Sehen Sie sich die aktuellen Artikel an

Abstract

Eine 34-jährige Doktorandin mit einer 4-jährigen Vorgeschichte anhaltender rechtsseitiger Nackenschmerzen, Skapulierschmerzen und intermittierenden subokzipitalen Kopfschmerzen mit wiederholten Besuchen in der Notaufnahme wurde zur Behandlung an die Physiotherapie überwiesen. Nach einer klinischen Untersuchung stufte der Physiotherapeut den Patienten als Nackenschmerz mit Mobilitäts- und Bewegungskoordinationseinschränkungen ein. Die Überprüfung der seitlichen Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule zeigte eine verminderte zervikale Lordose und einen kyphotischen Knick bei C4-5 und C5-6. Es wurde eine sitzende dorsoventrale Mobilisierung an C4-6 durchgeführt, die zu einer Verbesserung der Schmerzen, der Mobilität und der Behinderungsbeschwerden führte. Wiederholte Röntgenaufnahmen zeigten eine Wiederherstellung der zervikalen Lordose.

Schlüsselwörter

Zervikalgie, manuelle Therapie, segmentale Kyphose, Röntgenaufnahmen

Einführung

Die Halswirbelsäule hat eine normale lordotische Krümmung von C1 bis C7, von der angenommen wird, dass sie ihre biomechanische Funktion unterstützt, einschließlich Gewichtsverteilung, strukturelle Unterstützung, Energieeffizienz und Stoßdämpfung. Daher kann ein Verlust der zervikalen Lordose zur Pathologie beitragen. Der Verlust der zervikalen Lordose kann an der gesamten Halswirbelsäule auftreten, was als Hypolordose oder zervikale Kyphose bezeichnet wird, oder er kann auf einer oder mehreren Ebenen der Wirbelsäule beobachtet werden, was als segmentale Kyphose oder kyphotischer Knick bezeichnet wird. Der Verlust der zervikalen Lordose kann angeboren, haltungsbedingt, iatrogen, im Zusammenhang mit einer Degeneration der Wirbelsäule oder nach einem traumatischen Ereignis sein. Die symptomatische Behandlung kann Muskelrelaxantien, orale NSAIDs, Schmerztherapie, Operationen, Haltungsschulung, Mobilisierung der Wirbelsäule und/oder Bewegung umfassen. Physiotherapeuten setzen manuelle Therapie ein, um Nackenschmerzen und Behinderungen zu verringern. Ziel dieses Fallberichts war es, die unmittelbaren Auswirkungen einer lokalen dorsoventralen Wirbelsäulenmobilisierung auf die Ergebnisse und die Verbesserung der zervikalen Lordose anhand einer neutralen seitlichen Röntgenaufnahme im Stehen bei einer Patientin zu untersuchen, die seit vier Jahren unter rechtsseitigen zervikalen und medialen skapulären Schmerzen leidet.

Fallbeschreibung

Die Patientin, eine 34-jährige Doktorandin, litt seit vier Jahren unter anhaltenden rechtsseitigen Nackenschmerzen und intermittierenden subokzipitalen Kopfschmerzen. Die Schmerzen traten erstmals während des Stillens 10 Wochen nach der Geburt auf und führten zu extremen Schmerzen, Muskelkrämpfen und einer Einschränkung des Bewegungsumfangs der Halswirbelsäule. Die medizinische Behandlung umfasste einen Besuch in der Notaufnahme, die Verabreichung von Schmerzmitteln und Muskelrelaxantien; sie war 1 Woche lang bettlägerig. Die verordnete wöchentliche Physiotherapie über 6 Wochen führte zu minimalen Veränderungen. In den folgenden vier Jahren wurden wiederholt Physiotherapie, Chiropraktik, Akupunktur, Massage und Schmerzmittelinjektionen durchgeführt, ohne dass es zu nachhaltigen Verbesserungen kam.

Als sie in die Graduiertenschule aufgenommen wurde, suchte sie erneut ärztliche Hilfe, da sie sich Sorgen machte, die strengen Anforderungen der Schule mit anhaltenden Schmerzen zu bewältigen. Bei der Erstuntersuchung beschrieb sie die Symptome als konstante, intensive Enge und ziehende Schmerzen in den Muskeln des Nackens und des mittleren Schulterblatts, die auf der visuellen Analogskala (VAS) mit 3/10 bewertet wurden; außerdem hatte sie starke Schmerzen bei Endbewegungen der Halswirbelsäule bei Rechtsdrehung>Flexion>Extension. Sie berichtete über Schlafstörungen und akute Schübe der Symptome, die mindestens einmal im Monat auftraten und 48 Stunden andauerten.

Klinische Untersuchung

Einschränkungen der akzessorischen Bewegungen der Hals- und Brustwirbelsäule, schlechte motorische Kontrolle der Halswirbelsäule, Ausdauer der Halsmuskulatur und ein Nackeninvaliditätsindex (NDI) von 34 % von 100 %, wobei 100 % eine vollständige Behinderung bedeuten, wurden festgestellt. Die klinische Untersuchung ergab die folgenden klinisch bedeutsamen Befunde (Tabelle 1).

Tabelle 1. Signifikante Befunde der klinischen Untersuchung

Differenzialdiagnose und Bildgebung

Nach der klinischen Untersuchung und der Überprüfung der diagnostischen Bildgebung wurde festgestellt, dass der Patient die Merkmale eines lokalen Zervikalsyndroms aufweist. Das lokale Zervikalsyndrom ist ein Gesundheitszustand, der bei Frauen im Alter zwischen 30 und 45 Jahren am häufigsten auftritt. Die Ätiologie steht im Zusammenhang mit einer lokalen Bandscheibenvorwölbung auf der symptomatischen Ebene. Die Symptome können akut oder allmählich auftreten und sind häufig mit einem akuten Schiefhals in der Vorgeschichte verbunden. Die Art der Symptome wird als einseitiger Nackenschmerz sowie als Schmerz im oberen Trapezius, in der medialen Skapularregion, an der Schädelbasis und möglicherweise als vage ausstrahlende Schmerzen im hinteren Arm beschrieben. Die Symptome verschlimmern sich bei längerer Körperhaltung sowie bei nächtlichen Schmerzen, die auf die Schlafhaltung zurückzuführen sind. Die Symptome treten häufig in Form eines persistierenden, wiederkehrenden Zyklus auf. Klinisch zeigen die Patienten einen Verlust der Halswirbelsäulenbewegung mit einem nichtkapsulären Muster, und während der akuten Präsentation werden die größten Schmerzen bei Bewegungen in der Sagittalebene beobachtet, während sich das Muster bei wiederholten Vorfällen ändern kann. In der Röntgenaufnahme lassen sich ein Verlust der zervikalen Lordose und ein kyphotischer Knick in einem oder mehreren Segmenten nachweisen.

In diesem Fall wurde der Patient anhand der auf Beeinträchtigungen basierenden Kategorie von Nackenschmerzen mit den folgenden Beeinträchtigungen der Körperfunktionen klassifiziert, einschließlich Nackenschmerzen mit Mobilitätsdefiziten und Beeinträchtigungen der Bewegungskoordination, wie sie durch den klinisch bedeutsamen Verlust des zervikalen Bewegungsumfangs und die Beeinträchtigung der Ausdauer der tiefen Nackenbeuger und des Gefühls für die Gelenkposition beobachtet wurden. Nach dem NDI-Score wurde der Patient als mäßig behindert eingestuft. Die Röntgenaufnahmen des Patienten zeigten eine verminderte zervikale Lordose ohne Wirbelsubluxation oder Gleitwirbel bei Flexion oder Extension (Abbildung 1). Ein MRT der Halswirbelsäule zeigte eine zervikale Spondylose mit einem leichten parazentralen Bandscheibenvorfall rechts C5-6 und links C6-7.

Abbildung 1. Seitliche Röntgenaufnahme mit Anzeichen einer verminderten Halslordose vor der physiotherapeutischen Intervention

Intervention

Die physiotherapeutische Behandlung wurde wöchentlich empfohlen und jede Sitzung konzentrierte sich auf die Verbesserung der lokalen segmentalen akzessorischen Bewegung der Hals- und Brustwirbelsäule sowie der motorischen Kontrolle und Ausdauer der tiefen Nackenbeuger. Wiederholte seitliche Röntgenaufnahmen einen Monat später (Abbildung 2) zeigten eine verbesserte allgemeine zervikale Lordose mit neuen Anzeichen einer lokalen segmentalen Kyphose oder eines kyphotischen Knicks bei C4-5 und C5-6. Aufgrund dieser Befunde schlug der Physiotherapeut vor, zusätzlich sitzende dorsoventrale Wirbelsäulenmobilisationen des Grades IV an C4/5 und C5/6 während einer einzigen Behandlungssitzung durchzuführen.

Abbildung 2. Wiederholtes seitliches Röntgenbild 1 Monat nach der physiotherapeutischen Intervention. Anhaltender Nachweis eines kyphotischen Knicks an C4-C5 und C5-6

Bei der Technik sitzt der Patient und der Therapeut steht neben dem Patienten. Die ulnare Seite der kranialen Hand des Behandlers wird über den kranialen Wirbel des zu behandelnden Bandscheibensegments gelegt, während der Steg der kaudalen Hand über den kaudalen Wirbel gelegt wird. Während der Behandler den kaudalen Wirbel stabilisiert, übt die kraniale Hand eine axiale Zugkraft aus (Abbildung 3). Während er den Zug aufrechterhält, streckt der Behandler die Halswirbelsäule bis zur zu behandelnden Wirbelsäulenstufe (Abbildung 4). Schließlich mobilisiert der Behandler den kaudalen Wirbel horizontal von dorsal nach ventral und hält diese Position 10-40 Sekunden lang (Abbildung 5). Zum Abschluss wird die Technik umgekehrt und der Patient wird auf Veränderungen der Symptome und des Bewegungsumfangs untersucht. Die Technik wird nach Bedarf wiederholt.

Abbildung 3. Dorsoventrale Mobilisierung der Wirbelsäule, Schritt 1

In diesem Patientenfall wurde die dorsoventrale Mobilisierung 40 Sekunden lang angewendet und während der ersten Anwendung an jedem Segment viermal wiederholt, gefolgt von einer radiologischen Untersuchung. Die Mobilisierungstechnik wurde je nach Bedarf in den folgenden Sitzungen wiederholt. Die Patientin wurde sechs Monate lang monatlich nachuntersucht und erhielt Übungsreihen zur motorischen Kontrolle sowie Anweisungen für zu Hause. Die Patientin zeigte weiterhin nachhaltige Verbesserungen ohne weitere medizinische Behandlung.

Ergebnisse

Nach der dorsoventralen Wirbelsäulenmobilisierungstechnik wurden die Schmerzen bei sitzenden zervikalen segmentalen Seitenbeugungstests an C4/5 und C5/6 gelindert und die schmerzfreie zervikale Extension nahm zu. Unmittelbar nach der Mobilisierung der Wirbelsäule wurden die Röntgenaufnahmen wiederholt, und es wurde ein Rückgang des kyphotischen Knicks festgestellt (Abbildung 6). Der Patient berichtete auch über einen ununterbrochenen Schlaf für drei Tage nach dem Eingriff. Die Nachuntersuchung nach 2 Jahren zeigte ebenfalls anhaltende Verbesserungen mit einem NDI von 4 %, was keine Behinderung bedeutet.

Abbildung 4. Dorsoventrale Mobilisierung der Wirbelsäule, Schritt 2

Abbildung 5. Dorsoventrale Mobilisierung der Wirbelsäule, Schritt 3

Abbildung 6. Seitliche Röntgenaufnahmen, die unmittelbar nach der dorsoventralen Mobilisierung der Wirbelsäule bis C4-6 wiederholt wurden, zeigen eine Verbesserung der lokalen zervikalen Lordose

Diskussion

Dies ist die erste Untersuchung, in der über die sofortige und anhaltende Verringerung eines zervikalen kyphotischen Knicks und über Verbesserungen der Schmerzen und der Funktion nach einer dorsoventralen Mobilisierung des Grades IV von C6 auf C5 und C5 auf C4 bei einem Patienten mit schweren rezidivierenden zervikalen und skapulären Symptomen berichtet wurde. Einige Forscher haben Veränderungen in der sagittalen Ausrichtung der Wirbelsäule beobachtet, die sich negativ auf die Wirbelsäulenkinematik auswirken und möglicherweise zu einer beschleunigten Degeneration der Wirbelsäule führen. Andere haben jedoch festgestellt, dass Schmerzen und Behinderungen nicht immer mit diesen beobachteten Veränderungen einhergehen. Die Autoren dieses Fallberichts schlagen vor, dass eine einfache seitliche Röntgenaufnahme den klinischen Argumentationsprozess und die vorgeschlagene Intervention unterstützt, wenn sie mit positiven klinischen Untersuchungsergebnissen kombiniert wird. In diesem Patientenfall konnten wir nicht nur eine objektive Veränderung der sagittalen Wirbelsäulenausrichtung über einen Zeitraum von einem Monat feststellen, sondern auch eine Veränderung der segmentalen Kyphose nach einer einzigen Sitzung und einem einzigen Eingriff. Die Verwendung der seitlichen Röntgenaufnahme half dem Arzt auch bei der Festlegung der spezifischen Wirbelsäulen-Ebene für den Eingriff.

Ozer et al. beobachteten das Vorhandensein einer zervikalen kyphotischen Deformität bei Patienten mit zervikaler Spondylose. Sie vermuteten, dass der daraus resultierende Kollaps des Bandscheibenraums zu einer vertebralen Subluxation am entsprechenden Wirbel und oft auch am angrenzenden Schädelsegment beiträgt, was zu der beobachteten segmentalen Kyphose führt. Aufgrund dieses klinischen Erscheinungsbildes schlugen Ozer et al. vor, die Ergebnisse zu verbessern, wenn chirurgische Eingriffe sowohl den entsprechenden Wirbel als auch das angrenzende Schädelsegment betreffen. In diesem Patientenfall konnten wir eine weniger invasive Methode zur Korrektur der Wirbelsäulenausrichtung anwenden und Schmerzen und Behinderungen beseitigen.

Die spezifische Anwendung der Wirbelsäulenmobilisation zur Behandlung der zervikalen Kyphose bei Patienten mit akuten Nackenschmerzen unter Verwendung einer dorsoventralen Wirbelsäulenmobilisation wurde erstmals von Dr. F. L. Jenkner vorgeschlagen. Die dorsoventrale Wirbelsäulenmobilisierung ist eine Behandlungstechnik, die für Patienten mit Schmerzen und einer Pathologie diskogenen Ursprungs vorgeschlagen wird, die eine lokale segmentale Kyphose oder einen „kyphotischen Knick“ auf der symptomatischen Wirbelsäulenstufe aufweisen, wie sie im seitlichen Röntgenbild sichtbar sind. Dr. Jenkner berichtete, dass er in der Vergangenheit mehr als 5.000 Patienten mit akuten Nackenschmerzen behandelt hat, deren Kopfschmerzsymptome weniger als 2 Monate andauerten. Er stellte fest, dass bei zwei Dritteln der Patienten eine Fehlstellung an zwei korrespondierenden Wirbeln nachgewiesen werden konnte, während das verbleibende Drittel der Patienten einen verringerten Zwischenwirbelraum aufwies. Er berichtete, dass bei 82 % seiner Patienten, die mit „manueller Repositionierung“ behandelt wurden, die Symptome nach drei Sitzungen verschwunden und die normale Ausrichtung der Wirbelsäule wiederhergestellt war. Trotz des Vorschlags von Dr. Jenkner, die dorsoventrale Wirbelsäulenmobilisierung bei einem Patienten mit akuten Nackenschmerzen anzuwenden, konnten die Autoren ein positives Ergebnis bei einem Patienten mit anhaltenden Nackenschmerzen über vier Jahre hinweg zeigen.

Schlussfolgerung

Dies ist der erste Bericht über die Anwendung der sitzenden segmentalen dorsoventralen Wirbelsäulenmobilisation bei einem Patienten mit persistierenden Nackenschmerzen, die zu einer sofortigen Umkehrung eines zervikalen kyphotischen Knicks führte, wie durch ein einfaches seitliches Röntgenbild bestätigt wurde, sowie zu einem Rückgang der Schmerzen, einer Verbesserung des zervikalen Bewegungsumfangs und einer verbesserten Schlaftoleranz.

1. Jenkner FL (1994) Ein altes Mittel neu bewertet: das Zervikalsyndrom. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyphose eine Ebene oberhalb der zervikalen Bandscheibenerkrankung: ist die Kyphose Ursache oder Wirkung? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differentialdiagnose des lokalen Zervikalsyndroms gegenüber dem zervikalen Brachialsyndrom. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Wien: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematic analysis of the relationship between sagittal alignment and disc degeneration in the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) Die Krümmung der Halswirbelsäule: Variationen und Bedeutung. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Kombinierte Rotations- und Lateralflexionsbewegung der Halswirbelsäule bei der Untersuchung des thorakalen Auslasses. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.