Abstract
Bei Nierenzellkarzinomen mit Leberbeteiligung ist bekannt, dass eine partielle Hepatektomie den Patienten bessere Überlebenschancen bietet. Aus diesem Grund wird angenommen, dass eine vollständige Resektion mit klarem Operationsrand notwendig ist, um ein günstiges Ergebnis zu erzielen. Bei dieser seltenen Form des Nierenzellkarzinoms war das Hängemanöver an der vorderen Leber bei der Hemihepatektomie äußerst nützlich. Bei einem 63-jährigen Mann wurde ein großes Nierenzellkarzinom rechts diagnostiziert. Der Tumor hatte einen Durchmesser von 10 cm mit einem Tumor-Thrombus in Richtung der inferioren Vena cava (IVC). Außerdem stellten wir eine direkte Infiltration in die Leber fest. Wir versuchten eine präoperative Pfortaderembolisation (PVE), um das restliche Lebervolumen und die Leberfunktion nach der rechten Lobektomie zu erhalten. Nach der PVE verringerte sich das resezierte Volumen von 921 cm3 (71 %) auf 599 cm3 (53,4 %). Während des Eingriffs wurde ein nasogastraler Schlauch in den retrohepatischen Raum gelegt, um nach der Dissektion der Nierenarterie und -vene ein Leberaufhängungsmanöver nach dem ursprünglichen Belghiti-Manöver durchzuführen. Nach der Durchtrennung des Leberparenchyms und der Freilegung der Vena cava wurden die rechten Lebervenen mit einem Gefäßklammergerät sicher durchtrennt; die rechte Nephrektomie und die Hemihepatektomie wurden durchgeführt. Der Patient erholte sich ohne postoperative hepatische oder harnableitende Komplikationen und ist seit 18 Monaten frei von Lokalrezidiven und de novo-Metastasen.
1. Einleitung
Es wird berichtet, dass etwa 20-30 % der Patienten mit Nierenzellkarzinom (RCC) zum Zeitpunkt der Diagnose Metastasen und nach der chirurgischen Behandlung des Primärtumors Fernmetastasen aufweisen. Die Indikation für Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom (mRCC) bleibt umstritten. Conti et al. berichteten, dass sich das mediane Überleben von Patienten, die eine zytoreduktive Nephrektomie erhalten hatten, in der Ära der zielgerichteten Therapie von 13 auf 19 Monate verbessert hat, während das Überleben von Patienten, die keine zytoreduktive Nephrektomie erhalten hatten, leicht anstieg (von 3 auf 4 Monate). Andererseits wird ein chirurgischer Eingriff bei lokal fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom durchgeführt. Bei einem Nierenzellkarzinom, das benachbarte Organe befallen hat, ist eine En-bloc-Entfernung der Niere und des betroffenen Organs erforderlich, um den Krebs zu kontrollieren. Bei einer Beteiligung der Leber bietet eine partielle Hepatektomie eine bessere Überlebenschance; daher ist eine vollständige Resektion mit einem klaren chirurgischen Rand erforderlich, um ein günstiges Ergebnis zu erzielen. Im Falle einer großen Hepatektomie mit hohem Volumen ist die Rate des Leberversagens jedoch relativ hoch, wenn keine präoperativen Maßnahmen zur Erhaltung des Lebervolumens und der Leberfunktion durchgeführt werden. Insbesondere bei Lebermetastasen, die von einem kolorektalen Karzinom herrühren, führte eine große Hepatektomie nach einer Chemotherapie mit mehreren Medikamenten über einen längeren Zeitraum zu einem hohen Risiko für Morbidität und Mortalität nach der Hepatektomie. Die präoperative Pfortaderembolisation (PVE) ist ein idealer radiologischer Eingriff, der eine Hypertrophie der Restleber induziert, um eine postoperative Leberinsuffizienz zu vermeiden. Diese zweistufige perioperative Strategie aus PVE und großer Hepatektomie ist auch bei der kombinierten Resektion mit rechter Nephrektomie und neoadjuvanter Chemotherapie bei großen Nierenzellkarzinomen erforderlich. Obwohl die Mobilisierung der lateralen Seite der rechten Leber ein Standardverfahren ist, ist es schwierig, sie zu mobilisieren, wenn ein großes Nierenzellkarzinom betroffen ist und die rechte Leber in Richtung der ventralen Bauchwand oder des Zwerchfells angehoben wird. Daher ist ein alternativer sicherer Zugang für die rechte Hepatektomie mit Nephrektomie erforderlich, um das operative Risiko einer massiven Blutung zu vermeiden. Der anteriore Zugang unter Anwendung des Leber-Hänge-Manövers (LHM) hat sich in solchen Fällen als nützliche Option erwiesen.
Im vorliegenden Bericht haben wir einen seltenen Fall eines fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms mit direkter hepatischer Invasion erlebt. Wir berichten hier, dass eine gut geplante gemeinsame Operation mit Leberchirurgen erfolgreich durchgeführt wurde, indem die neueste neoadjuvante Chemotherapie, die präoperative PVE und der anteriore Zugang mittels LHM kombiniert wurden.
2. Fallvorstellung
Ein 63-jähriger Mann stellte sich in einem Privatkrankenhaus vor und klagte über eine asymptomatische grobe Hämaturie. Die Computertomographie (CT) zeigte einen hypervaskulären Tumor in der rechten Niere. Der Tumor hatte einen Durchmesser von 10 cm mit einem Tumorthrombus in Richtung der Vena cava inferior (IVC) (Abbildung 1(A)). Außerdem wurde eine direkte Infiltration in die Leber beobachtet (Abbildung 2(a)). Regionale Lymphknotenmetastasen, multiple Lungenmetastasen (Abbildung 1(B)) und intramuskuläre Metastasen im linken Oberschenkelmuskel (Abbildung 1(F)) wurden ebenfalls festgestellt (klinisches Staging T4N1M1). Die Patientin wurde zur Behandlung in unser Krankenhaus überwiesen. Zunächst war die Indikation zur zytoreduktiven Nephrektomie fraglich; daher führten wir eine prächirurgische Axitinib-Behandlung nach unserem zuvor beschriebenen Protokoll durch. Die einmonatige Behandlung führte zu einer Verkürzung des Tumortrombus und einer Schrumpfung der primären Stelle (Abbildung 1(C)); die Leberinvasion war jedoch fortgeschritten (Abbildung 2(b)). Die Lungen- und intramuskulären Metastasen waren kontrollierbar (Abbildungen 1(D) und 1(G)). Trotz einer Erhöhung der Axitinib-Dosis zeigte sich 2 Monate nach Beginn der Behandlung eine Verschlimmerung der Leberinfiltration (Abbildung 2(c)). Daher zogen wir eine sofortige chirurgische Intervention mit En-bloc-Entfernung der rechten Nephrektomie und Hemihepatektomie in Betracht. Nach Rücksprache mit den Leberchirurgen versuchten wir eine perioperative PVE, um das restliche Lebervolumen und die Leberfunktion nach der rechten Lobektomie (einschließlich des eingedrungenen Tumors) in Anbetracht der durch die Chemotherapie verursachten Verschlechterung der Leberfunktion und des hohen Risikos einer großen Hepatektomie zu erhalten.
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Die Richtlinien der chirurgischen Abteilung unseres Instituts verlangen, dass die Indocyaningrün-Retentionsrate nach 15 Minuten (ICGR15) präoperativ für die zu resezierende Leber anhand der von Takasaki et al. beschriebenen Formel bestimmt wird. Das geschätzte Resektionsvolumen der Leber, ohne das Tumorvolumen (cm3), wird durch Computertomographie-Volumetrie gemessen. Die vorliegende volumetrische Analyse wurde mit der Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japan) durchgeführt. Grundsätzlich wird in Fällen, in denen das zulässige Resektionsvolumen geringer ist als das geschätzte Volumen oder das geschätzte Volumen bei normaler Leber mehr als 65 % beträgt, eine präoperative PVE gewählt. Im vorliegenden Fall betrug die ICGR15 5,7 % und die umfassende Bewertung der Leberfunktion war Child-Pugh-Grad A. Das geschätzte Resektionsvolumen der Leber betrug 921 cm3 (71 % der gesamten Leber) (Abbildung 3(a)). Die PVE wurde von 2 interventionellen Radiologen durchgeführt. Für die Embolisation wurden 4 Blatt Gelatine-Lipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokio, Japan), gemischt mit Kontrastmittel, verwendet, und anschließend wurden 2 permanente Mikrospiralen in die rechten Pfortadervenen platziert. Die Post-PVE verlief ereignislos, das resezierte Volumen wurde von 921 cm3 auf 599 cm3 (53,4 % der gesamten Leber) reduziert, und am 14. Tag nach der PVE wurde eine Vergrößerung des linken Restlebervolumens von 523 cm3 (46,6 %) erreicht (Abbildungen 3(b) und 3(d)). Die präoperative ICGR15 war mit 18 % leicht verschlechtert; das zulässige Resektionsvolumen nach der Takasaki-Formel wurde jedoch beibehalten. Die geplante Operation wurde am Tag 35 nach der PVE nach einer 3-tägigen Medikamentenpause durchgeführt.
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Der Patient wurde in die linke Seitenlage gebracht. Die thorakoabdominale Inzision erfolgte über den 9. Interkostalraum, begleitet von einer Inzision in der Mittellinie des Oberbauchs. Die urologischen Chirurgen mobilisierten zunächst den Colon ascendens, den Colon transversus und den Zwölffingerdarm, und die rechte Nierenarterie wurde im interaortocavalen Bereich durchtrennt. Die intraoperative Ultraschalluntersuchung ergab, dass ein verkürzter Tumorthrombus in der Nierenvene und der rechten Nierenvene verblieb. Aufgrund der engen Verbindung zwischen Niere und Leber und der Bestätigung der Tumorverbindung zur rechten Seite der Vena cava konnten wir in diesem Stadium keine normale Lebermobilisierung durchführen. Zu diesem Zeitpunkt wurden Leberchirurgen eingesetzt. Die Platzierung einer nasogastrischen Sonde in den retrohepatischen Raum für die LHM wurde nach dem ursprünglichen Belghiti-Manöver durchgeführt (Abbildung 3(c)). Vor der Durchtrennung wurden die rechte Leberarterie und die Pfortader ligiert und nach Bestätigung der Tumorinvasion in die Leber durchtrennt. Die Lebertranssektion an der Mittellinie der Leber wurde unter intermittierender hepatischer Zuflussokklusion (drei Sitzungen im Abstand von 15 Minuten) und kontinuierlicher Hemiclampierung der infrahepatischen Vena cava durch Aufrechterhaltung des zentralvenösen Drucks bei 8 mmHg problemlos durchgeführt. Nach der Durchtrennung des Leberparenchyms, bei der die Vena cava freigelegt wurde, wurden die rechten Lebervenen mit einem Gefäßklammerer sicher durchtrennt. Schließlich führten die urologischen Chirurgen eine Teilresektion mit direktem Verschluss der vom Tumor infiltrierten Vena cava unter guter operativer Sicht durch und erreichten schließlich eine kombinierte Resektion der rechten Niere und der rechten Leber. Eine offensichtliche Invasion in anderes retroperitoneales Gewebe wurde mit Ausnahme der rechten Nebenniere nicht beobachtet. Die gesamte Operationszeit betrug 8 Stunden und 47 Minuten, und das Gesamtblutungsvolumen betrug 2370 ml. Der Patient erholte sich ohne postoperative hepatische oder harnableitende Komplikationen und ist seit 18 Monaten frei von Lokalrezidiven und de novo-Metastasen (Abbildungen 1(E) und 1(H)). Die Behandlung mit einem Tyrosinkinaseinhibitor wurde einen Monat nach der Operation eingeleitet.
2.1. Pathologischer Befund
Der Tumor bestand aus atypischen polygonalen Zellen (Fuhrman-Grad 2) mit klarem Zytoplasma, die sich hauptsächlich in fester oder verschachtelter Form ausbreiteten (Abbildung 4(c)), und in einem Teil des Tumors wurde auch eine papilläre Architektur beobachtet. Der pathologische Befund war mit einem klarzelligen RCC vereinbar. Die Tumorzellen infiltrierten direkt in die Nierenvene, das Nierenbecken, die rechte Nebenniere und die Leber (Abbildungen 4(a)-4(b)). Ein offensichtlicher pathologischer Unterschied zwischen Primärstelle und Invasionsfront konnte nicht bestätigt werden (Abbildung 4). Bei etwa 50 % des Tumors wurde eine Nekrose beobachtet, wobei die mittelgroßen Gefäße verstopft waren, was auf die Wirkung der präoperativen Behandlung hindeutet (Abbildung 4). Eine offensichtliche Infiltration von Krebszellen in die Hohlvene wurde nicht beobachtet.
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3. Diskussion und Schlussfolgerungen
3.1. PVE
Kinoshita et al. führten die präoperative Pfortaderembolisation ein, um eine Leberinsuffizienz nach der Hepatektomie zu verhindern. Das Grundprinzip bestand darin, einen Zweig des Pfortaderflusses zu verschließen, was in der Folge zu einer ipsilateralen Leberatrophie und einer kompensatorischen kontralateralen Hypertrophie führte. Makuuchi et al. führten dieses Konzept erstmals in die klinische Routinepraxis bei Patienten mit cholestatischer Lebererkrankung, chronischer Hepatitis oder Zirrhose ein, um die Zahl der für eine kurative Operation geeigneten Patienten zu erhöhen. Die Sicherheit der PVE wurde geklärt, und die Indikation für die PVE wurde auf jede größere Resektion ausgeweitet, die eine präoperative Manipulation zur Vergrößerung des Lebervolumens erfordert. Tatsächlich wurde berichtet, dass die PVE in vielen Fällen das Risiko eines postoperativen Leberversagens nach einer partiellen Hepatektomie verringert, und die tatsächlichen funktionellen Veränderungen der Restleber scheinen im Vergleich zu den morphologischen volumetrischen Veränderungen höher zu sein. Im vorliegenden Fall wurde das PVE-Verfahren unter lokaler Anästhesie durchgeführt. Der linke Zweig der Pfortader wurde mit einer 18G/15 cm langen perkutanen transhepatischen Cholangiodrainage (PTCD)-Punktionsnadel (CX-PTC-Nadel, Gadelius Medical K. K., USA) unter Ultraschallkontrolle punktiert. Nach erfolgreicher Punktion der Pfortader wurden ein Mikrokatheter (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japan) und ein Mikroführungsdraht (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA) durch den äußeren Kunststoffschlauch der PTC-Nadel in die Pfortader eingeführt. Nach Einführen des Mikrokatheters in die rechte Pfortader erfolgte die Embolisation durch Injektion eines Gelatineschwamms (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japan) mit jodiertem Öl (Lipiodol®, Guerbet, Frankreich) und 2 Mikrospiralen. Infolgedessen stieg die vorgeschlagene Restleber innerhalb eines Monats von 30 % auf 43,9 %. Darüber hinaus blieb die günstige Restleberfunktion nach der Operation erhalten. Soweit wir wissen, ist dieser Fall der erste Bericht über PVE bei RCC in der englischen Literatur.
3.2. Liver Hanging Maneuver
Eine kombinierte Operation aus Nephrektomie und rechter Lobektomie ist bei Fällen mit lokal fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom erforderlich, das direkt in den rechten Leberlappen infiltriert ist. Konventionell wird bei dieser Operation die rechte Leber vollständig mobilisiert; diese Technik wird jedoch vorzugsweise in Fällen angewandt, in denen eine Lebermobilisierung riskant oder schwierig ist, wie z. B. bei einem großen Lebertumor oder einem Tumor, der in umliegende Gefäße oder Organe eindringt. In unserem Fall war ein großer Nierentumor eng mit der rechten Leber, dem umgebenden retroperitonealen Gewebe und der Hohlvene verbunden, und aufgrund der Begrenzung durch den Rippenbogen konnte kein Heberaum erzielt werden; daher konnte eine konventionelle Mobilisierung nicht durchgeführt werden. Für die kombinierte Resektion von Niere und Leber wählten wir einen anterioren Zugang mit Leberaufhängung (für die Aufhängung der Leber wurde ein nasogastraler 8-Fr-Schlauch verwendet), wie von Belghiti et al. berichtet. Infolgedessen wurde die En-bloc-Resektion erfolgreich und ohne schwere intraoperative Komplikationen durchgeführt. Dieser Bericht ist der vierte Fall einer Resektion eines großen Nierenzellkarzinoms durch einen anterioren Zugang unter Verwendung eines Leberaufhängungsmanövers.
3.3. Indikation zur zytoreduktiven Nephrektomie bei Patienten mit mRCC in der Ära der TKI
Die Prognose von mRCC-Patienten ist Berichten zufolge schlecht (5-Jahres-Überlebensraten von nicht mehr als 30 %), trotz verbesserter Wirkstoffe, einschließlich TKI oder Immun-Checkpoint-Inhibitoren im letzten Jahrzehnt. Die Indikation für mRCC-Patienten bleibt umstritten. Conti et al. berichteten, dass sich das mediane Überleben bei Patienten, die eine zytoreduktive Nephrektomie erhalten hatten, in der Ära der zielgerichteten Therapie von 13 auf 19 Monate verbessert hat, während das Überleben bei Patienten, die keine zytoreduktive Nephrektomie erhalten hatten, leicht anstieg (von 3 auf 4 Monate). Eine andere Studie legt nahe, dass junge männliche Patienten mit Oligometastasen und gutem Leistungsstatus von einer zytoreduktiven Operation profitieren könnten. Alle Studien waren jedoch retrospektiv, und wir warten auf das Ergebnis einer laufenden prospektiven Studie. In unserem Fall wurden durch die prächirurgische Axitinib-Behandlung der Primärtumor und die metastatischen Stellen verkleinert und der Tumor-Thrombus verkürzt; die Größe des intrahepatischen Abschnitts (Invasionsfront) des RCC war jedoch größer. Bei Patienten mit mRCC wird manchmal eine Diskrepanz zwischen den Behandlungseffekten beobachtet. Es wurde über eine Intratumor-Heterogenität bei RCC berichtet. Darüber hinaus kann die Mikroumgebung um die Tumorzellen herum als sogenannter Zufluchtsort für Tumorzellen vor einer Behandlung schützen. In solchen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff die einzige Option zur Krebsbekämpfung. In unserem Fall führte die postoperative Sorafenib-Behandlung zu einer stabilen Erkrankung für 6 Monate nach der Operation, ohne dass de novo-Metastasen oder ein lokales Rezidiv auftraten.
Wir führten erfolgreich eine En-bloc-Resektion der rechten Niere mit einer großen Hepatektomie bei lokal fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom durch, indem wir präzise präoperative Vorbereitungen wie die neueste neoadjuvante Chemotherapie und eine effektive PVE sowie sichere operative Fähigkeiten in Zusammenarbeit mit urologischen und hepatischen Chirurgen und Radiologen einsetzten. Ein gut durchdachter Plan, der die Einbeziehung von integriertem präoperativem und intraoperativem Fachwissen gewährleistet, ist erforderlich, um erfolgreiche Ergebnisse für Patienten im fortgeschrittenen Stadium zu erzielen.
Abkürzungen
| PVE: | Perioperative Pfortaderembolisation |
| RCC: | Renalzellkarzinom |
| IVC: | Inferior vena cava |
| LVH: | Leber-Hängemanöver |
| CT: | Computertomographie |
| ICGR: | Indocyaningrün Retentionsrate. |
Einverständniserklärung
Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde die schriftliche, informierte Zustimmung des Patienten eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Dankbarkeit
Die Autoren danken Dr. Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Japan, für seine klinische Beratung.
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