wichtig, daran zu denken, dass der linke Ventrikel mit dem Alter steifer wird.

Die Pathophysiologie der diastolischen Herzinsuffizienz umfasst mehrere Aspekte. Einer davon ist die gestörte Entspannung, die die diastolische Füllung des Ventrikels beeinträchtigt. Interessanterweise ist eine gestörte diastolische Relaxation die erste Manifestation einer Myokardischämie, die noch vor kontraktilen Anomalien der linksventrikulären Wandbewegung auftritt. Die sarkoplasmatische Retikulum-Calcium-ATPase-Pumpe (SERCA) ist für die Entspannung verantwortlich. Eine verminderte SERCA führt daher zu einer beeinträchtigten Entspannung. Dies kann bei Patienten beobachtet werden, die an einer LVH infolge von Bluthochdruck oder Aortenstenose leiden. Sowohl die SERCA-Konzentration als auch die diastolische Funktion nehmen mit dem Alter ab.6 Eine gestörte Relaxation kann auch bei Patienten mit Myozytenhypertrophie, Kardiomyopathien und Hypothyreose beobachtet werden.

Neben einer gestörten Relaxation kann es auch zu einer verstärkten Versteifung des Herzens oder einer passiven Steifigkeit kommen. Passive Steifigkeit kann bei Patienten mit Postinfarktnarben, Myozytenhypertrophie und infiltrativen Kardiomyopathien, wie z. B. Amyloidose, beobachtet werden. Eine diffuse Fibrose scheint dabei eine Rolle zu spielen, da Pathologiestudien erhöhte Serummarker für den Kollagenumsatz in Verbindung mit passiver Steifigkeit dokumentiert haben.6 Ein weiterer Grund für Herzinsuffizienz sind Prozesse, die einen erhöhten Widerstand gegen die diastolische Füllung des gesamten oder eines Teils des Herzens verursachen, wie sie bei Endokard- und Perikarderkrankungen, einschließlich Mitralstenose und Tamponade, zu finden sind.6

Mikrovaskulärer Fluss und seine Auswirkungen auf die extravaskuläre Kompression können ebenfalls zu einem pathologischen Prozess führen, der den diastolischen Druck im linken Ventrikel erhöhen kann. Ein erhöhter diastolischer Druck im linken Ventrikel wirkt hauptsächlich auf die Kapillaren und die kleinen Widerstandskoronargefäße und beeinträchtigt möglicherweise die Autoregulation und die Fähigkeit zur Vasodilatation. Auch der myokardiale Turgor, der sich aus der Überfüllung der Mikrogefäße mit Blut ergibt, kann zu einer Erhöhung der diastolischen Steifigkeit führen.6

Der letzte zu berücksichtigende physiologische Prozess ist die neurohormonelle Regulierung, insbesondere das Renin-Angiotensin-System. Dieses System trägt zur Entwicklung der diastolischen Herzinsuffizienz bei, indem es die Hypertonie fördert und die Myokardrelaxation vermindert.

Häufige Anzeichen und Symptome

Patienten mit Herzinsuffizienz können eine Vielzahl von Anzeichen und Symptomen aufweisen, wie z. B. Müdigkeit, Dyspnoe bei Anstrengung, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Orthopnoe, Jugularvenendistention, Rasselgeräusche, Tachykardie, dritte oder vierte Herztöne, Hepatomegalie und Ödeme.16

Das Kardinalsymptom der Herzinsuffizienz ist Kurzatmigkeit, die anfänglich auftritt, wenn eine erhöhte Herzleistung erforderlich ist, um die aktiven Muskeln mit Sauerstoff zu versorgen, wie z. B. bei Anstrengung. Mit fortschreitender Herzinsuffizienz tritt Dyspnoe bei geringerer Belastung auf, z. B. durch Flüssigkeitsverschiebungen im Liegen, und im Endstadium wird Kurzatmigkeit in Ruhe beobachtet.

Es besteht eine ungenaue Korrelation zwischen der Myokardfunktion und den klinischen Merkmalen. Im Allgemeinen finden sich bei Patienten mit stark eingeschränkter Myokardfunktion eine größere Anzahl von Befunden mit höherem Schweregrad, aber auch bevölkerungsbezogene echokardiografische Studien haben ergeben, dass bis zur Hälfte der Patienten mit verminderter linksventrikulärer Auswurffraktion (< 35-40 %) keine definitiven Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz aufweisen.17 Jedes der oben genannten Anzeichen kann auch von Schmerzen oder Druckgefühl in der Brust und Herzklopfen begleitet sein, die die klassischen Herzsymptome darstellen.

Klassen und Stadien der Herzinsuffizienz

Die Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA) wird verwendet, um die Stadien der Herzinsuffizienz auf der Grundlage der funktionellen Kapazität des Patienten zu kategorisieren, von asymptomatisch bis zu eingeschränkter Aktivität aufgrund von Dyspnoe in Ruhe. Die Klassifizierungen sind:

– Klasse I – Asymptomatisch bei normaler körperlicher Aktivität;

– Klasse II – Symptomatisch bei normaler körperlicher Aktivität;

– Klasse III – Symptomatisch bei weniger als normaler körperlicher Aktivität;

– Klasse IV – Symptomatisch in Ruhe.14

Das American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hat Leitlinien für die Bewertung und Behandlung von Herzinsuffizienz erstellt, die auf vier Krankheitsstadien basieren.8 Die ACC/AHA-Stadien sind:

– Stadium A – Hohes Risiko für eine Herzinsuffizienz, ohne strukturelle Herzerkrankung oder Symptome;

– Stadium B – Hat eine strukturelle Herzerkrankung, die mit der Entwicklung einer Herzinsuffizienz zusammenhängt, aber noch nie Symptome oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz gezeigt hat;

– Stadium C – Aktuelle oder frühere Symptome einer Herzinsuffizienz in Verbindung mit einer strukturellen Herzerkrankung;

– Stadium D – Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und ausgeprägte Symptome einer Herzinsuffizienz in Ruhe trotz maximaler medikamentöser Therapie, die spezielle Eingriffe erfordert.8

Diagnose der diastolischen und systolischen Herzinsuffizienz

Die Diagnose der Herzinsuffizienz ist letztlich eine klinische Diagnose, aber ein objektiver Nachweis kann durch Echokardiographie oder Herzkatheteruntersuchungen erbracht werden. Während es für die systolische Herzinsuffizienz einen messbaren Wert gibt, der die eingeschränkte systolische Funktion der linken Herzkammer charakterisiert – eine Auswurffraktion < 35-40% – gibt es keinen entsprechenden Wert für die Auswurffraktion oder Kriterien für die Diagnose der diastolischen Herzinsuffizienz. Erschwerend kommt hinzu, dass eine diastolische Herzinsuffizienz in der Regel mit einer systolischen Herzinsuffizienz einhergeht, so dass eine erniedrigte Auswurffraktion eine diastolische Herzinsuffizienz nicht ausschließen kann.

Der Goldstandard für die Diagnose einer diastolischen Herzinsuffizienz ist die Herzkatheteruntersuchung, bei der ein erhöhter ventrikulärer diastolischer Druck bei erhaltener systolischer Funktion und normalem ventrikulären Volumen festgestellt wird.6 Wenn während der Herzkatheteruntersuchung Mikromanometerkatheter in den linken Ventrikel eingeführt werden, kann die gestörte diastolische LV-Relation durch die Bestimmung der negativen Spitzenwertänderung des intrakavitären Drucks (dP/dt) und der Zeitkonstante der LV-Relaxation (tau) beurteilt werden.

Die Herzkatheteruntersuchung ist nach wie vor ein invasives Verfahren, das nicht ohne Risiko ist. Deshalb ist die Echokardiographie ein attraktiverer Ansatz, um die Diagnose der systolischen Herzinsuffizienz zu unterstützen und gleichzeitig den Blutfluss durch die Klappen sowie die Kammer- und Klappenfunktionen zu beurteilen.

Das natriuretische Peptid des Gehirns (BNP) ist ein Test, der helfen kann, zwischen Herzinsuffizienz und anderen Ursachen akuter Dyspnoe, wie z. B. einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, zu unterscheiden.18 Es ist wichtig zu betonen, dass erhöhte BNP-Werte nicht zwischen diastolischer und systolischer Herzinsuffizienz unterscheiden. Stattdessen haben sie einen prädiktiven Wert, insbesondere im Hinblick auf eine erhöhte Sterblichkeit und eine erneute Einlieferung ins Krankenhaus, sowie eine Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose einer Herzinsuffizienz von etwa 85 %.19 Für die meisten klinischen Zwecke wird die diastolische Herzinsuffizienz als klinische Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Funktion der linken Herzkammer (Auswurffraktion > 45 %) definiert.9,20

Während einer akuten Dekompensation der Herzinsuffizienz konzentrieren sich die meisten Interventionen nur auf die auslösenden Faktoren, und die Prognose ist in der Regel wesentlich besser als bei der Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz.14

Einige argumentieren, dass die Diagnose einer akuten Dekompensation der Herzinsuffizienz hauptsächlich klinisch erfolgt und daher eine gründliche körperliche Untersuchung zuverlässiger ist als zusätzliche Tests. Es wurde veröffentlicht, dass der klinische Eindruck einer Herzinsuffizienz eine Spezifität von 0,86, aber eine begrenzte Sensitivität von 0,61 hat.21 Das Gleiche kann über die Verwendung von Röntgenbefunden des Brustkorbs, wie z. B. pulmonal-venöse Stauung und interstitielles Ödem, gesagt werden, obwohl sie spezifischer sind.21

Die Herzinsuffizienz weist einige klassische Anzeichen und Symptome auf, darunter periphere Ödeme, erhöhter Jugularvenendruck, S3-Galopp, Rasselgeräusche, Dyspnoe und Orthopnoe.21,22,23 Obwohl alle Patienten unterschiedlich sind, achten die meisten Kliniker bei der Ankunft in der Notaufnahme auf die klassischen Anzeichen von Dyspnoe und darauf, dass der Patient „warm und feucht“ ist. Die Anzeichen und Symptome mit der größten Spezifität (0,92-0,99), aber geringer Sensitivität (0,13-0,39) sind ein drittes Herzgeräusch, ein hepatojugulärer Reflux und ein erhöhter Jugularvenenpuls.21,24

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit einer Prävalenz von 20-30 % bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann die Erkennung einer Herzinsuffizienz verschleiern.14 Dies liegt an der chronischen Erhöhung des pulmonal-arteriellen Drucks und den Veränderungen (Hypertrophie und Dilatation) des rechten Ventrikels als eine Form der Kompensation.

Es ist wichtig, andere Ursachen in Betracht zu ziehen, die zu einer Flüssigkeitsretention beitragen oder Symptome einer Herzinsuffizienz vortäuschen können, wie z. B. eine schwere Anämie oder Nierenversagen. Dies kann durch einige anfängliche Routinelaboruntersuchungen wie ein vollständiges Blutbild, ein komplettes Stoffwechselpanel und ein Leberpanel erreicht werden.

Die Ultraschalluntersuchung der Lunge zur Beurteilung der B-Linie ist ein sich entwickelndes Verfahren, das zur Identifizierung von extravaskulärem Lungenwasser eingesetzt wird.25 (Siehe Abbildung 1.) Der Nachweis der B-Linie im Ultraschall der Lunge kann eine akute dekompensierte Herzinsuffizienz mit hoher Sensitivität und Spezifität in einer Notfallsituation identifizieren.25 (Siehe Abbildung 2.)