Abstract
Radiographisch verborgene und subtile Frakturen sind eine diagnostische Herausforderung. Sie können unterteilt werden in (1) „hochenergetische Traumafrakturen“, (2) „Ermüdungsfrakturen“ durch zyklische und anhaltende mechanische Belastung und (3) „Insuffizienzfrakturen“, die bei geschwächten Knochen auftreten (z. B. bei Osteoporose und nach Strahlentherapie). Unabhängig von der Ursache kann die erste Röntgenuntersuchung negativ ausfallen, weil der Befund entweder normal erscheint oder zu unauffällig ist. Die frühzeitige Erkennung dieser Frakturen ist entscheidend, um die Symptome des Patienten zu erklären und weitere Komplikationen zu verhindern. Moderne bildgebende Verfahren wie Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Szintigraphie sind in diesem Zusammenhang von großem Nutzen. Unser Ziel ist es, das Bewusstsein von Radiologen und Klinikern für diese Fälle zu schärfen, indem wir illustrative Fälle und eine Diskussion der einschlägigen Literatur vorstellen.
1. Einleitung
Radiographisch verborgene und subtile Frakturen sind eine häufige diagnostische Herausforderung in der täglichen Praxis. In der Tat machen Frakturen bis zu 80 % der in der Notaufnahme übersehenen Diagnosen aus. Die Unkenntnis der subtilen Anzeichen einer knöchernen Verletzung ist einer der Gründe für diese große diagnostische Herausforderung. Während okkulte Frakturen keine Röntgenbefunde aufweisen, werden radiologisch subtile Frakturen auf den ersten Röntgenbildern leicht übersehen. In beiden Fällen führt eine negative Röntgendiagnose bei ausgeprägtem klinischen Verdacht auf eine knöcherne Verletzung zu weiterführenden bildgebenden Untersuchungen wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Ultraschall und Nuklearmedizin, um die klinische Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Wenn diese Frakturen übersehen werden, führt dies zu lang anhaltenden Schmerzen, Funktionseinbußen und Behinderungen. Eine frühzeitige Erkennung hingegen ermöglicht eine wirksamere Behandlung, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, falls erforderlich, und langfristig geringere medizinische Kosten. Außerdem lassen sich dadurch Komplikationen wie Nonunion, Malunion, vorzeitige Arthrose und avaskuläre Osteonekrose (wie bei der Kahnbeinfraktur) vermeiden. Gezielte und subtile Frakturen können unterteilt werden in: (1) Frakturen im Zusammenhang mit einem Trauma mit hoher Energie; (2) Ermüdungsfrakturen als Folge einer wiederholten und ungewöhnlichen Belastung eines Knochens mit normalem elastischem Widerstand; und (3) Insuffizienzfrakturen als Folge einer normalen oder minimalen Belastung eines Knochens mit vermindertem elastischem Widerstand. Der Begriff „Stressfraktur“ ist allgemeiner und umfasst die beiden letztgenannten Entitäten. Pädiatrische und mikrotrabekuläre Frakturen – bekannt als Knochenprellungen und Quetschungen – sind nicht Gegenstand dieses Papiers. Unser Ziel ist es, Kliniker und Radiologen für dieses häufige Problem zu sensibilisieren, indem wir verschiedene Fälle von röntgenologisch verborgenen und subtilen Frakturen illustrieren.
2. Bildgebende Verfahren
Dank des raschen technologischen Fortschritts werden ständig neue und effizientere Geräte für alle bildgebenden Verfahren, einschließlich CT, MRT, Nuklearmedizin und Ultraschall, auf den Markt gebracht. Dennoch kann sich nicht jede Abteilung alle neuen Technologien leisten, und Radiologen müssen sich manchmal der Herausforderung stellen, mit einfachen Bildgebungsinstrumenten die höchste diagnostische Leistung zu erbringen. Dies kann nur durch die Gewährleistung einer hohen Untersuchungsqualität mit den verfügbaren bildgebenden Verfahren erreicht werden.
2.1. Konventionelle Röntgenaufnahmen
Die Röntgenaufnahme ist der erste Schritt zur Erkennung von Frakturen. Die Erkennung von subtilen Anzeichen einer Fraktur erfordert einen hohen Standard bei der Aufnahmetechnik und eine gründliche und systematische Interpretation der Röntgenbilder. Die korrekte Diagnose hängt in erster Linie von der Erfahrung des Untersuchers ab. Die Kenntnis normaler anatomischer Merkmale ist für den Interpreten von entscheidender Bedeutung, um subtile Anzeichen einer Fraktur erkennen zu können. Fettpolster sollten sorgfältig auf Konvexität untersucht werden, was auf einen Gelenkerguss hindeutet (z. B. in den Hüft- und Ellbogengelenken). Allerdings muss die Röntgentechnik (insbesondere die Positionierung) optimal sein, damit diese Beurteilung gültig ist. Die Knochenlinien sollten auf Unversehrtheit geprüft werden (z. B. der Pfannenrand in der Hüfte). Eine trabekuläre Angulation, Impaktionslinien und sklerotische Bänder deuten ebenfalls auf eine Fraktur in knöchernen Strukturen mit einem signifikanten Anteil an Spongiosa hin, wie z. B. im proximalen Femur.
Generell sollten zwei orthogonale Ansichten durchgeführt werden, aber bei Verdacht auf eine Fraktur sollten weitere spezifische Ansichten hinzugefügt werden. Darüber hinaus sollte man sich über die häufigsten Läsionen und deren Lage im Klaren sein. Bei einem Handgelenktrauma sollte der Untersucher beispielsweise besonders auf das Kahnbein und das Triquetrum achten, die beiden am häufigsten verletzten Handwurzelknochen. Auch der Mechanismus des Traumas kann bei der Lokalisierung einer möglichen Fraktur hilfreich sein. Ein Sturz auf eine ausgestreckte Hand deutet auf eine Kahnbeinfraktur hin. Obwohl das klassische Erscheinungsbild aus einer röntgenstrahlendurchlässigen Linie und einem Riss in der Kortikalis besteht, hängen die Röntgenzeichen von der Zeit ab, die zwischen den ersten klinischen Symptomen und dem Zeitpunkt der Röntgenuntersuchung verstrichen ist, sowie von der Lage des Bruchs innerhalb des Knochens und dem Verhältnis von Kortikalis zu Spongiosa. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Analyse der subchondralen Platte gewidmet werden, die zerrissen oder deformiert sein kann. In metaphysären Bereichen gehören zu den verzögerten Anzeichen einer Fraktur ein Skleroseband senkrecht zu den Trabekeln, während sich diaphysäre Frakturen als periostale Verdickung zeigen können.
Die digitale Radiographie, die so genannte Tomosynthese, hat sich bei der Erkennung von okkulten Frakturen des Kahnbeins als besser erwiesen als herkömmliche Röntgenaufnahmen. Die Tomosynthese ist in der Lage, sowohl kortikale als auch mäßig verschobene trabekuläre Frakturen darzustellen. Daher wird die Leistung der Tomosynthese bei der Erkennung von röntgenologisch verborgenen Frakturen als vergleichbar mit der CT angesehen.
2.2. Computertomographie
Die Multidetektor-Computertomographie (MDCT) ist ein äußerst wertvolles bildgebendes Verfahren für die Diagnose von okkulten Frakturen. Die CT hat mehrere Vorteile, darunter eine kurze Aufnahmezeit (im Vergleich zur MRT), die Fähigkeit, volumetrische und isotrope Bilddatensätze zu erfassen, die Möglichkeit, multiplanare Reformationen in jeder beliebigen Ebene zu rekonstruieren, und eine ausgezeichnete räumliche Auflösung. Darüber hinaus kann die Bildqualität bei der multiplanaren Rekonstruktion durch Verringerung der Schichtdicke und des Aufnahmeabstands verbessert werden. Im Allgemeinen lassen sich knöcherne Strukturen am besten durch die Verwendung eines kleinen Brennpunkts und eines „Knochen“-Algorithmus darstellen. Die CT leistet einen wichtigen Beitrag zur Diagnose von okkulten Frakturen, indem sie subtile Frakturlinien, eingedrückte oder distrahierte Gelenkflächen darstellt und den Knochenverlust beurteilt. Außerdem werden späte knöcherne Veränderungen wie eine erhöhte Markraumdichte, endosteale Sklerose, sklerotische Linien im trabekulären Knochen und periostale Verdickungen erkannt. Darüber hinaus hilft die CT beim Ausschluss anderer Differentialdiagnosen, insbesondere im Falle eines isolierten Knochenmarködems, indem sie das normale Erscheinungsbild der übrigen Trabekel bestätigt und raumfordernde Läsionen wie Malignität und Osteomyelitis ausschließt.
Die neueste Generation der CT, wie z. B. ein spezielles Cone-Beam-CT-System (CBCT) für muskuloskelettale Extremitäten, kann bei verschiedenen Erkrankungen, wie Arthritis und okkulten Frakturen, von Nutzen sein. Obwohl die spezielle CBCT für muskuloskelettale Extremitäten noch Gegenstand der Forschung ist, hat sich gezeigt, dass sie als Ergänzung zu CT und MRT von Nutzen sein kann. Sie bietet die Möglichkeit einer volumetrischen Bildgebung, die bei Verdacht auf okkulte Frakturen hilfreich sein kann. Außerdem bietet sie eine höhere räumliche Auflösung und eine potenziell geringere Dosis im Vergleich zur CT.
2.3. Magnetresonanztomographie
Die diagnostische Leistung der MRT bei der Erkennung von okkulten Frakturen ist nachweislich vergleichbar oder besser als die der MDCT. Während die Spezifität sowohl der CT als auch der MRT für die Diagnose von Frakturen bis zu 100 % betragen kann, ist die Sensitivität der MRT höher. Die Überlegenheit der MRT gegenüber allen anderen bildgebenden Verfahren, einschließlich der MDCT, bei der Erkennung von okkulten Hüftfrakturen ist inzwischen anerkannt. So lässt sich beispielsweise eine verborgene intertrochantäre Ausdehnung einer Trochanter major-Fraktur am besten mit der MRT erkennen. Darüber hinaus ist die MRT äußerst hilfreich bei der Erkennung begleitender Weichteilanomalien, insbesondere von Bandläsionen. Die MRT gilt heute als Standard in diesem Zusammenhang. Aufgrund der relativen Unverfügbarkeit in Notfallsituationen und der hohen Kosten wird die MRT jedoch nur bei „Hochrisikopatienten“ mit negativem Röntgenbild durchgeführt. Wenn beispielsweise der Verdacht auf eine okkulte Hüftfraktur besteht, gelten Patienten mit eingeschränkter Grundmobilität und Schmerzen bei axialer Kompression als Risikopatienten und sollten daher mittels MRT untersucht werden. MRT-Zeichen von okkulten Frakturen sind mehrere Wochen vor dem Auftreten von Röntgenzeichen erkennbar. Bei der Hüfte kann ein begrenztes und kosteneffizientes MR-Protokoll mit ausschließlich T1-gewichteten () koronalen Bildern eine zuverlässige Diagnose oder den Ausschluss einer okkulten Fraktur in sehr kurzer Zeit, z. B. in 7 Minuten, ermöglichen. Typischerweise wird auf T1 W-Bildern eine lineare Hypointensität beobachtet. Die MRT ist auch sehr empfindlich für Knochenmarkanomalien in der Umgebung der Frakturlinie, die als Hypointensität auf T1 W-Bildern und als Hyperintensität auf flüssigkeitsempfindlichen Sequenzen erscheinen. Es wird angenommen, dass solche Signalveränderungen eine Kombination aus Knochenmarködem, intraossärer Blutung und/oder Granulationsgewebe sind und dazu beitragen, selbst nicht verschobene Frakturen zu erkennen. Wenn jedoch keine Traumaanamnese und lineare Hypointensitäten auf T1 W-Bildern vorliegen, kann ein isoliertes Knochenmarködem auf andere Pathologien wie Osteoidosteom und sklerosierende Osteomyelitis hindeuten.
Obwohl die 1,5-T- und 3-T-MR als derzeitiger Goldstandard für die Erkennung von röntgenologisch verborgenen Frakturen gilt, bietet die Ultrahochfeld-MR ein höheres Signal-Rausch-Verhältnis und dürfte daher der 1,5-T- und 3-T-MR überlegen sein. Die Ultrahochfeld-MR scheint vielversprechend für die Diagnose einer Vielzahl von Erkrankungen des Bewegungsapparates, einschließlich Traumata, zu sein, wird aber noch nicht in der täglichen Routine eingesetzt.
2.4. Nuklearmedizin
Die traditionellste Methode ist die Knochenszintigraphie. Obwohl die Szintigraphie eine hohe Sensitivität bei der Erkennung von okkulten Frakturen aufweist, schränkt ihre mangelnde Spezifität ihren diagnostischen Nutzen ein. Wenn jedoch keine MRT zur Verfügung steht, kann die Szintigrafie von Nutzen sein, insbesondere wenn keine Traumaanamnese vorliegt, z. B. zur Erkennung von Insuffizienz- und Ermüdungsfrakturen. Während die Röntgenaufnahme nur späte Anzeichen einer Knochenreaktion (wie Periostverdickung und Skleroseband) zeigen kann, ermöglicht die szintigrafische Untersuchung eine frühere Erkennung von Knochenveränderungen. Bei der Fluor-18-2-Desoxy-D-Glukose (FDG)-Positronenemissionstomographie (PET) ist es wichtig, sich darüber im Klaren zu sein, dass okkulte Frakturen für eine ausgeprägte metabolische Aufnahme verantwortlich sein können und somit ein potenzielles falsches Positiv für eine metastatische Erkrankung darstellen. Die integrierte hybride Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT)/CT kombiniert die Erkennung eines abnormen Knochenstoffwechsels mit der SPECT mit den präzisen anatomischen Details, die die hochauflösende CT liefert. SPECT/CT kann beispielsweise bei der Erkennung von röntgenologisch verborgenen Frakturen des Handgelenks und anderen sportbedingten Verletzungen interessant sein.
2.5. Ultraschall
Hochfrequenz-Ultraschall hat sich als nützlich erwiesen, insbesondere bei Kindern. In diesem Fall und in einer Notfallsituation kann die Ultraschalluntersuchung leichter zugänglich und weniger zeitaufwendig sein als Röntgenaufnahmen und hat eine hohe Spezifität und Sensitivität bei der Beurteilung von vermuteten Frakturen der langen Knochen. Der Nutzen der Ultraschalluntersuchung wurde auch bei Erwachsenen mit Verdacht auf ein Handgelenkstrauma oder eine Ermüdungs-/Belastungsfraktur nachgewiesen. Kürzlich wurde vorgeschlagen, dass therapeutischer Ultraschall als primäre Bewertung von Knochenstressverletzungen von Vorteil sein kann; sein Nutzen scheint jedoch eher bei ausgewählten Hochrisikopatienten als in der Allgemeinbevölkerung deutlich zu sein.
3. hochenergetische Traumafrakturen
Okkulte Knochenverletzungen können durch einen direkten Schlag auf den Knochen durch Kompressionskräfte benachbarter Knochen gegeneinander oder durch Zugkräfte bei einer Abrissverletzung entstehen. Verletzungen des Schienbeinkopfes, der Hüfte, des Knöchels und des Handgelenks werden häufig übersehen. Bei einer Tibiaplateaufraktur sollte nach einer Unterbrechung der hinteren und vorderen kortikalen Ränder des Plateaus gesucht werden. Eine Impaktion des subchondralen Knochens zeigt sich in Form einer verstärkten Sklerose des subchondralen Knochens (Abbildung 1). An der Hüfte zeigen sich bei hinteren Hüftpfannenfrakturen ebenfalls subtile Röntgenbefunde. Die Hüftpfannenlinien sollten dann sorgfältig untersucht werden, wobei zu beachten ist, dass der hintere Rand, der auf Röntgenbildern schwerer zu sehen ist, häufiger gebrochen ist als der vordere Rand (Abbildung 2). Im Handgelenk ist die Erkennung von Frakturen des Handwurzelknochens oft schwierig, wobei bis zu 18 % der Kahnbeinfrakturen röntgenologisch nicht erkennbar sind. Frakturen der Handwurzel, insbesondere des Kahnbeins, sind mit dem Risiko einer avaskulären Nekrose verbunden. Bei scheinbar normalen Röntgenbildern des Handgelenks von symptomatischen Patienten, wenn in der Vorgeschichte ein Sturz auf die ausgestreckte Hand mit Schmerzen in der anatomischen Schnupftabakdose aufgetreten ist, die auf eine Kahnbeinverletzung hindeuten, muss die anfängliche Untersuchung mit posteroanterioren, lateralen und Pronationsschrägansichten durch andere spezifische Ansichten wie die Supinationsschrägansicht und die „Kahnbeinansicht“ ergänzt werden. Eine sorgfältige Untersuchung der Kortikalis auf Anzeichen einer Diskontinuität oder eines Offsets und der Spongiosa auf Durchsichtigkeit ist erforderlich (Abbildung 3).
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Eine 56-jährige Frau mit Schmerzen im linken Knie nach einem Sturz. (a) Das anfängliche anteroposteriore Röntgenbild wurde als normal eingestuft, jedoch ist eine subtile kortikale Disruption des vorderen Randes des medialen Tibiaplateaus, medial der Tibiaspine, zu erkennen (Pfeil). (b) Die koronale T1-gewichtete MRT bestätigt die kortikale Disruption (Pfeil) und zeigt eine ausgedehnte Fraktur durch die proximale Tibia. (c) Die koronale Protonendichte-gewichtete Aufnahme mit Fettsättigung zeigt ein ausgedehntes Ödem im subchondralen Knochen. Man beachte auch das Hypersignal neben dem medialen Kollateralband, das einer Verstauchung Grad I entspricht (Pfeilspitzen).
Posteriore Acetabulumfraktur bei einer 49-jährigen Frau mit Hüftschmerzen nach einem Sturz. (a) Anteroposteriores Röntgenbild der linken Hüfte zeigt eine röntgenstrahlendurchlässige Linie durch die hintere Acetabulumwand (Pfeile). (b) Das axiale CT bestätigt die Azetabulumfraktur (Pfeil).
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Ein 26-jähriger Mann mit Schmerzen im Handgelenk nach einem Überfall. (a) Das anfängliche anteroposteriore Röntgenbild zeigt eine subtile lineare Luzenz innerhalb des Kahnbeins, die sich bis zur Gelenkfläche des Kahnbeins erstreckt und übersehen wurde (Pfeil). (b) Die anfängliche „Kahnbein“-Ansicht war negativ. (c) Die anteroposteriore Röntgenaufnahme 12 Tage später zeigt eine offensichtliche Kahnbeinfraktur (Pfeile).
Die Triquetralfraktur tritt in der Regel auf der dorsalen Seite auf, und zwar durch Einklemmung des ulnaren Styloids oder Abriss eines starken Bandansatzes. Die dorsale Abrissfraktur oder „Spanfraktur“ erscheint als kleines Knochenfragment auf der dorsalen Seite des Triquetrum und ist am besten in der seitlichen Ansicht zu erkennen (Abbildung 4). Wenn die Röntgenaufnahme bei Patienten mit hohem Verdacht auf eine Fraktur negativ ausfällt, sind sowohl MRT als auch MDCT von Nutzen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die MRT bei der Erkennung von Trabekelfrakturen der Handwurzelknochen überlegen ist.
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Dorsale Triquetralfraktur des linken Handgelenks bei einem 30-Jahre alten Mannes nach einem Trauma. Das anteroposteriore Röntgenbild zeigt ein normales Erscheinungsbild. (b) Die seitliche Röntgenaufnahme desselben Handgelenks zeigt eine Splitterfraktur am dorsalen Aspekt des Triquetrum (Pfeil).
Der Tuberculum majus des Humerus ist ebenfalls ein anschaulicher Ort für okkulte Frakturen. Die knöcherne Verletzung kann nach einem Krampfanfall, einer glenohumeralen Dislokation, einer erzwungenen Abduktion oder einer direkten Impaktion auftreten. Sie werden häufig bei symptomatischen Patienten mit Verdacht auf einen Riss der Rotatorenmanschette im MRT entdeckt. Koronale Aufnahmen eignen sich am besten für den Nachweis. Sie zeigen sich als halbmondförmige schräge Linien, die von einem Knochenmarködem umgeben sind (Abbildung 5). Die Rotatorenmanschette muss untersucht werden, da es häufig zu Bandläsionen kommt. Am Knöchel sollten Malleoli und Fußwurzelknochen sorgfältig auf kortikale Störungen und röntgenstrahlendurchlässige Linien untersucht werden, die auf eine Fraktur hindeuten können. Das Wissen um den genauen Ort des Schmerzes hilft dem Untersucher bei der Suche nach sehr subtilen Anzeichen einer Fraktur (Abbildung 6).
Traumatische Fraktur des Tuberculum majus bei einem 51-jährigen Mann mit Schmerzen in der linken Schulter nach einem Sturz auf Eis. Die anfänglichen Röntgenbilder waren normal. Die koronale Inversions-MRT zeigt eine Frakturlinie (Pfeil) durch das Tuberculum majus, umgeben von einem Knochenmarködem.
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Subtile anteriore Talarfraktur bei einem 39-jährigen Mannes mit Knöchelschmerzen nach einem Sturz. (a) Die anteroposteriore Röntgenaufnahme zeigt eine subtile schräge röntgenstrahlendurchlässige Linie durch den Talus (weiße Pfeile). (b) Die sagittale CT-Reformation bestätigt das Vorhandensein einer anterioren Talusfraktur mit Kortikalisversatz (schwarzer Pfeil).
Avulsionsfrakturen, die aus einem abgelösten Knochenfragment bestehen, das durch ein vom Knochen weggezogenes Band oder eine Sehne entstanden ist, können ebenfalls subtile radiologische Zeichen aufweisen. Winzige Knochenfragmente in der Nähe der vermuteten Ansatzstelle eines Bandes weisen auf diese Diagnose hin. Häufige Stellen sind das laterale Tibiaplateau (Segond-Fraktur), die Tuberositas spinalis des Schienbeins als Folge eines Ausrisses des vorderen Kreuzbandes und die Tuberositas ischialis.
4. Ermüdungsfrakturen
Ermüdungsfrakturen treten auf, wenn gesunder Knochen wiederholten Belastungen ausgesetzt wird. Der Knochen ist ein lebendes Gewebe mit der Fähigkeit, sich selbst zu reparieren; Ermüdungsfrakturen treten auf, wenn wiederholte Verletzungen die Reparaturkapazität des Knochens übersteigen. Diese Art von Bruch tritt nicht als einmaliges Ereignis auf, sondern schrittweise als eine Abfolge von zellulären Ereignissen, die mit einer erhöhten osteoklastischen Aktivität beginnen. Mikrofrakturen treten später auf und werden von einem Knochenmarködem begleitet, das im MRT nachgewiesen werden kann. Dieses Stadium erscheint auf der MRT als isoliertes Knochenmarködemmuster ohne Frakturlinie und wird als Stressreaktion bezeichnet. Danach bildet sich periostaler neuer Knochen, der auf dem Röntgenbild sichtbar sein kann. Wenn die wiederholte Belastung anhält, kommt es zu vollständigen Kortikalisfrakturen. Nur eine rechtzeitige Erkennung und angemessene Behandlung kann diese Abfolge unterbrechen.
Ermüdungsfrakturen treten bei Frauen häufiger auf, was auf die relativ kleineren Knochen von Frauen zurückzuführen sein könnte. Außerdem ist die Schwangerschaft ein anerkannter Risikofaktor für Ermüdungsbrüche des Oberschenkelhalses. Während Fibula- und Metatarsalfrakturen ein geringes Komplikationsrisiko aufweisen, sind andere Lokalisationen wie der Schenkelhals, das mittlere Schienbein, das Kahnbein, das Sprungbein und andere intraartikuläre Frakturen anfällig für Komplikationen wie verzögerte Union, Nonunion und Verschiebung. Der Ort der Insuffizienzfraktur kann für die jeweilige Aktivität spezifisch sein: Rugby- und Basketballspieler sind beispielsweise anfälliger für Kahnbeinfrakturen, während Turner ein höheres Risiko für Talarfrakturen haben (Abbildung 7). Bei Langstreckenläufern besteht ein erhöhtes Risiko für Becken-, Schienbein- (Abbildungen 8 und 9) und Wadenbeinfrakturen. Beim Militär sind Fersenbein (Abbildung 10) und Mittelfußknochen die am häufigsten genannten Verletzungen, insbesondere bei neuen Rekruten. Billardspieler haben ein erhöhtes Risiko für Frakturen der oberen Gliedmaßen (Abbildung 11).
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Ermüdungsfraktur des Talus bei einem 25-Jahre alten männlichen Basketballspieler mit Schmerzen im rechten Hinterfuß und Knöchel, ohne Trauma in der Vorgeschichte und mit normalem Ausgangsröntgenbild (nicht gezeigt). (a) Das seitliche Röntgenbild bei der Nachuntersuchung nach einem Monat zeigt ein normales Erscheinungsbild. (b) Die sagittale T1-gewichtete MRT zeigt eine unregelmäßige Frakturlinie (Pfeil) in einem unscharfen Bereich mit Hypointensität, die einem Knochenmarködem entspricht.
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Proximale diaphysäre Ermüdungsfraktur der Tibia bei einem 20-Jahre alten Mannes, der in der Vergangenheit regelmäßig joggte. (a) Das seitliche Röntgenbild zeigt keine offensichtlichen Frakturlinien, aber eine subtile, lokalisierte Periostreaktion der medialen Tibiakortikalis (Pfeile). (b) Das 1 Monat nach der Röntgenaufnahme aufgenommene sagittale reformattierte CT-Bild zeigt eine lineare Hypoattenuation in der Tibiakortikalis (Pfeilspitze) sowie eine deutliche Periostverdickung (Pfeile). (c) Das am selben Tag aufgenommene sagittale T2-gewichtete fettgesättigte Bild zeigt einen Bereich mit Hyperintensität, der sich über die proximale Tibia ausbreitet (Pfeile), was mit dem Vorliegen einer proximalen Tibiafraktur vereinbar ist.
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Proximale metaphysäre Ermüdungsfraktur der Tibia bei einem 27-jährigen männlichen Militärrekruten. (a) Das anteroposteriore Röntgenbild ist innerhalb normaler Grenzen. (b) Die koronale T1-gewichtete MR-Aufnahme zeigt eine ausgeprägte lineare Hypoattenuation entlang der medialen Tibiametaphyse (Pfeil), umgeben von einer diffusen Hypointensität im Einklang mit einem posttraumatischen Ödem.
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Ermüdungsfraktur des Schienbeins bei einem 30-Jahre alten männlichen Läufers. Die Röntgenbilder waren normal (nicht gezeigt). (a) Sagittale T1-gewichtete und (b) Short-Tau-Inversion-Recovery-Bilder zeigen eine lineare Hypointensität (Pfeile) der Tuberositas calcanei innerhalb eines diffusen Knochenmarködems, das auf einer flüssigkeitssensitiven Pulssequenz als schlecht definierter Bereich mit Hyperintensität erscheint (Pfeilspitzen).
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Stressfraktur des rechten Radius bei einem 40-jährigen Mannes, einem semiprofessionellen Billardspieler, der seit einem Monat über Schmerzen im rechten Unterarm klagt und kein Trauma in der Vorgeschichte hatte. (a) Die anteroposteriore Röntgenaufnahme zeigt eine Periostreaktion der medialen Radiuskortikalis (Pfeil), aber keine Frakturlinie. (b) Das koronale reformattierte CT zeigt eine monokortikale Frakturlinie durch die Periostverdickung (Pfeilspitzen). (c) Koronale T2-gewichtete fettunterdrückte MRT zeigt eine intramedulläre Hyperintensität im Knochenmark (Pfeil), die einem Knochenmarködem entspricht.
Die röntgenologische Untersuchung zeigt in der Regel verzögerte Anzeichen einer Fraktur bis zu 2 bis 3 Monate nach der ersten Verletzung. In einer knöchernen Region mit einem hohen Anteil an Spongiosa (z. B. Oberschenkelhals) zeigt sich eine Ermüdungsfraktur als schlecht definiertes transversales sklerotisches Band (in Kontakt oder nahe der medialen Kortikalis), wobei später eine periostale Verdickung auftritt. Bei anhaltender Belastung kann eine Bruchlinie durch die verdickte Kortikalis und eine Skleroseregion beobachtet werden. Die MRT ist von großem Wert für die Frühdiagnose und die Darstellung eines Knochenmarködems, während die Szintigraphie nützlich ist, um eine erhöhte Stoffwechselaktivität im Knochen aufzuzeigen. Die MRT wird jedoch bevorzugt, da die Szintigrafie nicht spezifisch genug ist. Im Falle eines isolierten Knochenmarködems im MRT ohne Frakturlinie kann die Diagnose eines Ermüdungsbruchs komplizierter sein, und andere Erkrankungen wie vorübergehende Ödeme und Osteoidosteome müssen ausgeschlossen werden. In solchen Fällen ist eine zusätzliche Bildgebung mittels CT angezeigt.
5. Insuffizienzfrakturen
Insuffizienzfrakturen treten bei geschwächten Knochen auf. Obwohl Osteoporose eine klassische Ursache ist, sind auch andere Erkrankungen, die zu einer Demineralisierung der Knochen führen, anerkannte Risikofaktoren. Dazu gehören frühere Strahlen- und Chemotherapien, insbesondere im Zusammenhang mit gynäkologischen Malignomen, chronisches Nierenversagen, chronische rheumatologische Erkrankungen und Kortikosteroidtherapie. Bei den Röhrenknochen gehen chronische Gelenkerkrankungen wie rheumatoide Arthritis mit einer Winkeldeformität und Beugekontraktion einher, was die Belastung der Knochen um die Gelenke herum und damit das Risiko eines Insuffizienzbruchs erhöht. Becken-, Sakral- und proximale Femurfrakturen sind von zunehmender Bedeutung, insbesondere mit dem Älterwerden der Bevölkerung.
Das Kreuzbein wird bei konventionellen Röntgenaufnahmen in der Regel durch überlappende Darmgase verdeckt, und die subtilen Röntgenbefunde sind meist nicht diagnostisch und sogar irreführend. Das charakteristische „H“-Muster wurde mit biomechanischen Modellen der Patientenaktivitäten korreliert. Die vertikalen parasagittalen Ebenen entsprechen dem Bereich maximaler Belastung beim Gehen, während sich die horizontale Fraktur erst später entwickelt, sekundär zum Verlust der seitlichen Unterstützung durch parasagittale Frakturen. Die MRT ist in diesem Fall das primäre bildgebende Verfahren, wobei das häufigste MRT-Muster ein Knochenmarksödem und eine Frakturlinie zeigt (Abbildung 12). Koronale Ansichten sind bei Sakralfrakturen sehr hilfreich, da sie die Erkennung der horizontalen Komponente ermöglichen, insbesondere mit flüssigkeitsempfindlichen Sequenzen. Obwohl das Kreuzbein am häufigsten betroffen ist, treten bei Beckeninsuffizienzfrakturen häufig mehrere Frakturen auf, so dass auch andere typische Lokalisationen erwähnt werden sollten.
Rechte sakrale Alar-Insuffizienzfraktur bei einer 29-jährigen Frau mit einer 9-jährigen Kortikosteroidtherapie bei systemischem Lupus erythematodes. Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigten ein normales Erscheinungsbild (nicht gezeigt). Die koronale Inversions-Recovery-MRT zeigt einen Bereich mit Hyperintensität in der rechten Sakralala (weiße Pfeile), zentriert auf einer linearen Hypointensität, die der Frakturlinie entspricht (schwarze Pfeilspitze).
Proximale Femurfrakturen treten in der Regel bei osteoporotischen Patienten auf und zeigen eine subtile Schenkelhalswinkelung, eine trabekuläre Winkelung und eine subkapitale Impaktionslinie. Eine seitliche Froschschenkelansicht kann hilfreich sein, wenn der Trochanter major ausreichend kurz ist. Allerdings kann die Positionierung aufgrund von Hüftschmerzen schwierig sein. Bei Patienten mit starkem Verdacht auf eine proximale Femurfraktur und negativen Röntgenbildern kann eine MRT, die sich auf koronale T1 W-Bilder und eine Szintigrafie beschränkt, sehr nützlich sein (Abbildungen 13 und 14). Eine solche Option mit begrenzter Untersuchungszeit ist kostengünstig und ermöglicht einen zuverlässigen Ausschluss oder eine Bestätigung der Diagnose, wodurch ein unnötiger Krankenhausaufenthalt oder eine verzögerte Behandlung vermieden werden kann. Außerdem lassen sich mit der MRT Weichteilanomalien erkennen, die bei Verletzungen des Oberschenkels, der Hüftgelenke und des Schambeins häufiger auftreten als bei Verletzungen des Kreuzbeins. Begleitende Frakturen sind ebenfalls häufig an typischen Beckenstellen zu sehen.
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Teilweiser knöcherner Abriss der Gesäßmuskeln am Trochanter major bei einem 59-jährigen Mann, der sich mit Schmerzen in der rechten Hüfte vorstellte, ohne dass ein Trauma vorlag. Die Lauenstein-Ansicht und die anteroposterioren und Röntgenaufnahmen (nicht abgebildet) zeigten keine offensichtliche Frakturlinie oder Störung der knöchernen Konturen in der Hüftpfanne oder im rechten Oberschenkelhals. (a) Die koronale T1-gewichtete MRT zeigt eine unvollständige Frakturlinie, die teilweise vom Trochanter major ausgeht (Pfeil). (b) Die koronale Short-Tau-Inversions-Recovery-MRT zeigt eine heterogene Hyperintensität in derselben Region (Pfeil) sowie eine Hyperintensität in den Muskeln Gluteus medius und Minimus (Pfeilspitzen), die auf ein Gewebeödem und ein Hämatom hinweist.
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Subkapitale Insuffizienzfraktur bei einem 55-jährigen Mann mit Schmerzen in der linken Hüfte ohne Trauma in der Vorgeschichte. Die Röntgenaufnahmen in anteroposteriorer und Lauenstein-Ansicht, zentriert auf die linke Hüfte, zeigen keine offensichtliche Frakturlinie, aber es wurde eine leichte acetabuläre Osteophytose festgestellt, die mit einer Hüftarthrose vereinbar ist (nicht gezeigt). (a) Die koronale T1-gewichtete MRT zeigt ein lineares, signalarmes Band durch den Oberschenkelhals, das einer Frakturlinie entspricht (Pfeilspitzen). (b) Die Knochenszintigraphie zeigt eine fokale Aufnahme (Pfeil), die mit der Fraktur korrespondiert.
6. Schlussfolgerung
Radiographisch verborgene und subtile Frakturen sind in der täglichen klinischen Praxis oft ein schwieriges diagnostisches Problem. Radiologen sollten sich der verschiedenen Situationen und Mechanismen dieser Verletzungen sowie der subtilen radiologischen Zeichen, die in jeder Situation auftreten können, bewusst sein. Die Kenntnis normaler Bilder und die Berücksichtigung des klinischen Kontextes sind von großem Wert, um die Erkennung dieser Frakturen entweder auf konventionellen Röntgenbildern oder mit fortschrittlicheren bildgebenden Verfahren zu verbessern.
Bekanntgabe
A. Guermazi erhielt Beratungshonorare von Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono und Stryker. Er ist der Präsident von Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer ist CMO von BICL und erhielt Beratungsgebühren von Merck Serono und dem National Institute of Health. M. Crema und M. Marra sind Aktionäre von BICL. Andere Autoren haben keine Angaben zu machen.
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