Husten ist ein häufig auftretendes Symptom bei Kindern, die in der Primärversorgung behandelt werden. Er entsteht in der Regel durch interkurrente virale Infektionen und ist von kurzer Dauer. Wenn Husten mit anderen respiratorischen Symptomen oder Anzeichen wie Fieber und Tachypnoe bei einem allgemein unauffälligen Kind einhergeht, besteht der Verdacht auf eine Lungenentzündung.

Kinderärzte, pädiatrische Pneumologen und Spezialisten für Infektionskrankheiten werden häufig gebeten, Patienten zu untersuchen, bei denen die Diagnose einer rezidivierenden Lungenentzündung gestellt wird. Eine rezidivierende Lungenentzündung ist definiert als ≥2 Episoden in einem Jahr oder ≥3 Episoden pro Jahr, wobei sich zwischen den Episoden röntgenologisch keine Verdichtungen zeigen (1). Die anfängliche Schwierigkeit für den Arzt besteht häufig darin, die Grundlage für die Diagnose einer Lungenentzündung zu ermitteln. Wenn bei der Auskultation keine bronchialen Atemgeräusche oder fokale Knistergeräusche/Krepitationen festgestellt wurden und insbesondere, wenn Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nicht immer durchgeführt wurden, um Anzeichen einer Luftraumerkrankung/Konsolidierung festzustellen, beschreibt der Begriff „akute oder rezidivierende Infektion der unteren Atemwege“ die Situation besser (2). In einigen Fällen wird die Überweisung durch die Berichte der Radiologen über eine „Lungenentzündung“ ausgelöst, während in anderen Fällen die Eltern eine Überweisung beantragen, weil sie sich Sorgen über die wiederholten „Lungenentzündungsdiagnosen“ machen, die eine mehrfache Antibiotikabehandlung erfordern. In der letztgenannten Situation kann es vorkommen, dass die Eltern eine computergestützte Liste der Medikamente ihres Kindes vorlegen, die ihnen vom Apotheker zur Verfügung gestellt wurde.

Der typische überwiesene Patient ist ein Kind im Vorschul- bzw. frühen Schulalter (zwei bis acht Jahre) mit einer Vorgeschichte wiederkehrender (nicht chronischer) Atemwegssymptome, die mit Fieber einhergehen und bei denen die klinischen und/oder radiologischen Befunde auf wiederholte Episoden einer „Lungenentzündung“ hindeuten. Es ist nicht ungewöhnlich, dass die Diagnose „Lungenentzündung“ aus rein klinischen Gründen gestellt wurde (eine Herausforderung bei einem kleinen Kind), ohne dass eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs gemacht wurde. In der Regel wurden mehrere Antibiotika verschrieben. Eine genauere Anamnese kann ergeben, dass die Episoden mit Schnupfen beginnen, gefolgt von Husten, wobei letzterer zwei bis vier Wochen lang anhält. Zu den Begleitmerkmalen gehören Fieber von bis zu 39-40 °C, Energielosigkeit und Appetitlosigkeit. Bei Röntgenaufnahmen des Brustkorbs wird häufig eine Lungenentzündung festgestellt, und in der Regel werden Antibiotika verschrieben. Diese Episoden können häufig wiederkehren, insbesondere im Winter, und wenn sie kurz hintereinander auftreten, haben die Eltern den Eindruck, dass ihr Kind ständig krank ist. Dieses Krankheitsbild tritt vor allem bei Kindern auf, die Kindergärten, Kindertagesstätten und andere Einrichtungen besuchen, in denen der Kontakt mit Virusinfektionen häufig ist. Auch Geschwisterkinder im Schulalter können Viren übertragen. Der anfangs trockene Husten des Kindes wird zu einem feucht klingenden Husten, und die Eltern berichten auf Nachfrage, dass sie eine Verstopfung spüren können, wenn sie ihre Hände auf die Brust des Kindes legen, was mit dem von Elphick et al. (3) berichteten Ruttle übereinstimmt. Ein klassisches Keuchen kann zu hören sein, muss aber nicht. Gelegentlich werden bei dem Kind und/oder der Familie atopische Merkmale festgestellt. Zwischen den Exazerbationen, insbesondere im Sommer, ist das Kind in der Regel asymptomatisch. Der feuchte Husten und die Bruststauung können dem Arzt auffallen, wenn das Kind während einer Exazerbation untersucht wird. Zu diesem Zeitpunkt zeigen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs in der Regel zurückgehaltene Sekrete, eine Verdickung der Bronchialwände und gelegentlich eine Atelektase (oft mit Beteiligung des rechten Mittellappens). Eine lobäre Konsolidierung, die eine Luftraumerkrankung widerspiegelt, wird selten beobachtet, wenn die Röntgenbilder von einem erfahrenen pädiatrischen Radiologen überprüft werden. In einigen Fällen wurde die Diagnose Asthma in Betracht gezogen, aber ausgeschlossen, wenn das Kind nicht auf inhalative Bronchodilatatoren und/oder inhalative Kortikosteroide ansprach, die in der Regel mit Dosieraerosolen verabreicht werden. In dieser Situation sollten diese Beobachtungen nicht als Ausschluss von Asthma gewertet werden. Die vom Apotheker vorgelegte Medikamentenliste enthält neben Antibiotika häufig auch inhalative Bronchodilatatoren, Kortikosteroide und andere Asthmamedikamente. Ein wichtiger Hinweis auf die klinische Diagnose kann sich ergeben, wenn die Eltern über eine deutliche Verbesserung der Symptome des Kindes berichten, wenn es mit Bronchodilatatoren, die durch feuchte Vernebelung verabreicht werden, und/oder systemischen Steroiden behandelt wird, was in der Regel mit einem Besuch in der Notaufnahme verbunden ist.

Es gibt Hinweise darauf, dass die häufigste Ursache für „rezidivierende Lungenentzündungen“ und „rezidivierende Bronchitis“ bei Kindern ein unterschätztes Asthma ist (4), und hypersekretorisches Asthma, bei dem die Produktion von überschüssigem Bronchialsekret besonders ausgeprägt ist, kann eine wichtige Rolle spielen (5). Dies wird durch die klinische Erfahrung des Autors bestätigt. Die röntgenologischen Trübungen, die fälschlicherweise als „Lungenentzündung“ interpretiert werden, resultieren aus diesen Sekreten. Die Schwierigkeit, eine Lungenentzündung röntgenologisch zu diagnostizieren, und die Überdiagnose einer Lungenentzündung sind gut beschrieben worden (6,7).

Dass eine echte rezidivierende Lungenentzündung bei Patienten mit einer Grunderkrankung wie Lungenaspiration, angeborenen Herzfehlern, neuromuskulären Störungen, Immunschwäche usw. auftreten kann, wird nicht in Frage gestellt. Die Frage ist, ob ansonsten gesunde Kinder von rezidivierenden Lungenentzündungen betroffen sind oder ob rezidivierende Lungenentzündungen sogar eine Komplikation von Asthma sind. In einer 10-jährigen retrospektiven Untersuchung von fast 3000 Kindern, die mit einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, erfüllten nur 8 % die Kriterien für eine rezidivierende Lungenentzündung (8). Bei 92 % wurde eine Grunderkrankung zur Erklärung der Rezidive festgestellt. Bei achtzehn Patienten wurde keine ätiologische Diagnose gestellt, aber es wurden keine detaillierten Tests durchgeführt. In den Fällen, in denen die zugrundeliegende Ätiologie erst nach der Diagnose der Lungenentzündung entdeckt wurde, war Asthma die häufigste Ursache.

In ähnlicher Weise erfüllten bei Patienten, die über einen Zeitraum von fünf Jahren ambulant behandelt wurden, 70 von 2264 Kindern (3 %), die eine pädiatrische Brustklinik in Indien aufsuchten, die Kriterien für eine wiederkehrende Lungenentzündung (9). Bei 59 Kindern wurde eine zugrundeliegende Ursache und bei 11 Kindern keine Ursache festgestellt, doch alle diese Kinder hatten Bronchiektasen. Bemerkenswert ist, dass bei 10 von 59 Patienten Asthma als zugrundeliegende Ursache festgestellt wurde.

Die Vorstellung, dass Asthma bei Kindern durch rezidivierende Lungenentzündung kompliziert werden kann, hat eine lange Geschichte und trägt zur Verwirrung bei der Beurteilung dieser Kinder bei. Dies gilt insbesondere, wenn die RML betroffen ist. Die RML ist aufgrund der Anatomie der Bronchien und der fehlenden kollateralen Belüftung mit anderen Lungenflügeln anfällig für Atelektase. Eine übermäßige Schleimproduktion bei hypersekretorischem Asthma kann zu einer Atelektase in der RML führen. Es ist allgemein anerkannt, dass die häufigste Ursache für das so genannte „rechte Mittellappensyndrom“ Asthma ist. Die Verwirrung um dieses Thema geht auf die 1950er und 1960er Jahre zurück (10,11). Kjellman (11) stellte in seiner Studie, in der er den Zusammenhang zwischen Asthma und rezidivierenden Lungenentzündungen untersuchte, fest, dass 14 von 125 asthmatischen Kindern die Kriterien für eine rezidivierende Lungenentzündung erfüllten und die RML röntgenologisch überrepräsentiert war, aber leider wurde, wie der Autor feststellte, nicht zwischen Atelektase und Pneumonie unterschieden.

Die wohl anschaulichste Studie war die von Eigen et al. (4), die 81 Patienten untersuchten, die mit der Diagnose einer persistierenden oder rezidivierenden Lungenentzündung in ihre Klinik überwiesen wurden. Die Diagnose basierte auf abnormen Röntgenbildern des Brustkorbs, die „segmentale oder subsegmentale Verdichtungen oder eine Zunahme bronchovaskulärer assoziierter Verdichtungen“ zeigten. Zwanzig der 81 Patienten hatten eine offensichtliche Ursache für ihre persistierende oder rezidivierende Lungenentzündung. Von den 61 Patienten ohne offensichtliche Ursache hatten 30 eine Allergieanamnese oder eine Familienanamnese von Asthma, 19 hatten eine Anamnese von Keuchen und 11 hatten Keuchen bei der körperlichen Untersuchung festgestellt. Bei neunzehn Patienten ohne erkennbare Ursache wurde eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt. Neun von ihnen wiesen eine Atemwegsobstruktion auf, wobei vier von fünf eine Reaktion auf Bronchodilatatoren zeigten. Zwölf Patienten wurden zur Lungenfunktionsprüfung zurückgerufen, und drei von ihnen wiesen eine Atemwegsobstruktion und eine Reaktion auf Bronchodilatatoren auf. Bei den neun Patienten mit normaler Lungenfunktion wurde ein Methacholin-Test durchgeführt, auf den acht Patienten positiv reagierten. Insgesamt wiesen 92 % der Gruppe ohne Ätiologie eine Hyperreaktivität der Atemwege auf. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ihre Studie „eine Gruppe von Asthmatikern identifiziert hat, bei denen eine übermäßige Schleimproduktion und nicht ein Bronchospasmus die Mehrzahl der Symptome verursacht und bei denen die rezidivierenden Brustinfiltrate als Atelektase durch Schleimverstopfung und nicht als infektiöse Prozesse entstanden sind“.

Hypersekretorisches Asthma entspricht nicht ganz der Beschreibung einer neu entdeckten Entität, die als „persistierende oder protrahierte bakterielle Bronchitis“ (PBB) bezeichnet wird, da letztere als chronischer feuchter Husten beschrieben wird, der länger als vier Wochen andauert und durch eine Antibiotikabehandlung verschwindet (12). Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass einige Patienten mit PBB ein hypersekretorisches Asthma haben. Von 81 Patienten mit PBB stellten Donnelly et al. (13) bei 31 % die Diagnose Asthma fest. Der Autor schlug vor, dass PBB oft als Asthma fehldiagnostiziert wird; eine alternative Erklärung ist jedoch, dass Asthma als PBB fehldiagnostiziert wird.

Es muss betont werden, dass dieser Autor sich auf Kinder mit wiederkehrendem feuchtem Husten in Verbindung mit viralen Atemwegsinfektionen bezieht, nicht auf chronischen feuchten Husten mit oder ohne Sputumproduktion. In letzterem Fall sollte eine Bronchiektasie in Betracht gezogen werden. Zu den Anzeichen einer Bronchiektasie auf dem Röntgenbild des Brustkorbs gehören persistierende fleckige Infiltrate, erweiterte schleimgefüllte Bronchien, die Fingern in einem Handschuh ähneln, oder erweiterte luftgefüllte Bronchien, die Straßenbahnschienen ähneln. Eine Bronchiektasie kann durch eine Computertomographie des Brustkorbs bestätigt werden. Zu den Ursachen der Bronchiektasie gehören zystische Fibrose, primäre ziliäre Dyskinesie, Immunschwäche, zurückgehaltene Fremdkörper und rezidivierende Aspiration (5).

Die diagnostische Verwechslung zwischen Asthma und rezidivierender Pneumonie wurde kürzlich von Brand et al. diskutiert (14). Die Autoren stellen fest, dass Asthma keine häufige Ursache für eine rezidivierende Lungenentzündung ist, dass aber die Diagnose einer rezidivierenden Lungenentzündung selbst fraglich ist. Es wird empfohlen, dass der behandelnde Arzt die Untersuchungen auf eine Überprüfung früherer Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Schweißtests, Serumimmunoglobuline und, bei Personen, die alt genug sind, eine Spirometrie beschränkt. Kleine Kinder schlucken eher, als dass sie expektorieren, und daher ist Sputum nur selten für eine Kultur oder Untersuchung verfügbar (15).

Bei Kindern mit rezidivierenden „pneumonieähnlichen“ Symptomen, die auf zugrundeliegendem Asthma und/oder hypersekretorischem Asthma beruhen, bessern sich Exazerbationen typischerweise durch die intermittierende Verabreichung von Salbutamol. Der Autor hat die Erfahrung gemacht, dass Salbutamol, das allein durch Nassvernebelung verabreicht wird, besonders vorteilhaft ist. Dem Autor ist nur selten ein Kind mit diesem Asthma-Phänotyp begegnet, das erfolgreich mit Dosieraerosolen behandelt werden konnte, obwohl es auch solche gibt. Orale Steroide, wie Prednisolon, können bei schwereren Exazerbationen erforderlich sein. Nachdem den Eltern erklärt und versichert wurde, dass ihr ansonsten gesundes Kind keinen Grund für wiederkehrende Episoden einer Lungenentzündung hat (einschließlich schriftlicher Anweisungen), werden sie angewiesen, die Therapie bei Auftreten der Symptome des Kindes zu Hause zu beginnen und fortzusetzen, im Allgemeinen für sieben bis zehn Tage. Antibiotika werden nicht verschrieben. Kinder mit wiederkehrenden, schwereren Episoden profitieren von der Anwendung täglicher inhalativer Steroide, ähnlich wie andere Kinder mit Asthma (16).

Da wir die Gelegenheit hatten, diese Patienten über viele Jahre hinweg zu beobachten, hat sich gezeigt, dass der wiederkehrende feuchte Husten schließlich zu einem trockenen Husten wird und keiner von ihnen eine Bronchiektasie entwickelt hat.

In 30 Jahren hat der Autor noch nie eine rezidivierende bakterielle Lungenentzündung bei einem ansonsten normalen Kind beobachtet, und doch vergeht kaum eine Woche, in der nicht ein solches Kind überwiesen wird, das mehreren Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und einer Fülle von Antibiotika ausgesetzt ist. Ärzte sollten bei diesen Kindern die Diagnose eines hypersekretorischen Asthmas in Betracht ziehen und eine angemessenere und wirksamere Therapie anbieten.