Sarkoidose-Rezidive: Was sind sie und können wir vorhersagen, wer sie bekommt?

Granulomatöse Entzündungen in der Lunge können durch eine Vielzahl von Ursachen ausgelöst werden. Viele davon sind das Ergebnis spezifischer Antigene, die in die Lunge gelangen und eine granulomatöse Reaktion hervorrufen. Ein Prototyp für dieses Schema ist die Lungentuberkulose, bei der der Organismus als auslösendes Antigen dient. Die Behandlung der Tuberkulose zielt darauf ab, den Organismus abzutöten und zu beseitigen. Es wäre leichtsinnig und potenziell tödlich, die granulomatöse Entzündung der Tuberkulose ausschließlich mit immunsuppressiven Medikamenten gegen die Granulomatose zu behandeln.

Die Sarkoidose ist natürlich ganz anders. Die Ursache der Sarkoidose ist nicht bekannt, und die Behandlung richtet sich gegen die granulomatöse Entzündung und ist wirksam. Wenn die Medikamente gegen Sarkoidose abgesetzt werden, kommt es häufig zu einem Rückfall. Die gemeldeten Rückfallraten der Sarkoidose liegen je nach untersuchter Population zwischen 13 % und 75 %. Diese Rückfälle treten typischerweise 1 Monat bis 1 Jahr nach dem Absetzen der Therapie auf.

In den meisten Studien ist die Definition des Rückfalls vage. In einigen Fällen kann das Wiederauftreten der Krankheit als akute Verschlimmerung der Sarkoidose betrachtet werden. In anderen Fällen war die Krankheit möglicherweise nie wirklich unter Kontrolle, sondern die Manifestation wurde einfach deutlicher, als die entzündungshemmenden Medikamente abgesetzt wurden. Darüber hinaus ist das Fortschreiten der Sarkoidose nicht genau definiert. Wir schlagen eine Reihe von Kriterien zur Definition des Fortschreitens der Krankheit vor (Tabelle 1). Dazu gehört, dass eine deutliche Erhöhung der systemischen entzündungshemmenden Medikamente erforderlich ist, z. B. eine Erhöhung der Glukokortikoiddosis oder die Verabreichung anderer Wirkstoffe wie Infliximab. Dazu gehört nicht die Hinzufügung eines neuen Wirkstoffs, nur um Steroide zu sparen. Bei etwa 10 % der Sarkoidose-Patienten, die seit 5 Jahren erkrankt sind, wurde die Dosis ihrer entzündungshemmenden Medikamente im letzten Jahr erhöht. Eine Verschlechterung der Bildgebung des Brustkorbs wurde bei vielen, aber nicht bei allen Patienten mit klinischer Verschlechterung beobachtet. Eine Verschlechterung der Bildgebung korrelierte mit einer Verschlechterung der Lungenfunktion. Eine klinisch signifikante Veränderung der Lungenfunktion wurde bei verschiedenen Behandlungen der sich verschlechternden Sarkoidose festgestellt. Veränderungen der forcierten Vitalkapazität und der Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid sind mit einer erhöhten Sterblichkeit bei idiopathischer Lungenfibrose verbunden. Ein wichtiger Prädiktor für die Notwendigkeit einer chronischen Therapie war die Dyspnoe. Wir sind der Meinung, dass das Vorhandensein eines oder mehrerer dieser Merkmale als Fortschreiten der Krankheit angesehen werden sollte.

Interessanterweise ist einer der Risikofaktoren, der mit einer hohen Rückfallquote der Sarkoidose in Verbindung gebracht wird, die frühere Anwendung von Kortikosteroiden . Darüber hinaus ist die Verwendung von Kortikosteroiden bei der Erstuntersuchung ein Risikofaktor für die Fortsetzung der Kortikosteroidtherapie 2 Jahre nach der Diagnose der Sarkoidose. Jüngste genetische Studien haben gezeigt, dass das Vorhandensein bestimmter humaner Leukozyten-Antigene oder anderer Faktoren mit einer hohen Rate an Spontanheilungen oder chronischen Erkrankungen einhergeht.

Die oben genannten Daten legen nahe, dass es sich bei diesen Exazerbationen der Sarkoidose möglicherweise nicht wirklich um Rückfälle handelt, sondern eher um Situationen, in denen die Krankheit nie wirklich „verschwunden“ ist und die granulomatöse Reaktion auf die Ursachen der Sarkoidose nur vorübergehend beeinträchtigt war, während die immunsuppressive Therapie angewendet wurde. Da wir nicht wissen, ob die Sarkoidose durch Antigene verursacht wird, geschweige denn durch bestimmte Antigene, ist es derzeit nicht möglich, festzustellen, wann die „Ursache“ der Sarkoidose beseitigt ist und die Krankheit wirklich in Remission ist. Leider werden alle bisher verfügbaren Marker für eine aktive granulomatöse Entzündung bei Sarkoidose, einschließlich des Angiotensin-konvertierenden Enzyms im Serum, der Gallium-67-Scan-Ergebnisse und der bronchoalveolären Lavage-Analyse, bei wirksamer Therapie häufig unterdrückt und sind nicht prädiktiv für einen Rückfall. Insbesondere die Gallium-67-Aufnahme wird durch Glukokortikoide schnell unterdrückt, unabhängig von der Wirkung der Glukokortikoide auf die Sarkoidose selbst.

Infliximab hat sich als wirksame Therapieform für refraktäre pulmonale und extrapulmonale Erkrankungen erwiesen. Allerdings muss die Infliximab-Behandlung häufig aufgrund von allergischen Reaktionen, Infektionen oder Kostenproblemen abgebrochen werden. Bei Sarkoidose-Patienten, die mit Infliximab behandelt werden, scheint die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ihrer Krankheit sehr hoch zu sein, wenn das Medikament abgesetzt wird. In einer Studie, in der das Medikament nach höchstens einem Jahr abgesetzt wurde, kam es bei 90 % der Patienten zu einem Wiederauftreten ihrer symptomatischen Erkrankung. Diese hohe Rückfallquote ist ähnlich hoch wie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.

Vor diesem Hintergrund berichten Vorselaars et al. über ihre retrospektive Analyse der Ergebnisse von 47 Sarkoidosepatienten, die die Infliximab-Therapie abgesetzt hatten. In der Studie wurde vorgeschlagen, das Medikament bei allen Patienten nach 6 Monaten abzusetzen. Bei 62 % der Patienten kam es nach dem Absetzen des Medikaments zu einem Rückfall der Krankheit. Anhand dieser großen und gut definierten Population konnten die Autoren mehrere potenzielle Marker für die Vorhersage eines Rückfalls untersuchen. Der lösliche Interleukin (IL)-2-Rezeptor und die 18F-Fluordesoxyglucose (FDG)-Positronenemissionstomographie (PET) am Ende der Infliximab-Behandlung waren unabhängige Prädiktoren für einen Rückfall.

Der lösliche IL-2-Rezeptor spiegelt die Aktivierung von CD4-T-Lymphozyten wider und wurde von anderen als Marker für die Krankheitsaktivität angegeben. Im Vergleich zu anderen Serummarkern scheint er die Krankheitsaktivität besser vorhersagen zu können. Andere Autoren haben auch festgestellt, dass er die FDG-PET-Untersuchung ergänzt. Der Marker weist jedoch eine gewisse Variabilität auf und ist nicht spezifisch für eine Lungenerkrankung.

Der FDG-PET-Scan hat den Vorteil, dass er organspezifische Entzündungen nachweisen kann. Frühere Berichte haben darauf hingewiesen, dass das Vorhandensein von parenchymatöser Lungenaktivität mit einer klinischen Verschlechterung in den nächsten 6 Monaten verbunden ist. Im Gegensatz zum Gallium-Scan, der durch Glukokortikoide unterdrückt wird, können FDG-PET-Scans bei Sarkoidosepatienten, bei denen die Behandlung versagt, deutlich positiv bleiben. Daher scheint FDG-PET bei der Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung bei refraktärer Sarkoidose nützlich zu sein.

Die Studie von Vorselaars et al. zeigt den Nutzen des löslichen IL-2-Rezeptors und des FDG-PET-Scans bei der Behandlung von Sarkoidosepatienten. Weitere Studien werden erforderlich sein, um diese Beobachtung zu bestätigen, aber diese Ergebnisse können erhebliche klinische und finanzielle Auswirkungen haben. Der FDG-PET-Scan ist zwar ein teurer Test, aber der umsichtige Einsatz von FDG-PET kann es dem Arzt ermöglichen, eine noch teurere und potenziell gefährlichere Behandlung abzubrechen. Darüber hinaus stützen die anhaltende Erhöhung des löslichen IL-2-Rezeptors und positive FDG-PET-Scan-Befunde die Vorstellung, dass viele Sarkoidose-Schübe in Wirklichkeit eine chronische Erkrankung darstellen, die durch Immunsuppression unterdrückt wurde und eine Remission nie wirklich erreicht wurde.

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