Wie bei anderen Arzneimitteln dieser Klasse treten auch bei Ketorolac häufig Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Verstopfung und Durchfall auf.1 Das größte Problem bei der Verabreichung von Ketorolac ist die Entwicklung von gastrointestinalen Blutungen, insbesondere bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, Tagesdosen von mehr als 60 mg/Tag über einen Zeitraum von bis zu 5 Tagen erhalten und bei denen in der Vorgeschichte bereits Magen-Darm-Perforationen, Geschwüre oder Blutungen aufgetreten sind. Im Vergleich zu Opioiden weist Ketorolac ein höheres Blutungsrisiko auf. Nach Angaben von Gallagher und Kollegen ist die Blutungsrate bei Patienten, die nach einer Tonsillektomie Ketorolac erhalten (10,1 %), höher als bei Patienten, die Opioide erhalten (2,2 %).2 Darüber hinaus besteht das Risiko einer Nieren- und Leberfunktionsstörung sowie einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Das Risiko steigt mit höheren Ketorolac-Dosen.3

Eine der ersten Studien, in der verschiedene Ketorolac-Dosierungen untersucht wurden, war eine von Staquet durchgeführte Doppelblindstudie, in der die Wirksamkeit von Ketorolac bei Personen mit mäßigen bis starken Krebsschmerzen bewertet wurde.4 Dabei wurden drei Dosierungsstrategien verwendet, darunter intramuskulär verabreichte Dosen von 10, 30 und 90 mg. Die Studie ergab, dass es keine Unterschiede in den Dosierungsschemata von Ketorolac zur Linderung krebsbedingter Schmerzen gab. Eine Dosis von 10 mg war bei der Schmerzlinderung wirksam und ging mit weniger Nebenwirkungen einher. Dies bildete die Grundlage für die Hypothese des Deckeneffekts von Ketorolac bei 10 mg. Diese analgetische Höchstdosis besagt, dass eine Erhöhung der Dosis nicht die Wirksamkeit oder die analgetische Wirkung des Arzneimittels erhöht, sondern die Patienten einem höheren Risiko für unerwünschte Wirkungen aussetzt.

Weitere Studien haben diese Hypothese untermauert. Eine von Reuben und Kollegen durchgeführte Studie untersuchte verschiedene Dosierungen von Ketorolac als Ergänzung zu Morphinsulfat bei Patienten, die sich einer Operation zur Stabilisierung der Wirbelsäule unterzogen.5 Es handelte sich um eine randomisierte, verblindete Studie, in der die Patienten Placebo oder Ketorolac in einer Dosierung von 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg oder 30 mg erhielten. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Erhöhung der Ketorolac-Dosis die Wirksamkeit des Medikaments nicht erhöhte, und dass die 7,5-mg-Dosis die gleiche Wirksamkeit hatte wie höhere Ketorolac-Dosen. Minotti und Kollegen verglichen die analgetische Wirkung von intramuskulärem Ketorolac 10 mg, intramuskulärem Ketorolac 30 mg und Diclofenac 75 mg bei Krebspatienten.6 In der doppelblinden Studie zeigten die Ergebnisse keinen Unterschied in der Schmerzlinderung zwischen allen drei Gruppen. Andere Studien haben ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der Ketorolac-Dosierung gefunden. 7,8

Die jüngste Studie zu diesem Thema, die von Motov und Kollegen durchgeführt wurde, untersuchte die analgetische Wirksamkeit von drei Dosierungen von intravenösem Ketorolac, darunter 10, 15 und 30 mg, bei 240 Patienten in der Notaufnahme, die unter akuten Schmerzen litten.9 Es handelte sich um eine randomisierte, doppelblinde klinische Studie, um festzustellen, wie wirksam die drei Dosierungen von intravenösem Ketorolac bei Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren waren. Die Studie ergab, dass die Patienten innerhalb von dreißig Minuten eine Schmerzlinderung zeigten und dass die Wirksamkeit von Ketorolac bei allen drei Dosierungen sehr ähnlich war.

In der klinischen Praxis wird Ketorolac jedoch häufig höher dosiert als die analgetische Höchstdosis. Eine von Soleyman-Zomalan und Kollegen durchgeführte Studie an einem einzigen Zentrum zielte darauf ab, die Muster der Ketorolac-Dosierung durch Notärzte zu untersuchen und festzustellen, ob sie der Hypothese der analgetischen Höchstdosis entsprechen.10 Die Daten wurden über einen Zeitraum von zehn Jahren in einer elektronischen Patientenakte in einer städtischen Gemeinde gesammelt. Die Daten zeigten, dass Ketorolac bei 97 % der Patienten, die intravenöse Dosen erhielten, und bei 96 % der Patienten, die intramuskuläre Dosen erhielten, über der Höchstdosis von 10 mg verschrieben wurde.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Ketorolac als Alternative zu oder in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden kann, um den Einsatz von Opioiden zu verringern. Auf der Grundlage der verfügbaren Literatur gibt es nur begrenzte Belege für die Verwendung höherer Ketorolac-Dosen, wobei die Daten darauf hindeuten, dass 10 mg die Höchstdosis in Bezug auf die Wirksamkeit darstellt und die geringsten Nebenwirkungen mit sich bringt. Auf der Grundlage der derzeit in den Vereinigten Staaten erhältlichen Ketorolac-Formulierungen (15-mg-, 30-mg- und 60-mg-Fläschchen) kann es sinnvoll sein, auf der Grundlage der verfügbaren Belege und der einfachen Verabreichung im Vergleich zu einer 10-mg-Dosis eine Höchstdosis von 15 mg zu empfehlen. Es ist wichtig, die Rolle der Apotheker bei der Bewertung der verordneten Ketorolac-Dosen zu berücksichtigen und mit den Verordnern zusammenzuarbeiten, um aufgrund der verfügbaren Nachweise für die Wirksamkeit und Sicherheit eine Begrenzung der Dosis auf 15 mg in Betracht zu ziehen.

1. Ketorolac Tromethamin Injektion . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperatives Ketorolac-Tromethamin und postoperative Blutungen bei Tonsillektomie und Adenoidektomie. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Eine Doppelblindstudie mit Placebo-Kontrolle von intramuskulärem Ketorolac-Tromethamin bei der Behandlung von Krebsschmerzen. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-Response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Pharmakotherapie.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenöses Ketorolac-Tromethamin gegenüber Morphinsulfat bei der Behandlung unmittelbarer postoperativer Schmerzen. Pharmacotherapy. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Vergleich von intravenösem Ketorolac-Tromethamin und Morphinsulfat bei der Behandlung von postoperativen Schmerzen. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparison of intravenous ketorolac at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.