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Discussion

Ergotismus ist die allgemeinere Bezeichnung für die Sklerotien einer Pilzart aus der Gattung Claviceps purpurea, die Mutterkornalkaloide produziert. Mutterkorn tritt auf, wenn der Pilz entweder durch die Verunreinigung von Getreide, z. B. Roggen, oder durch die medizinische Verwendung von Arzneimitteln, die Ergotaminverbindungen enthalten, aufgenommen wird.23 Im Mittelalter kam es zu einer Ergotismus-Epidemie (St.-Antonius-Feuer) als Folge dieser Pilzkontamination von Getreide. In jüngerer Zeit werden Medikamente, die Mutterkornalkaloide enthalten, zur Behandlung von Migräne, vaskulären Kopfschmerzen und zur Kontrolle von Nachgeburtsblutungen eingesetzt.

Eine der frühesten dokumentierten medizinischen Verwendungen von Mutterkornpräparaten war die Entbindung. Bereits um 1500 gibt es Belege dafür, dass Mutterkornderivate zur Beschleunigung der Wehen, zur Vorbeugung von Nachgeburtsblutungen und in einigen Fällen zur Einleitung des Schwangerschaftsabbruchs in den frühen Stadien der Schwangerschaft verwendet wurden45 (Abb. 2).

Ergot des Roggens, das Sklerotium.4

Die wichtigsten pharmakologischen Wirkungen der Mutterkornalkaloide und ihrer direkten Derivate sind die Stimulierung der α-adrenergen Rezeptoren auf den glatten Gefäßmuskelzellen, was zu einer Gefäßverengung führt. Eine wichtige potenzielle Folge eines intensiven, lang anhaltenden Vasospasmus ist der Verlust der Endothelintegrität und damit ein erhöhtes Risiko für Thrombose und irreversible Ischämie. Darüber hinaus setzt der Verlust des Endothels die ungeschützte glatte Gefäßmuskulatur den zirkulierenden Katecholaminen und anderen vasoaktiven Aminen und Autoaziden aus. Es besteht auch das Risiko einer Fibrose der Gefäßwand als Folge der Verengung der Vasa Vasora.6789

Ergot-Alkaloide werden in erster Linie durch die Leber und speziell durch eine Untergruppe des Cytochrom-P-450-Isoenzyms CYP3A4 verstoffwechselt und mit den Fäkalien über die Galle ausgeschieden, wobei ein kleiner Teil über die Nieren ausgeschieden wird. Es besteht ein erhöhtes Ergotismus-Potenzial, wenn ein Patient andere Arzneimittel einnimmt, die ebenfalls über die Leber verstoffwechselt werden, wie Antibiotika, orale Kontrazeptiva und antivirale Medikamente wie Proteasehemmer, und es besteht auch ein erhöhtes Ischämierisiko bei der Kombination von β-Blockern und Mutterkornalkaloiden aufgrund der Hemmung der β2-Rezeptor-vermittelten Vasodilatation auf der Ebene der glatten Gefäßmuskelzellen.10 Rauchen und Koffein erhöhen ebenfalls das Risiko eines Ergotismus.9

Die am häufigsten mit medikamentös induziertem Ergotismus in Verbindung gebrachte Formulierung ist das Ergotamin-Koffein-Zäpfchen. Mutterkornalkaloide werden oral nur schlecht resorbiert (< 2 %), die Resorption über das Rektum gilt jedoch als vollständiger. Die rektale Absorption ist auf die Leber gerichtet, und durch den Zusatz von Koffein wird der Ergotamin-Stoffwechsel gehemmt.

Arterielle Vasospasmen oder Vasokonstriktionen infolge des Konsums von Mutterkorn können jedes Blutgefäß im Körper betreffen, am häufigsten sind jedoch die unteren Gliedmaßen betroffen.5 Eine direkte Beteiligung des peripheren arteriellen Kreislaufs durch akuten Mutterkornkonsum kann zu Symptomen wie Claudicatio intermittens, Ischämie der Gliedmaßen und Raynaud-Phänomen führen.811121314 Eine Beteiligung der Herzkranzgefäße kann Angina pectoris und Myokardinfarkt verursachen.41516 Die Beteiligung der extrakraniellen Gefäße und der Netzhautarterien kann neurologische Komplikationen und den Verlust des Sehvermögens verursachen,17181920 und die Beteiligung der viszeralen Arterien kann zu viszeraler Ischämie und renovaskulären Komplikationen führen.921222324

Die direkte vasokonstriktive Wirkung, die mit Ergotismus in Verbindung gebracht wird, zielt merkwürdigerweise auf mittelgroße Gefäße ab, insbesondere auf die Arteria iliaca externa und die Arteria femoralis superficialis.59 Könnte die Substruktur der Arterienwand für die Selektivität der arteriellen Beteiligung bei Ergotismus verantwortlich sein? In Bezug auf die Arterienwand stellt sich die Frage, ob das Verhältnis von Kollagen zu Elastin oder das Verhältnis von glatter Gefäßmuskulatur zu Bindegewebe ein Faktor bei der spezifischen Auswahl dieser Arterien in Bezug auf Ergotismus ist.

Das Verhältnis von Kollagen zu Elastin in der Arterienwand wurde verwendet, um die relative Dehnbarkeit einer Arterie für die Aufrechterhaltung der Spannung in einer Arterienwand zu bestimmen. Das niedrigste Verhältnis von Kollagen zu Elastin findet sich in den proximalen Arterien der unteren Gliedmaßen.25 Diese einzigartige Substruktur könnte eine Prädisposition für die selektive Beteiligung dieses Segments des arteriellen Kreislaufs an den vasokonstriktiven Wirkungen des Mutterkorns sein.

Darüber hinaus ist bekannt, dass elastische Arterien Medikamente effizienter verteilen. Eine elastische Arterie kann mehr Arzneimittel aufnehmen als muskuläre Arterien. Experimente zeigen, dass die von der Leber verstoffwechselten Medikamente bevorzugt in der Elastinhülle lokalisiert werden, wodurch lokal hohe Konzentrationen des Medikaments entstehen.26

Wenn die endotheliale Integrität unter den Bedingungen einer langwierigen Vasokonstriktion verloren geht, geht der Schutz der glatten Gefäßmuskulatur verloren, was insbesondere in der frühen Phase der Genesung zu einem Rückfall führen kann.

Ergotismus ist ein reversibler Zustand. Wenn er schnell diagnostiziert und behandelt wird, kann eine irreversible Ischämie vermieden werden. Die Behandlung umfasst daher das Absetzen des Mutterkorns und anderer potenzieller Vasokonstriktoren, den Einsatz von Vasodilatatoren und Antikoagulanzien sowie die Erwägung endovaskulärer Verfahren. Wie bei unserer Patientin würden wir routinemäßig eine antithrombotische Prophylaxe empfehlen, da das Risiko für arterielle thrombotische Komplikationen durch den Gefäßwandspasmus und die Endothelschädigung erhöht ist.

Eine periphere Ballonangioplastie und andere Eingriffe können indiziert sein; Gefäßschädigungen sind jedoch unter diesen Umständen eine mögliche Komplikation jedes invasiven Eingriffs. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass eine Intervention durch Angioplastie in der akuten Phase fehlschlägt, da die klinische Erfahrung darauf hinweist, dass in der akuten Phase des Mutterkorns ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende Spasmen der betroffenen Arterienabschnitte besteht.