STERNFRÜCHTE INTOXIKATION BEI URAEMISCHEN PATIENTEN

Die Sternfrucht, eine exotische Saisonfrucht, stammt vermutlich aus Ceylon und den Molukken, wird aber seit vielen Jahrhunderten in Südostasien und Malaysia angebaut. Sie gehört zur Familie der Oxalidaceae, Spezies averrhoa carambola

Abbildung 1: averrhoa carambola

Sie ist in Südchina, Taiwan, Indien, den Philippinen, Australien, Mittelamerika, Afrika und Brasilien in den tropischen und subtropischen Gebieten verbreitet. Sie wird weltweit als frisches Getränk in natura oder als industriell hergestellter Saft serviert und in Restaurants zu dekorativen Zwecken verwendet1,2

Martin et al3 beschrieben einen Ausbruch von hartnäckigem Schluckauf bei Patienten, die regelmäßig an einer Hämodialyse teilnahmen, nachdem sie die Sternfrucht zu sich genommen hatten, der sich erst nach den Hämodialysesitzungen besserte. Die Autoren beschrieben keine Anzeichen einer neurologischen Beteiligung wie Verhaltensstörungen oder geistige Verwirrung.

Der Schluckauf war bis 1997 als Kuriosität und nicht als Bedrohung angesehen worden. In jenem Jahr beschrieben wir zwei Dialysepatienten, die nach dem Verzehr von Sternfrüchten neurologische Störungen aufwiesen: ein Patient starb an Krämpfen, und bei einem anderen Patienten trat nach einigen Hämodialysesitzungen eine Besserung ein4. Beide Patienten hatten einen hartnäckigen Schluckauf als erstes Symptom.

Im Jahr 19985 veröffentlichten wir die Beschreibung von 6 Fällen von Dialysepatienten, die nach dem Verzehr von Sternfrüchten eine Reihe von neurologischen Symptomen entwickelten: Schlaflosigkeit, Schluckauf, Erbrechen, geistige Verwirrung, Krämpfe. Der Extrakt der Sternfrucht wurde in unterschiedlichen Mengen in die Zisterne von Mäusen oder in die intrazerebroventrikuläre Höhle von Ratten injiziert und löste Krämpfe aus. Diese ersten Beobachtungen3, 4, 5 legten auch nahe, dass die toxische Substanz durch Hämodialyse entfernt wurde.

Nach diesen Berichten beschrieben Chang JM et al 20006 20 Patienten mit Nierenversagen, die nach dem Verzehr von Sternfrüchten neurologische Symptome zeigten. Acht Patienten starben. Die Zeit zwischen der Einnahme und dem Auftreten der Symptome lag zwischen 2,5 und 14 Stunden. Die Symptome reichten von Schluckauf, Bewusstseinsstörungen, Taubheit der Gliedmaßen, verminderter Muskelkraft und Krampfanfällen. Bei zehn Patienten mit Bewusstseinsstörungen wurden Computertomografien des Gehirns durchgeführt, wobei jedoch keine organische Läsion festgestellt werden konnte. In ihrem Bericht heißt es, dass bei diesen 10 Fällen mit Bewusstseinsstörungen eine Notfall-Hämodialyse durchgeführt wurde, aber 8 Patienten starben.

Nach diesen Beobachtungen wurden weitere Berichte über Sternfruchtvergiftungen veröffentlicht7,8,9,10,11,12,13. In Tabelle 1 fassen wir alle diese Berichte zusammen, mit Ausnahme unserer 2 ersten Berichte4, 5, da diese Patienten in unseren letzten Bericht14 eingeschlossen wurden

HDI: Routine-Hämodialyse, CAPD: Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse

Unsere klinischen Befunde und Berichte anderer haben es uns ermöglicht, die neurotoxischen Wirkungen von Sternfrüchten in 3 Vergiftungsstufen einzuteilen, die eine nützliche Leitlinie für die Einleitung einer angemessenen Behandlung darstellen können (Tabelle 2).

Diese Symptome können innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme (halbe Frucht auf 500 ml Saft) bis zu einigen Stunden auftreten. Obwohl die ersten Symptome mit Schluckauf beginnen können, kommen einige Patienten mit schweren Vergiftungen mit einem klinischen Syndrom ins Krankenhaus, das einem Schlaganfall oder „metabolischen“ und urämischen Störungen ähnelt. In einigen Fällen kann eine leichte Vergiftung zu schweren Symptomen führen, und dieser Verlauf ist je nach den Merkmalen des einzelnen Patienten sehr unterschiedlich. Daher sollte jeder Patient mit Verdacht auf Sternfruchtvergiftung nicht entlassen werden, sondern sehr genau beobachtet werden.

Allerdings können leichte Symptome wie Schluckauf mehrere Tage lang anhalten, und nach Absetzen der Behandlung kann der Schluckauf weiter bestehen, wobei die Symptome langsam verschwinden. Die Schwankungen der Symptome und des Schweregrads der Vergiftung sind von Person zu Person unterschiedlich und lassen sich möglicherweise durch individuelle biologische Reaktionen, die Menge des Toxingehalts in den einzelnen Früchten, verschiedene Unterarten der Sternfrucht, das Alter und die Entgiftung oder Ausscheidung des Toxins aus dem Blutkreislauf oder beides erklären. Rebound-Effekte nach der Behandlung werden häufig beobachtet14

In den meisten unserer Fälle waren die Versuche, hartnäckigen Schluckauf mit Chlorpromazin und Metoclopramid zu behandeln, erfolglos. Im Gegensatz dazu haben wir beobachtet, dass nur die Hämodialyse dieses Symptom verbessert. In den letzten beiden Berichten13,14 wird deutlich, dass eine intensive Hämodialyse (tägliche Dialyse bis zu 8 Stunden pro Sitzung, je nach Schwere der Symptome) bei den meisten Patienten mit schwerer Intoxikation die neurotoxische Aktivität beseitigt, so dass sie sich innerhalb von 1-12 Tagen ohne Folgeerscheinungen erholen.

Die Sternfrucht verursacht nicht nur die oben beschriebenen neurotoxischen Symptome, sondern hat auch einen hohen Gehalt an Oxalsäure, die akute reversible nephrotoxische Wirkungen verursachen kann15, 16.

Das mutmaßliche exzitatorische Neurotoxin, das klonisch-tonische Krämpfe auslöst, wenn es in den intrazerebroventrikulären Raum bei Ratten oder Mäusen injiziert wird, wirkt möglicherweise spezifisch durch Verdrängung der spezifischen GABA-Bindung in der synaptischen Membran des Rattenhirns (unveröffentlichte Daten). Obwohl die genaue Natur der neurotoxischen Wirkung von Sternfrüchten unklar bleibt, wurde Oxalat als möglicher Kandidat vorgeschlagen17, aber unsere Daten (unveröffentlicht) bestätigen diese Hypothese nicht.

Obwohl Sternfrüchte, wie andere Früchte, wahrscheinlich einen hohen Kaliumgehalt haben, konnten wir bei den Patienten keine Veränderungen des Serumkaliums feststellen, die gemessen wurden, wie in anderen früheren Berichten beschrieben.

Die meisten Patienten, die sich erholten, wiesen keine weiteren neurologischen Folgen auf, obwohl dies möglich ist, wie von Chan YL et al.12

Diese Beobachtungen dienen dazu, Ärzte zu warnen, dass eine Sternfruchtintoxikation bei urämischen Patienten, die entweder unterstützend oder dialytisch behandelt werden, schädlich und sogar lebensbedrohlich sein kann. Neurologische Symptome sind häufig, und Schluckauf und Erbrechen sind die häufigsten Symptome. Die Hämodialyse, die so früh wie möglich eingeleitet wird, insbesondere die tägliche und intensive Dialyse, ist die ideale Behandlung, und in schweren Fällen können kontinuierliche Behandlungsmethoden ein besseres Erstverfahren darstellen, da Rebound-Effekte häufig auftreten. Die Peritonealdialyse ist nicht sinnvoll, wenn es zu Bewusstseinsstörungen kommt.