Seitenzähne

Anästhesie bei schmerzhaften Zähnen

Eines der größten Probleme bei der Behandlung von Zahnschmerzen ist das Unvermögen, den Patienten in Not angemessen zu betäuben.13 Mit dem Aufkommen neuerer Anästhesiegeräte können viele, wenn nicht alle Beschwerden beseitigt werden. Die Problemlösung bei schmerzhaften Zahnnotfällen erfordert ein Verständnis der beteiligten Entzündungsprozesse,3 eine Kenntnis der knöchernen und neuralen Variationen des zu betäubenden Bereichs, Kenntnisse über die Wirkung von Anästhesielösungen, Geschicklichkeit bei der Verabreichung der Lösung an den Zielbereich und ein Verständnis für die psychologische Verfassung des Patienten.

Die normale Pulpa hat einen relativ hohen Blutfluss, der durch gefäßerweiternde Substanzen (Reizprodukte) nur minimal beeinflusst wird. Dies führt dazu, dass der lokale Blutfluss während der Reizung und Entzündung nur geringfügig ansteigt.20 In dieser entzündeten Umgebung scheint dann die Kapillarpermeabilität im Hinblick auf die Entzündungsreaktion der Pulpa bedeutender zu sein als der Blutfluss. Dies schließt das Konzept eines generalisierten Pulpaödems aus, obwohl das Umfeld im Zahn eine geringe Compliance aufweist. Die lokalisierten entzündeten Gewebe erfahren einen Anstieg des Gewebedrucks, der zu einer fokalen Gefäßstauung, Ischämie und Gewebsnekrose führt. Diese fokalen Nekrosebereiche dienen als zusätzliche Insulte innerhalb der Pulpa, und die anschließenden zyklischen Episoden der Entzündung und des Zelltods führen zu einer zunehmenden zirkumferentiellen Ausbreitung der Gewebedestruktion.40

Die periodisch auftretende unregelmäßige Entzündung und Zerstörung lokalisierter Gewebebestandteile in Verbindung mit einer bakteriellen Invasion kann das klinische Erleben von episodischen Schmerzen nur teilweise erklären. Eine weitere Erklärung könnten neurale Fluktuationen sein, mit Zyklen erhöhter zytochemischer Veränderungen von Nervenfasern und Peptiden, gefolgt von Abschwächungen, vielleicht in Verbindung mit Zyklen intrapulpaler Abszessexpansion und pulpaler Reparaturversuche.3 Interessanterweise wurden in dieser Hinsicht die Aussprossung neuer Nervenfasern und Veränderungen der Neuropeptide in Verbindung mit einem schmerzhaften kariösen Angriff festgestellt. Ebenso könnte ein anhaltender starker Schmerz als gleichzeitiger Untergang mehrerer Gewebebereiche interpretiert werden. Bei vielen Patienten folgen auf Episoden starker Schmerzen häufig keine Symptome, was auf eine Nekrose der Pulpa oder auf einen wirksamen Abfluss des Entzündungsprozesses hinweist.

Der Entzündungsprozess bei Erkrankungen und Degenerationen der Pulpa ist im Grunde derselbe wie anderswo im Bindegewebe des Körpers. In Verbindung mit endodontischen Eingriffen, koronalem Austritt von Bakterien und deren Produkten aus minderwertigem Zahnersatz oder toxischen Wurzelkanalfüllungsmaterialien zeigt sich das periradikuläre Gewebe in Bezug auf Entzündung und Reparatur variabel. Histologisch besteht die Läsion überwiegend aus Granulationsgewebe, das eine erhebliche angioblastische Aktivität, viele Fibroblasten, Bindegewebsfasern, ein entzündliches Infiltrat und häufig eine bindegewebige Verkapselung aufweist. Das entzündliche Infiltrat besteht aus Plasmazellen, Lymphozyten, mononukleären Phagozyten und Neutrophilen. Gelegentlich wird eine Cholesterinspaltung zusammen mit fremdkörperartigen Riesenzellen beobachtet. Wenn außerdem benachbarte Epithelstränge oder Malassezreste durch die Entzündungsreaktion zur Bildung eines mit geschichtetem Plattenepithel ausgekleideten Hohlraums angeregt wurden, der mit Flüssigkeit oder halbfestem Material gefüllt ist, liegt eine Zyste vor.

Solange es einen Austritt von Gewebereizstoffen und Bakterien aus dem Wurzelkanalsystem gibt oder das phagozytische Makrophagensystem diese Reizung nicht unter Kontrolle hat, wird das histologische Muster der periradikulären Läsion eine gleichzeitige Reparatur und Zerstörung aufweisen. Oft ist diese variable Gewebereaktion überlagerten entzündlichen, infektiösen oder immunologischen Prozessen unterworfen, und die Anzeichen und Symptome des Patienten spiegeln diese Veränderungen wider, die von einem chronischen klinischen Zustand mit minimalen oder gar keinen Symptomen zu einem akuten Zustand mit der ganzen Litanei schmerzhafter Merkmale übergehen.

Die Entzündung, die mit pulpalen und periapikalen degenerativen/infektiösen Veränderungen einhergeht, führt zu einem verringerten pH-Wert des Gewebes in unterschiedlichen Bereichen, je nach Ausmaß und Akutheit des Prozesses. Dies wurde als Erklärung für die Schwierigkeiten bei der Erzielung einer qualitativ hochwertigen Anästhesie angeführt, da die Fähigkeit der schwachen Anästhetikabase (pKa 7,5 bis 9), zu dissoziieren, erheblich beeinträchtigt wird. Andere haben vorgeschlagen, dass die Entzündung die Aktivität der peripheren sensorischen Nerven verändert, möglicherweise aufgrund neurodegenerativer Veränderungen entlang des entzündeten neuralen Elements distal vom Entzündungsherd. Forschungsdaten deuten darauf hin, dass Nerven, die sich in entzündetem Gewebe befinden, veränderte Ruhepotenziale und Erregbarkeitsschwellen aufweisen und dass diese Veränderungen nicht auf die entzündete Pulpa selbst beschränkt sind, sondern die gesamte Neuronenzellmembran in jeder betroffenen Faser betreffen. Diese Veränderungen sind so beschaffen, dass die durch Lokalanästhetika hervorgerufene Verringerung des Ionenflusses und des Aktionspotenzials nicht ausreicht, um die Impulsübertragung zu verhindern, da die herabgesetzte Erregbarkeitsschwelle eine Übertragung auch unter Anästhesiebedingungen ermöglicht.3,41 Wie von einigen Forschern vorgeschlagen, ist eine Erhöhung der Anästhesiekonzentration (nicht unbedingt des Volumens) erforderlich, um das neuronale Aktionspotenzial zu senken, wenn versucht wird, eine vollständige Anästhesie in Gegenwart von entzündetem Gewebe zu erreichen.42 Ein alternativer Ansatz wäre die Verabreichung des Lokalanästhetikums fern vom Entzündungsgebiet, wie z. B. die Verwendung einer regionalen Nervenblockade, wann immer dies möglich ist, insbesondere im Falle einer ausgedehnten Zellulitis.7

Variationen in der knöchernen Anatomie, die die Zahnwurzeln umgibt, und abweichende neurale Strukturen haben erneut Aufmerksamkeit als potenzielle Hindernisse für die Verabreichung einer erfolgreichen Anästhesie erhalten.8,42 Die häufig anzutreffenden Variationen werden in Bezug auf den Ober- und Unterkiefer erörtert, zusammen mit der vorgeschlagenen Reihenfolge für das Erreichen einer tiefen Anästhesie in jedem Kiefer.

Im Allgemeinen ist die äußere Kortikalisplatte des Oberkieferknochens bei Erwachsenen dünn und ausreichend porös, um eine Infiltrationsanästhesie wirksam zu machen. In fazialen oder bukkalen Bereichen des Jochbeinkamms kann jedoch das Eindringen der Anästhesielösung in den Nervus alveolaris middle superior eingeschränkt sein, insbesondere bei Kindern. Ebenso wurde über das Fehlen dieses Nervenastes berichtet, was eine umfangreichere Platzierung der Anästhesielösung für die Behandlung der ersten Molaren und Prämolaren erforderlich macht.

Im vorderen Bereich können das Hervortreten des vorderen Nasenrückens und der hervorstehende Boden der piriformen Apertur eine Annäherung an die Wurzelspitzen der Schneidezähne ausschließen. Im Bereich der Prämolaren und Molaren kann die Lage der palatinalen Wurzeln relativ zur bukkalen Kortikalisplatte zwangsläufig eine palatinale Infiltrationsanästhesie erforderlich machen.

Eine adäquate Anästhesie im Oberkieferbogen ist nicht schwierig. In den meisten Fällen ist die Unfähigkeit, dies zu tun, nicht auf das Vorhandensein einer Infektion zurückzuführen, sondern auf Fehler in der Technik und der Platzierung der Anästhesielösung. Für den Schmerzpatienten ist die Infiltration des Oberkiefers in das bukkale oder labiale Vestibulum einer Karpule (1,8 ml) für die Frontzähne in der Regel ausreichend; einige Oberkiefer-Frontzähne sind jedoch palatinal geneigt (seitliche Schneidezähne, einige zentrale Schneidezähne, Eckzähne), während andere palatinale Wurzeln haben, die ebenfalls betäubt werden müssen. Diese Wurzeln werden nach der bukkalen Infiltration oft übersehen, und der Patient erfährt unnötige Unannehmlichkeiten.

Die Infiltration auf der fazialen oder bukkalen Seite sollte vom Standardansatz abweichen, bei dem die Lösung in der Nähe des Apex mit der Nadel parallel zur Längsachse der Wurzel eingebracht wird. Vielmehr sorgt ein abgewinkelter Ansatz, der auf die Wurzelspitze gerichtet ist, in der Regel für eine schnellere und präzisere Diffusion durch den Knochen.

Die palatinale Infiltration sollte routinemäßig angewendet werden, insbesondere wenn der Patient bereits etwas überempfindlich ist.25 Die Kenntnis der genauen Lage der palatinalen Spitze in Bezug auf das Gaumengewölbe ist entscheidend für die richtige Platzierung der Anästhesielösung und die Beseitigung jeglicher schmerzhafter Reaktion. Eine Blockanästhesie, wie z. B. ein Infraorbitalblock, ein posteriorer superiorer Alveolarblock22 oder eine Injektion in das Foramen major palatina, gilt als sehr gut geeignet, um eine maximale Anästhesie zu erreichen, insbesondere in Fällen, in denen der Patient nur minimale Beschwerden hat.

Das Foramen mandibulae ist das primäre Ziel für die Platzierung der Anästhesielösung für eine tiefe Anästhesie der Unterkieferzähne. Obwohl die Position des Foramens variabel ist, befindet es sich in der Regel anterior der Mitte des Ramus des Unterkiefers, wenn die vordere Grenze des Unterkiefers als interner schräger Kamm definiert wird (Abb. 15-23).17,31 Studien haben diese Position als leicht oberhalb der Okklusionsebene der Backenzähne identifiziert.18 Die Bedeutung dieser Variabilität kann für den Kliniker nicht hoch genug eingeschätzt werden, da der Winkel und die Höhe des Nadeleinstichs in vielen Fällen, in denen eine tiefe Anästhesie mit einem Standardansatz nicht ohne weiteres erreicht werden kann, neu bewertet und entsprechend geändert werden müssen. Obwohl selten, wurde eine extreme Variabilität des Verlaufs des Unterkieferkanals festgestellt, die sogar bis zur Bifidität gehen kann. Herkömmliche Versuche einer Unterkieferblockade können in diesen Fällen zum Scheitern führen. Die Untersuchung von Panoramabildern des Unterkiefers ist äußerst hilfreich, um derartige Variationen zumindest zweidimensional zu erkennen.

Von allen Variablen, die bei der Erzielung einer tiefen Anästhesie im Unterkiefer zu Kontroversen führen, hat das Vorhandensein einer akzessorischen Innervation die meiste Aufmerksamkeit erhalten.5 Diese reichen vom Vorhandensein gut definierter Foramina in der Fossa retromolaris (Abb. 15-24),17 über die Ausdehnung und Innervation sowohl der posterioren als auch der anterioren Zähne durch Äste des Nervus mylohyoideus,9,23 bis hin zum Vorhandensein einer medianen symphysealen Kreuzung aus Ästen des Nervus incisivus. Schließlich wurde das Vorhandensein eines transversalen zervikalen Kutannervs vermutet, der sich mit Fasern des Nervus mentalis vermischen kann, um in das Foramen mentale einzutreten und nach hinten zu verlaufen und die Prämolaren oder Molaren zu innervieren.35,36

Zu oft wartet der Arzt nicht ausreichend lange, bevor er eine Notfallbehandlung einleitet, und das kalte Wasser oder die Luft aus der Turbine verursacht beim Patienten starke Schmerzen. Dies schwächt das Vertrauen des Patienten in den Arzt und senkt seine Schmerzgrenze. Wenn nach Befolgung dieser Grundprinzipien immer noch keine ausreichende Anästhesie erreicht wurde, kann eine intraligamentäre Injektion (Abb. 15-25) oder eine intraossäre Injektion (Stabident; X-tip ) in Betracht gezogen werden.24 Bei mehrwurzeligen Zähnen sollten intraligamentäre und intraossäre Injektionen jedoch neben oder in der Nähe jeder Wurzel platziert werden, um eine vollständige Anästhesie zu erreichen. Dies gilt insbesondere für Backenzähne, bei denen die distale Wurzel in einigen Fällen durch eine beträchtliche Entfernung von der mesialen Wurzel getrennt ist.

Wenn alle anderen Techniken nicht ausreichen, um eine ordnungsgemäße Anästhesie zu erzielen, oder wenn der Bereich, in den die Anästhesielösung eingebracht wird, möglicherweise gefährdet ist (Schwellung, Trauma), kann eine intrapulpale Anästhesie durchgeführt werden (Abb. 15-26).8 Diese Technik kann anfänglich Schmerzen verursachen, bis die Pulpa penetriert wurde.2 Daher ist die Beachtung der richtigen Technik unerlässlich. Um den Zugang zur Pulpakammer mit möglichst wenig Beschwerden für den Patienten zu erreichen, wird ein runder Bohrer Nr. 1 oder 2 in kurzen, inkrementellen Hüben verwendet. Der Bohrer wird verwendet, um in die Mitte dessen zu schneiden, was normalerweise die Kontur der Präparation der Zugangsöffnung wäre, oder er wird auf das höchste Pulpahorn gerichtet. Wenn der Bohrer jeweils nur wenige Zehntelmillimeter in den Zahn eindringt, werden starke Beschwerden minimiert und der Zugang zur Pulpa erreicht (Abb. 15-27). Eine 30er-Nadel wird in die kleine Öffnung im Dach der Pulpakammer eingeführt, wobei das Anästhetikum während des Eindringens injiziert wird. Oft sind nur wenige Tropfen der Lösung erforderlich, um das Pulpagewebe zu betäuben. Bei der intrapulpalen Technik kann nur das koronale Pulpagewebe betäubt werden. Oft ist das vitale Gewebe in den Kanälen nicht richtig betäubt worden, und eine Pulpektomie sollte nicht versucht werden. In einigen Fällen kann eine vollständige Anästhesie der Pulpa erreicht werden, und die Pulpa kann vollständig entfernt werden. Nach komplizierten Kronenfrakturen (siehe Kapitel 19), insbesondere bei Vorhandensein von Weichteilschwellungen, können Injektionen direkt in den Bereich der freiliegenden Pulpa gegeben werden. Es wird eine schnelle Anästhesie mit minimalen Beschwerden für den Patienten erreicht.