FALL Betäubt und verwirrt
Herr L., 17 Jahre alt, wird ins Krankenhaus eingeliefert, nachdem er innerhalb von 3 Stunden 24 Diphenhydramin-Tabletten zu 25 mg eingenommen hat, was als möglicher Selbstmordversuch gilt. Seine Eltern beobachteten, dass er sich seltsam verhielt und brachten ihn ins Krankenhaus. Sie geben an, dass ihr Sohn sichtlich erregt war und sich unangemessen verhielt. Man sah, wie er mit Vögeln, Bäumen und den Hauswänden sprach.

Herr L. sagt, er sei wütend, weil er sich eine Woche zuvor von seiner Freundin getrennt habe, nachdem sie ihn gefragt habe, ob sie „eine Pause machen“ könnten. Er sagt, er habe das Diphenhydramin genommen, weil er sich „betäuben“ wollte, um mit dem emotionalen Stress fertig zu werden, der durch die Trennung verursacht wurde.

Nach der Trennung litt Herr L. unter mittlerer bis später Schlaflosigkeit und war nicht in der Lage, mehr als 3 oder 4 Stunden Schlaf pro Nacht zu bekommen. Er berichtet von erheblicher Müdigkeit, depressiver Stimmung, Anhedonie, Konzentrationsschwäche und psychomotorischer Retardierung. Er leugnet Mordgedanken oder auditive und visuelle Halluzinationen.

Als Nebenbemerkung berichtet Herr L., dass er seit einem Jahr Schwierigkeiten mit seiner Geschlechtsidentität hat und manchmal denkt, dass es ihm besser gehen würde, wenn er als Mädchen geboren worden wäre, und dass er sich in einem männlichen Körper unwohl fühlt.

Welche Behandlungsoption würden Sie für Herrn L.s Drogenmissbrauch wählen?
a) ihn an ein 12-Schritte-Programm überweisen
b) mit unterstützenden Maßnahmen beginnen
c) Aktivkohle verabreichen
d) ein Benzodiazepin verschreiben, um die Unruhe zu kontrollieren

Die Beobachtungen der Autoren
Da Jugendliche durch das Internet und andere Quellen immer mehr Zugang zu medizinischem und pharmazeutischem Wissen erhalten, scheint sich der Drogenmissbrauch bei Jugendlichen teilweise auf leichter zugängliche rezeptfreie Medikamente verlagert zu haben. Diphenhydramin, ein Antihistamin der ersten Generation, kann wegen seiner Auswirkungen auf das ZNS, wie Koordinationsstörungen, Reizbarkeit, Parästhesien, Sehstörungen und Depressionen, missbraucht werden. Die Wirkung von Diphenhydramin wird durch die Anwesenheit von Alkohol, Monoaminoxidase-Hemmern, Diazepam, Hypnotika, Sedativa, Tranquilizern und anderen ZNS-Depressiva verstärkt. Im Jahr 2011 war der Missbrauch von Diphenhydramin an 19.012 Besuchen in der Notaufnahme beteiligt, von denen 9.301 auf drogenbedingte Selbstmordversuche zurückzuführen waren.1

Diphenhydramin ist ein inverser Agonist des Histamin-H1-Rezeptors.2 Es gehört zur Ethanolamin-Unterklasse der Antihistaminika.3 Indem es die Wirkung von Histamin auf die Kapillaren umkehrt, kann Diphenhydramin die Intensität allergischer Symptome verringern. Diphenhydramin überwindet auch die Blut-Hirn-Schranke und wirkt zentral antagonistisch auf die H1-Rezeptoren.

Das Medikament wird als gängiges Schlafmittel und Allergiemedikament verwendet und wirkt in erster Linie als partieller H1-Rezeptor-Agonist, ist aber auch ein starker kompetitiver Antagonist an muskarinischen Acetylcholinrezeptoren.4 Es wird wegen seiner sedierenden Wirkung und seiner Fähigkeit, Delirium und Halluzinationen zu verursachen, missbraucht.5 Diphenhydramin kann bei Kindern und jungen Erwachsenen eine stimulierende Wirkung haben, während es bei Erwachsenen eher sedierend wirkt.6 Dieser Missbrauch ist besorgniserregend, da eine Überdosierung von Diphenhydramin zu Delirium, Verwirrung und Halluzinationen, Tachykardie, Krampfanfällen, Mydriasis, Xerostomie, Harnverhalt, Ileus, Anhidrose und Hyperthermie führen kann. In schweren Fällen wurde es mit Herzrhythmusstörungen, Rhabdomyolyse, Status epilepticus und Tod in Verbindung gebracht.4,6 Die neurologischen Symptome einer Überdosierung von Diphenhydramin sind in Tabelle 1 aufgeführt.

GESCHICHTE Polysubstanzmissbrauch
Herr L. L leidet seit zwei Jahren an einer schweren depressiven Störung und hat in der Vergangenheit Cannabis mit physiologischer Abhängigkeit, Robitussin (Basiswirkstoff Guaifenesin) und Hydrocodon mit physiologischer Abhängigkeit, 3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA) und Diphenhydramin missbraucht. Er hat auch eine Vorgeschichte von Geschlechtsdysphorie, obwohl er berichtet, dass diese Gefühle im letzten Jahr weniger stark geworden sind.

Herr L. nimmt alle zwei Wochen Termine bei einem ambulanten Psychiater wahr und hält sich nach eigenen Angaben an sein Medikamentenregime: Fluoxetin, 40 mg/d, und Risperidon, 1 mg vor dem Schlafengehen. Er bestreitet frühere Selbstmordgedanken, Selbstmordversuche, Mordgedanken oder Mordversuche. Er berichtet von keiner körperlichen, sexuellen oder emotionalen Misshandlung in der Vergangenheit. Er bekommt gute Noten in der Schule und hat keine besonderen akademischen Probleme.

Herr L. begann im Alter von 14 Jahren mit dem Konsum von Cannabis; sein letzter Konsum lag 3 Wochen vor der Einweisung. Er ist zurückhaltend in Bezug auf seinen Konsum von Robitussin, Hydrocodon und MDMA. Herr L. berichtet jedoch, dass er im Internet über Diphenhydramin recherchiert hat und glaubt, dass er bis zu 1.200 mg sicher einnehmen kann, ohne eine Überdosis zu nehmen. Er berichtet, dass er normalerweise 450 mg Diphenhydramin täglich einnimmt. Herr L. berichtet von Schwierigkeiten beim Wasserlassen nach der Einnahme von Diphenhydramin, aber von keinen anderen körperlichen Beschwerden.

Herr L. lebt mit seinem Vater und seiner Stiefmutter zusammen und hatte vor zwei Monaten einen psychiatrischen Krankenhausaufenthalt in einer anderen Einrichtung, dem eine ambulante Therapie folgte. Er hat das Graduate Equivalency Diploma (GED) erworben und plant, ein College zu besuchen.

Im Alter von 5 Jahren wanderte Herr L. mit seinen Eltern aus der Türkei in die Vereinigten Staaten aus. Seine Mutter kehrte in die Türkei zurück, als er 6 Jahre alt war, und hat seitdem keinen Kontakt mehr zu ihrem Sohn gehabt. Wann immer Herr L. mit seinem Vater in die Türkei reist, weigert sich der Patient, sie zu sehen, wie aus den Unterlagen hervorgeht. Mit seiner Stiefmutter, die seine Tante mütterlicherseits ist, versteht er sich gut. Herr L. wurde in der Schule schikaniert und hat Berichten zufolge nur wenige Freunde.