Überblick

Der Autor erläutert die klinische Präsentation, die Pathophysiologie, die diagnostische Abklärung und die Behandlung des psychogenen Schwindels. Ein enger Zusammenhang zwischen Angst und Schwindel ist seit der Antike bekannt, aber die Erkennung und Behandlung dieses Problems ist für viele Kliniker nach wie vor schwierig. Angst kann bei verschiedenen Formen von Schwindel auftreten, und zwar wegen der plötzlichen, dramatischen und unangenehmen Empfindungen, die damit verbunden sind, sowie aus Angst vor Stürzen, Verletzungen oder Tod. Das Hauptproblem bei der Differentialdiagnose ist, ob die offensichtlichen psychiatrischen Manifestationen eine Folge einer zugrundeliegenden organischen vestibulären oder anderen Störung sind oder ob der Zustand primär psychiatrisch ist.

Schlüsselpunkte

– Angst und Depression sind stark mit Schwindel verbunden.

– Patienten und ihre Ehepartner neigen zu einem hohen Grad an Übereinstimmung in Bezug auf die von den Patienten selbst angegebene Schwere des Schwindels und der Schwindelbehinderung, obwohl die Ehepartner dazu neigen, die Schwere des Schwindels zu überschätzen.

– Psychophysiologischer (psychogener) Schwindel ist im Allgemeinen als ein vager Schwindel oder ein dissoziiertes Gefühl aufgrund einer gestörten zentralen Integration sensorischer und motorischer Signale bei Patienten mit akuten und chronischen Ängsten gekennzeichnet. Das Schwindelgefühl ist in der Regel anhaltend (d. h. es dauert häufig Monate oder länger), langwierig (d. h. es hält Stunden an) oder kontinuierlich, mit periodischen Exazerbationen, die oft durch Episoden von hyperventilationsbedingter Präsynkope unterbrochen werden. Spezifische provozierende Faktoren können identifiziert werden, wie z. B. die Anwesenheit von Menschenmengen, Autofahren oder der Aufenthalt an engen Orten.

– Angst kann auch aus anderen Formen von Schwindel resultieren, und zwar aufgrund der plötzlichen, dramatischen und unangenehmen Empfindungen und der Angst vor Stürzen, Verletzungen oder Tod. Angst und Depression sind besonders häufige Begleiterscheinungen der neurologischen Manifestationen von Morbus Menière und vestibulärer Migräne, verglichen mit Patienten mit vestibulärer Neuritis oder benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel.

– Man nimmt an, dass psychophysiologischer (psychogener) Schwindel auf eine gestörte zentrale Integration von sensorischen und motorischen Signalen zurückzuführen ist, insbesondere bei Patienten mit akuter und chronischer Angst.

– Bei der Differentialdiagnose geht es vor allem darum, ob die offensichtlichen psychiatrischen Manifestationen eine Folge einer zugrundeliegenden organischen vestibulären oder anderen Störung sind oder ob der Zustand primär psychiatrisch bedingt ist.

– Psychophysiologischer Schwindel kann durch die Behandlung mit Antidepressiva, anxiolytischen Medikamenten und kognitiven Verhaltensmodifikationstechniken mit Desensibilisierung für situative Angst gelindert werden.

Historische Anmerkung und Terminologie

Die Erkenntnis, dass ein enger Zusammenhang zwischen Angst und Schwindel besteht, ist seit dem Altertum fester Bestandteil der medizinischen Literatur (Jacob 1988; Balaban und Jacob 2001). Ein enger Zusammenhang zwischen Angst und Schwindel wurde von Sigmund Freud in einer frühen Abhandlung über die Angstneurose hervorgehoben, die ein wichtiger Bestandteil der psychodynamischen Formulierung des psychogenen Schwindels ist (Freud 1895; Kapfhammer et al 1997; Balaban und Jacob 2001). Zunehmend wird die Situationsgebundenheit bestimmter Symptome erkannt, und es werden verhaltenstherapeutische Maßnahmen ergriffen, um dem entgegenzuwirken (Balaban und Jacob 2001).

In Ermangelung einer einheitlich akzeptierten Nomenklatur haben sich viele Begriffe herausgebildet, die uneinheitlich verwendet werden, darunter psychiatrischer Schwindel, psychischer Schwindel, psychogener Schwindel oder Vertigo, psychophysiologischer Schwindel oder Vertigo, phobischer posturaler Schwindel, visueller Schwindel (später als visuell induzierter Schwindel bezeichnet), chronischer subjektiver Schwindel und neuerdings postural-perzeptiver Schwindel (Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al 2016; Staab et al 2017; Wurthmann et al 2017; Popkirov et al 2018; Trinidade und Goebel 2018; Staab 2019).

Brandt und Dieterich definierten 1986 den „phobischen Lagerungsschwindel“ als ein klinisches Syndrom von Lagerungsschwindel und -unsicherheit mit chronisch fluktuierendem oder wachsendem und schwankendem Verlauf und momentanen Schüben, die durch vestibuläre Syndrome, medizinische Erkrankungen oder psychische Belastungen ausgelöst und von Angst, Depression und zwanghaften Persönlichkeitsmerkmalen begleitet werden können (Brandt und Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005). Es wurde angenommen, dass phobischer Lagerungsschwindel durch eine angstbedingte Konzentration auf vorübergehende Diskrepanzen zwischen erwarteten und tatsächlichen Bewegungen (d. h. eine „efferent-afferente Fehlanpassung“) entsteht, die bei normaler willentlicher Bewegung auftreten (Brandt 1996).

Bereits 1989 charakterisierten Jacob und Kollegen das Symptom des „Raum-Bewegungs-Unbehagens“ als ein Unbehagen an der räumlichen Orientierung und eine erhöhte Wahrnehmung von Bewegungsreizen (Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009). Sie fanden heraus, dass unter den Angstpatienten diejenigen mit größerem Raum-Bewegungs-Unbehagen eine stärkere „somatosensorische Abhängigkeit“ aufwiesen, was bedeutet, dass sie sich bei der Kontrolle der Körperhaltung stärker auf somatosensorische Informationen verließen.

Im Jahr 1995 beschrieb Bronstein „visuellen Schwindel“ als ein Gefühl der Unsicherheit oder des Schwindels bei Exposition gegenüber komplexen oder sich bewegenden visuellen Reizen bei Patienten nach akuten peripheren oder zentralen Vestibulopathien (Bronstein 1995a; Bronstein 1995b). Es gab offensichtliche Ähnlichkeiten zwischen Phänomenen, die als Raum-Bewegungs-Beschwerden bezeichnet wurden, und visuellem Schwindel, einschließlich der situativen Auslöser. Eine vorgeschlagene Erklärung war, dass visueller Schwindel durch eine „visuell-vestibuläre Fehlanpassung“ verursacht wird, d. h. eine Diskordanz zwischen visuellen und vestibulären Eingaben nach einer vestibulären Verletzung (Longridge et al. 2002), aber Bronsteins Gruppe betonte später eine erhöhte Vigilanz in Bezug auf vestibuläre Empfindungen und eine überdurchschnittliche Abhängigkeit von visuellen Hinweisen zur räumlichen Orientierung (was als „visuelle Abhängigkeit“ bezeichnet wurde) (Cousins et al. 2014; Cousins et al. 2017). Der Begriff „visueller Schwindel“ wurde in „visuell induzierter Schwindel“ umbenannt, als er von der Bárány-Gesellschaft in ihre Internationale Klassifikation vestibulärer Störungen aufgenommen wurde (Bisdorff et al. 2009).

Beginnend im Jahr 2004 beschrieben Staab und Kollegen das klinische Syndrom des „chronischen subjektiven Schwindels“ (Staab et al. 2004; Staab et al. 2007), das dem phobischen Lagerungsschwindel von Brandt und Dieterich ähnelte, sich aber mehr auf körperliche als auf psychologische Symptome konzentrierte. Chronischer subjektiver Schwindel wurde als Syndrom eines anhaltenden nicht-schwindelerregenden Schwindels oder Schwankens mit erhöhter Empfindlichkeit gegenüber Bewegungen der eigenen Person oder von Objekten in der Umgebung und Schwierigkeiten bei der Durchführung von Aufgaben, die eine präzise visuelle Konzentration erfordern, betrachtet (Staab et al. 2004; Staab et al. 2007; Staab et al. 2017).

Im Jahr 2006 beauftragte die Bárány-Gesellschaft eine Arbeitsgruppe mit der Standardisierung der Nomenklatur für vestibuläre Erkrankungen und Störungen, was zur Gründung des Komitees für die Klassifizierung vestibulärer Störungen der Bárány-Gesellschaft führte, um die Entwicklung der Internationalen Klassifikation vestibulärer Störungen (ICVD) zu überwachen. Die Beratungen des Komitees in den Jahren 2010 bis 2012 führten zu dem Konsens, dass phobischer Lagerungsschwindel, Unbehagen bei Raumbewegungen, visueller Schwindel und chronischer subjektiver Schwindel allesamt definierende Aspekte einer bestimmten vestibulären Störung sind. Die Störung wurde „persistierender postural-perzeptiver Schwindel“ genannt, um die Hauptelemente des persistierenden nicht-schwindelerregenden Schwindels, der Unbeständigkeit oder des „nicht-schwindelerregenden Schwindels“ widerzuspiegeln, der „durch posturale Herausforderungen und Wahrnehmungsempfindlichkeit gegenüber Raum-Bewegungsreizen verschlimmert wird“ (Staab et al 2017).