Nachfolgend wird die Methode beschrieben, die ich für die Verabreichung von intravenösem Eisendextran als Volldosisinfusion verwende. Ich wende diese Methode seit mehr als fünfunddreißig Jahren an, und sie hat sich gut bewährt, mit gleichmäßig sicheren Ergebnissen. In dieser Zeit traten bei meinen Patienten weit seltener als bei einer von hundert Infusionen allergische Reaktionen auf, und keine dieser Reaktionen war ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis, und es kam zu keinem Fall von Anaphylaxie. Diesem Memorandum ist eine Kopie der Packungsbeilage für Eisen-Dextran (Infed) beigefügt. Eine aktuelle Packungsbeilage für das verwendete Eisendextran-Produkt sollte immer eingesehen werden, da diese Packungsbeilagen regelmäßig aktualisiert werden und das Produkt derzeit von mehr als einem Hersteller produziert wird.

Die Verabreichung von Eisendextran sollte immer unter kontrollierten Bedingungen erfolgen, mit häufiger Überwachung der Vitalzeichen des Patienten, insbesondere während der ersten ½ Stunde der Verabreichung und danach etwa alle zwei Stunden. Wiederbelebungsgeräte und Medikamente, insbesondere Epinephrin, sollten zum Zeitpunkt der Infusion verfügbar sein. Ich freue mich jedoch, berichten zu können, dass in den mehr als 35 Jahren meiner klinischen Tätigkeit, in denen ich mehr als 2.500 Patienten Eisendextran verabreicht habe, bei keinem meiner Patienten jemals ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist, eine Epinephrin-Behandlung erforderlich war oder ein Krankenhausaufenthalt oder eine akute medizinische Versorgung nach einer Eisendextran-Infusion erforderlich war.

Ich verwende eine Methode, die als Total Dose Infusion (TDI) bezeichnet wird, bei der die gesamte berechnete Ersatzdosis Eisen in einer einzigen, vierstündigen Infusion verabreicht wird. Diese Methode birgt nicht mehr Risiken als die Verabreichung einer geringeren Dosis von Eisendextran (oder eines anderen intravenösen Eisensalzes), bietet aber auch nicht mehr Sicherheit pro Dosis. Allerdings erhält der Patient eine einzige intravenöse Eisendosis und nicht mehrere, so dass das Nettorisiko bei der intravenösen Verabreichung von Eisen erheblich geringer ist. Der Grund dafür ist, dass Anaphylaxie kein dosisabhängiges Ereignis ist, sondern eher ein Überempfindlichkeitsphänomen, und dass die Verringerung der Anzahl der Antigenexpositionen zu einem geringeren Risiko für eine Arzneimittelsensibilisierung führt.

Obwohl Eisendextran für die intramuskuläre Verabreichung zugelassen ist, wurde in der medizinischen Fachliteratur über die Entwicklung von Sarkomen oder anderen bösartigen Erkrankungen in der Nähe solcher Injektionen berichtet, weshalb ich kein intramuskuläres Eisendextran verwende.

Die FDA hat Eisendextran für eine Höchstmenge von 100 mg täglich zugelassen. Somit ist TDI eine Off-Label-Anwendung von Eisendextran.

Protokoll und Technik für die Gesamtdosis-Infusion von Eisendextran

Ein intravenöser Zugang wird mit einem intravenösen Katheter gelegt. Ein 20-Gauge-Katheter oder größer wird bevorzugt. Die kleinste zu verwendende Größe sollte 22 Gauge sein. Die zu verwendende intravenöse Lösung ist normale Kochsalzlösung.

TRAUBENZUCKER UND WASSER SOLLTEN NIEMALS ZUR VERABREICHUNG VON EISENDEXTRAN VERWENDET WERDEN!

Die Häufigkeit von unerwünschten Reaktionen ist wesentlich höher, wenn D5W anstelle von normaler Kochsalzlösung verwendet wird. Das von mir bevorzugte Infusionsvolumen beträgt 500 ml. Eine große Tropfkammer (Marke Buretrol) wird an den Infusionsbeutel angeschlossen, 100 ml Kochsalzlösung werden in die Tropfkammer gegeben, und der Infusionsfluss beginnt mit 125 ml/Stunde. Eine IV-Pumpe kann hier der Einfachheit halber verwendet werden, ist aber nicht erforderlich. Wenn klar ist, dass die Infusionsleitung funktioniert, wird die volle Dosis Eisendextran über den Medikamentenzugangsanschluss in den Infusionsbeutel gegeben und mit der Kochsalzlösung vermischt. Ein bis zwei Tropfen des verdünnten Eisendextrans werden dann in die große Tropfkammer gegeben. Bei einer Eisendextran-Dosis von 3000 mg würde die resultierende Eisendextran-Konzentration in der Tropfkammer nun <0,008 mg/cc betragen, aber noch kein Eisendextran hat den Patienten erreicht. Die Infusionsrate wird einen Teil des Eisendextrans innerhalb von 2 bis 5 Minuten zum Patienten transportieren. Dies ist praktisch eine „Testdosis“. Wenn sich die Vitalzeichen nicht ändern, wird der Tropfkammer über 10 bis 15 Minuten schrittweise weitere Eisendextranlösung zugeführt. Die Konzentration der Lösung, die den Patienten erreicht, steigt kontinuierlich an, bis der Patient schließlich die volle Stärke des Präparats (etwa 6,0 mg/cc) erhält. In der Literatur wird eine maximale sichere Infusionsrate von 12,5 mg/Minute empfohlen, was eine Verabreichungsrate von 2,08 cm³/min = 125 cm³/h bedeuten würde. Es werden keine Daten für diese Empfehlung genannt, und ich überschreite diese empfohlene Höchstrate häufig, indem ich die Lösung mit einer Rate von 150 bis 180 cc/Std. verabreiche. (=300 bis 375 mg/Std. = 15 bis 18 mg/Std.). Wenn der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt während der Infusion Symptome zeigt, verlangsame ich die Infusionsgeschwindigkeit auf ein erträglicheres Maß und setze die Infusion fort. Die seltenen Patienten mit Übelkeit oder Anzeichen von Empfindlichkeit gegenüber der Infusion behandle ich zu diesem Zeitpunkt mit Diphenhydramin und/oder Glukokortikosteroid. Ich behandle den Patienten nicht routinemäßig mit Medikamenten zur Vorbeugung von Symptomen, es sei denn, der Patient hatte bereits Symptome nach einer früheren Eisen-Dextran-Infusion.

Der offensichtliche Vorteil dieser „Testdosis/schnelle Desensibilisierung“-Methode besteht darin, dass der Patient mit einer winzigen Dosis Eisendextran beginnen kann und nicht mit der in der Packungsbeilage empfohlenen Dosis von 25 mg, die ausreicht, um eine ausgewachsene Anaphylaxie auszulösen, wenn der Patient tatsächlich empfindlich ist. Die winzige Dosis gibt dem Patienten die Möglichkeit, eine kleinere Reaktion zu zeigen, und dem medizinischen Personal die Möglichkeit, die Infusion schnell zu stoppen, bevor sich die unerwünschte Reaktion voll entwickeln kann. Gelegentlich musste ich eine Infusion verlangsamen, aber keiner meiner Patienten war nicht in der Lage, die gesamte Infusion zu beenden, und es war nie eine „medizinische Wiederbelebung“ erforderlich, die über Diphenhydramin und Prednison oder Dexamethason hinausging.

Es sollte darauf geachtet werden, dass die Eisenlösung nicht extravasiert wird, da sie das Gewebe verfärbt, wenn auch nicht dauerhaft. Um das Risiko einer Gewebeverfärbung zu verringern, verlange ich, dass die IV-Leitung am Ende der Infusion mit 20 cc normaler Kochsalzlösung gespült wird, um das Vorhandensein von Rest-Eisendextran im IV-Katheter zu minimieren.

Der Patient sollte auf zwei weitere kleine Probleme hingewiesen werden. Vor allem bei höheren Dosen von Eisendextran kann es sein, dass bis zu 1 von 3 Patienten nach der Infusion einige Tage lang Schmerzen verspürt. Dies ist selbstbegrenzend und hält selten länger als ein paar Tage an. Hellhäutige Patienten können einige Wochen nach der Eisen-Dextran-Infusion eine leichte „Sonnenbräune“ bemerken, die wiederum bei höheren Dosen durch die vorübergehende Lokalisierung eines Teils des Eisen-Dextrans in der Haut bedingt ist.

Eine lebhafte Retikulozytose tritt oft einige Tage nach der Infusion auf. Die Geschwindigkeit der Erythrozytenproduktion und des Hämoglobinanstiegs ist im Allgemeinen proportional zum Schweregrad der Anämie des Patienten: Die meisten Patienten mit schwerem Eisenmangel zeigen einen Hämoglobinanstieg von etwa ½ Gramm/Tag über eine Woche (d. h. 3 bis 4 Gramm Hämoglobinanstieg in einer Woche), wenn keine anderen komplizierenden medizinischen Probleme vorliegen. Bei Patienten mit einem geringeren Defizit oder mit komplizierenden Erkrankungen wird der Anstieg langsamer verlaufen.

Die Berechnung der Dosis für das Eisendextran anhand der Packungsbeilage ist umständlich und erfordert, dass der Arzt die mitgelieferte Tabelle verwendet. Ich finde es viel einfacher, die folgende Dosisberechnung durchzuführen: Multiplizieren Sie einfach das Defizit für das Hämoglobin (in Gramm) mit 250 mg (Menge, die benötigt wird, um einen halben Liter Blut zu bilden), und fügen Sie zusätzlich 1000 mg hinzu, um die normale Reservemenge zu ersetzen. Ein 17-jähriges Mädchen mit Eisenmangel aufgrund von Menometrorrhagie, mit einem Hgb-Wert von 5 und einem Ferritinwert von 3, sollte also 7 (Hgb-Defizit in Gramm) x 250 mg Eisendextran = 1750 mg zum Ersatz des Defizits plus 1000 mg zur Auffüllung der normalen Eisenreserven = 2750 mg als Gesamtdosis erhalten. Dies würde in 500 cc normaler Kochsalzlösung über 4 Stunden verabreicht werden.