Symptome, Lokalisation und Prognose der Lungenembolie

Einführung

Die Lungenembolie (PE) ist eine häufige Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 110 Fällen pro 100.000 Erwachsene,1 die in den letzten Jahren zugenommen hat.1,2 Die Symptome können unterschiedlich sein, von asymptomatisch bis zum obstruktiven Schock nach Kreislaufkollaps.3 Die Gesamtmortalität ist nicht nur hoch, sondern auch sehr variabel. In einer kürzlich durchgeführten Studie lag die Gesamtmortalität nach drei Monaten bei 8,65 %.4 Am häufigsten sind die zentralen Arterien betroffen,5,6 während die subsegmentale PE in 4-7 % der Fälle auftritt.7-9 Eine Reihe von Studien berichtet jedoch von einer subsegmentalen Beteiligung bei bis zu 30 % der Patienten.9

Die klinische Relevanz des Ausmaßes der PE ist nach wie vor umstritten, und die Rolle der Antikoagulation bei Patienten mit subsegmentaler Beteiligung wurde in einer Reihe von Studien bestritten.10,11

Das Ziel unserer Studie war es, die klinischen Besonderheiten von Patienten mit PE in unserem Krankenhaus zu beschreiben und ihre Prognose auf der Grundlage des Ausmaßes der Erkrankung zu analysieren.

Methoden

Wir führten eine retrospektive Studie aller Patienten über 18 Jahre mit bestätigter CT-Thorax-Scan-Diagnose von PE12 im Krankenhauskomplex von Pontevedra in Spanien zwischen Januar 2005 und Dezember 2010 durch. Die Nachbeobachtung endete am 31. Januar 2012, dem Stichtag für das Überleben. Die Mindestnachbeobachtungszeit betrug also 14 Monate. Für die Auswahl der Patienten wurden Verwaltungsdaten aus kodierten Krankenhausentlassungen verwendet. Patienten mit unvollständigen Daten und/oder Diagnosen, die mit anderen Methoden als einer Thorax-CT-Untersuchung gestellt wurden, wurden aus der ursprünglichen Stichprobe von 470 Patienten ausgeschlossen. Somit wurden 313 Fälle in die Studie aufgenommen.

Die folgenden Daten wurden analysiert:

• Persönliche Angaben: Alter, Geschlecht, aktives Rauchen und Fettleibigkeit (Body Mass Index >30).

• Klinische, körperliche Untersuchung und zusätzliche Testdaten: kürzlich durchgeführte Operationen, Anästhesie, Trauma, Krebs, längere Reisen und/oder Ruhigstellung; Lähmung der unteren Gliedmaßen; Einsetzen eines Zentralkatheters, Thrombophilie oder Antiphospholipid-Syndrom; frühere venöse thromboembolische Erkrankungen (VTE); Krampfadern der unteren Gliedmaßen; Schwangerschaft, Empfängnisverhütung oder Hormontherapie. Tachypnoe, Rasselgeräusche, Anzeichen einer Thrombose der unteren Gliedmaßen; Vitalparameter, systolische Hypotonie (SBP

100mmHg), diastolische Hypotonie (DBP60mmHg) und Tachykardie (Herzfrequenz>100).13,14 Arterielle Blutgasanalyse, Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozytenzahl, Leukozytose, Neutrophilie, Glukose, Harnstoff, Kreatinin, Natrium, Kalium und Fibrinogen wurden gemäß den Laborreferenzwerten in unserem Krankenhaus als normal oder abnormal eingestuft. Die D-Dimer-Werte wurden mit einem hochempfindlichen turbidimetrischen Immunoassay bestimmt. D-Dimer-Werte über 500ng/ml galten als pathologisch. Die Nierenfunktion wurde als normal eingestuft, wenn die glomeruläre Filtrationsrate gemäß der abgekürzten MDRD-Gleichung über 60 ml/min/1,73 m2 lag.15 Elektrokardiografische und bildgebende Befunde: Röntgenaufnahme des Brustkorbs; Echo-Doppler der unteren Gliedmaßen (vollständig oder distal) wurde nach Ermessen des Radiologen auf der Grundlage der klinischen Präsentation des Patienten durchgeführt. PEs wurden gesammelt und mit Hilfe der Thorax-CT in drei Gruppen eingeteilt: zentral (Hauptstamm, rechte oder linke Lungenarterie, intermediäre Arterien oder lobäre Arterien), segmental und subsegmental. Die Lage des Thrombus wurde anhand der größten betroffenen Arterie bestimmt. Die Komorbidität wurde anhand des Charlson-Index (CCI) gemessen und in die Kategorien „0“, „1-2“ und „≥3“ eingeteilt.16

Statistische Analyse

Die Daten der kategorischen Variablen werden als Häufigkeiten (Prozentsätze) dargestellt; die Daten der kontinuierlichen Variablen werden als Mediane und Interquartilsbereiche angegeben.

Fisher’s exact und Chi-Quadrat-Tests wurden zum Vergleich kategorischer Variablen verwendet. Zwischen den Gruppen wurden kontinuierliche Variablen durch ANOVA oder den Kruskal-Wallis-Test bei nicht-normalen Verteilungen verglichen.

Überlebenskurven und Steigerungen der Sterbewahrscheinlichkeit wurden mit dem Kaplan-Meier-Test bzw. der Cox-Regression berechnet. Unterschiede wurden bei p

0,05 als signifikant angesehen. Die Daten wurden mit SPSS 15 für Windows ausgewertet. Ergebnisse

Die Studie umfasste 313 PE-Patienten; 56 % waren Frauen und das mittlere Alter betrug 70 Jahre (Interquartilsbereich 53-78 Jahre). Die zentrale PE machte 68 % der Fälle aus, die segmentale und subsegmentale PE 25 % und 7 %. Patienten mit subsegmentaler PE waren jünger, wiesen eine geringere Komorbidität auf und keiner von ihnen hatte eine proximale TVT (Tabelle 1). In der Gruppe der subsegmentalen PE befanden sich 10 (45 %) Patienten mit einfacher PE und 12 (55 %) mit multipler PE.

Bei den Symptomen ist Dyspnoe die häufigste bei Patienten mit zentraler PE, und auch Schmerzen sind bei segmentaler und subsegmentaler PE häufig (Tabelle 1). Komorbiditäten, die anhand des CCI gemessen wurden, waren in 78 % der Fälle vorhanden und traten bei zentraler PE häufiger auf (Tabelle 1). Bei 22 % der Patienten war vor der PE eine Krebserkrankung diagnostiziert worden (Daten nicht gezeigt). Was das Vorhandensein von Risikofaktoren und die klinische Wahrscheinlichkeit einer PE nach dem Wells-Score und dem Geneva-Score betrifft, so wurden keine Unterschiede hinsichtlich des Ausmaßes der Erkrankung festgestellt (Tabelle 1). Was die zusätzlichen Tests anbelangt, so wiesen Patienten mit Beteiligung der Zentralarterien signifikant höhere D-Dimer-Werte auf und schnitten bei der Blutgasanalyse schlechter ab. Bei allen anderen Parametern wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Tabelle 2). Alle Patienten wurden stationär aufgenommen und mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt.

Die 30-Tage-Sterblichkeit betrug 7 % und war in 3,5 % der Fälle auf eine PE zurückzuführen. Patienten mit subsegmentaler PE wiesen sowohl nach 30 Tagen als auch am Ende der Nachbeobachtung eine signifikant höhere Überlebensrate auf (Abb. 1). Bei der Todesursache wurde kein Unterschied zwischen dem Ausmaß der Lungenembolie und dem Ausmaß des Todes festgestellt (Abb. 2). Faktoren, die unabhängig voneinander mit einer höheren Mortalitätswahrscheinlichkeit zusammenhingen, waren die Krebsdiagnose und eine höhere Komorbidität, gemessen am Charlson-Index (Tabelle 3).

Abbildung 1.

Gesamtüberlebensraten und Ausmaß der PE.

(0.1MB).

Abbildung 2.

Todesursachen und Ausmaß der PE.

(0.09MB).

Diskussion

Die Prävalenz der subsegmentalen PE lag bei 7 %, ähnlich wie von anderen Autoren berichtet.5 Hinsichtlich des Ausmaßes der Erkrankung wurde kein signifikanter Geschlechtsunterschied festgestellt; allerdings ist der Anteil der Frauen in unserer Stichprobe etwas höher. Das Alter der Patienten mit subsegmentaler PE war niedriger als das der Patienten mit zentraler und segmentaler PE. Dieser Unterschied könnte mit der Hyperkoagulation und den mit dem Alter einhergehenden Veränderungen des Gefäßendothels zusammenhängen19: Diese könnten das Ausmaß der Thromben bei älteren Patienten begünstigen, insbesondere wenn man bedenkt, dass bei der Prävalenz der Risikofaktoren für eine PE kein Altersunterschied festgestellt wurde.

Obwohl die Symptome einer PE unspezifisch sind und sich bei Erwachsenen in der Regel ähnlich darstellen, fanden wir bei jüngeren Patienten Brustschmerzen und einen positiven Zusammenhang zwischen Alter und Dyspnoe.19 In unserer Studie wurden Brustschmerzen bei jüngeren Patienten mit peripherer PE und Dyspnoe bei älteren Patienten mit zentraler PE und höherem Hypoxiegrad am häufigsten angegeben. Im Allgemeinen trat Dyspnoe bei Patienten mit subsegmentaler PE seltener auf.10 Diese schnitten bei der Blutgasanalyse besser ab und wiesen insgesamt ein weniger schweres klinisches Bild auf,20 einschließlich einer geringeren proximalen TVT.5,10

D-Dimere bei Patienten mit PE scheinen mit der Thrombusgröße in Verbindung zu stehen, hängen mit dem Schweregrad der PE zusammen und haben einen Wert als prognostischer Marker.21 Wir fanden niedrigere Serumspiegel bei Patienten mit subsegmentaler PE, die ein harmloseres klinisches Bild und ein besseres mittelfristiges Ergebnis aufwiesen. Allerdings wurde der D-Dimer-Test nur in 30 % der Fälle durchgeführt. Daher sind unsere Ergebnisse nicht schlüssig.

In unserer Studie war die 30-Tage-Mortalität höher als in anderen Studien,22 obwohl der Anteil der PE-bedingten Todesfälle ähnlich war.4 Keiner der Patienten starb infolge einer subsegmentalen PE. Die Unterschiede in der Sterblichkeit könnten auf verschiedene Ursachen zurückzuführen sein: Das Durchschnittsalter unserer Patienten ist höher, viele haben chronische Begleiterkrankungen, die den schlechten Ausgang der PE bedingen können, und die Zahl der Todesfälle aufgrund von Komorbiditäten ist ebenfalls hoch. Der wichtigste Faktor für die Sterblichkeit ist die Komorbidität, insbesondere Krebs. Patienten mit Krebs und Lungenembolie haben nicht nur eine schlechte Prognose, sondern auch eine schlechtere als Patienten, die nur Krebs oder Lungenembolie haben.23 Die Symptome der Lungenembolie können mit denen von Exazerbationen früherer kardiopulmonaler Erkrankungen verwechselt werden,24 was zu einer verzögerten Diagnose und Behandlung, einer schlechteren Prognose und einer höheren Sterblichkeit führt. Ältere Patienten sind komplexer und können eine höhere Komorbidität und eine verzögerte Diagnose aufweisen24; Komorbidität wurde auch als Risikofaktor für PE bei diesen Patienten genannt.25,26

Die klinische Bedeutung der subsegmentalen PE ist unbekannt. Sie kann jedoch bei Patienten mit geringer kardiopulmonaler Reserve klinisch relevant sein und langfristige Folgen haben.2 Sie hat in der Regel eine niedrige Mortalität2,27 und eine gute Prognose.5,28 Daher haben einige Autoren vorgeschlagen, dass bestimmte Patienten keine gerinnungshemmende Therapie benötigen.29,30

Unsere Daten deuten darauf hin, dass sich Patienten mit subsegmentaler PE klinisch stark von denen mit proximaler PE unterscheiden. Die Prognose wird eher durch das Vorhandensein von Begleiterkrankungen als durch das Ausmaß der Erkrankung beeinflusst.

Ethische AngabenSchutz von menschlichen und tierischen Versuchspersonen

Die Autoren erklären, dass die angewandten Verfahren in Übereinstimmung mit den Vorschriften der zuständigen Ethikkommission für klinische Forschung und mit dem Ethikkodex des Weltärztebundes (Deklaration von Helsinki) durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihres Arbeitszentrums über die Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben und dass alle in die Studie eingeschlossenen Patienten ausreichend informiert wurden und ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie gegeben haben.

Recht auf Privatsphäre und informierte Einwilligung