Rezidivierende Bauchschmerzen nach Appendektomie: Stumpfappendizitis, ein Dilemma für den Chirurgen

Diskussion

Die akute Appendizitis ist der häufigste abdominale chirurgische Notfall, mit dem ein Allgemeinchirurg konfrontiert wird 1. Es handelt sich um eine klinische Diagnose, und der Patient stellt sich in der Regel mit periumbilikalen Schmerzen vor, die in den rechten Unterbauch ausstrahlen 2. Aber es stellt immer ein Dilemma dar, wenn ein Patient mit einer Appendektomie in der Vorgeschichte mit Schmerzen in der rechten Iliakalgrube vorstellig wird.

Die erste Appendektomie wurde 1735 von Claudius Amyand durchgeführt, und 1886 beschrieb Reginald Fitz die klinisch-pathologischen Merkmale, während Rose 1945 zum ersten Mal die Stumpfappendizitis beschrieb 3. Es gibt eine ganze Reihe von Komplikationen nach einer Appendektomie, die häufigsten sind Wundinfektionen und Beckenabszesse 4.

Die Stumpfappendizitis ist definiert als eine seltene Komplikation nach einer Appendektomie, die durch eine Entzündung des zurückgebliebenen Blinddarmrestes verursacht wird. Das klinische Bild der Stumpfappendizitis ähnelt dem der akuten Appendizitis 5. Die Inzidenz der Stumpfappendizitis liegt bei einem von 50.000 Fällen 6. Klinisch weisen diese Patienten die gleichen Symptome und Anzeichen auf wie bei einer Appendizitis. Die Stumpfappendizitis stellt ein Dilemma dar, wenn der Kliniker nicht über diese ungewöhnliche Form informiert ist.

Die Stumpfappendizitis ist mit einer späten Diagnose verbunden und hat daher eine höhere Perforationsrate mit erhöhter Morbidität 7. Die Faktoren, die zu einer Stumpfappendizitis führen, können entweder anatomischer oder chirurgischer Natur sein. Anatomisch gesehen kann die Lage des Blinddarms retrozentral sein und Schwierigkeiten bereiten 8. Zu den chirurgischen Faktoren gehören die unzureichende Identifizierung der Appendixbasis aufgrund einer lokalen Entzündung, eine schwierige Dissektion oder das Zurücklassen eines langen Stumpfes aus Angst vor einer Verletzung des Blinddarms 9. Dies kann sowohl bei einem offenen als auch bei einem laparoskopischen Zugang der Fall sein 10, 11.

In der Regel verringern eine angemessene Visualisierung der Appendixbasis und der Ileozökalregion sowie ein Stumpf von <5 mm das Risiko einer Stumpfappendizitis 12, 13. Obwohl man annimmt, dass die Stumpfappendizitis ein neues Phänomen ist, das hauptsächlich bei laparoskopisch durchgeführten Appendektomien auftritt 14, zeigt die Literatur, dass 66 % der Stumpfappendizitis nach einer offenen Appendektomie auftraten 15.

Eine präoperative Diagnose kann durch USG und CT-Scan gestellt werden 16. Die USG ist jedoch anwenderabhängig, und es ist ein hoher Verdacht auf eine Stumpfappendizitis erforderlich. Die CT-Untersuchung soll der USG-Untersuchung überlegen sein 17, aber in einem Entwicklungsland wie Nepal ist die CT-Untersuchung nicht ohne weiteres verfügbar und relativ teuer, um routinemäßig durchgeführt zu werden. Auch die Laparoskopie spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose und hat einen therapeutischen Wert 18.

Bei unserer Patientin wurde jedoch intraoperativ eine Stumpfappendizitis diagnostiziert. Wir wurden durch die Vorgeschichte der Appendektomie und den USG-Befund einer Darminvagination bei dieser Präsentation in die Irre geführt. Als wir jedoch intraoperativ einen omentalen Knoten über dem ileozökalen Übergang mit einem entzündeten appendikulären Stumpf fanden, stand die Diagnose einer Stumpfappendektomie fest. Wir haben dann eine vollständige Appendektomie durchgeführt, und die postoperative Phase war ereignislos. Der Patient ist seitdem asymptomatisch.

Die Behandlung der Wahl ist die komplette Appendektomie, entweder offen oder laparoskopisch 19. Manchmal kann eine ileokolische Resektion erforderlich sein, abhängig von der klinischen Präsentation und der Entzündung im Bereich des Ileozökus 20.