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Schlechter Ernährungszustand und Mangelernährung in der älteren Bevölkerung sind wichtige Problembereiche. Mangelernährung und ungewollter Gewichtsverlust tragen zu einer fortschreitenden Verschlechterung des Gesundheitszustands, einem verminderten körperlichen und kognitiven Funktionsstatus, einer erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, einer vorzeitigen Heimeinweisung und einer erhöhten Sterblichkeit bei. Dennoch gehen viele Mediziner nur unzureichend auf die multifaktoriellen Faktoren ein, die zu einem Ernährungsrisiko und zu Mangelernährung beitragen. Häufig wird davon ausgegangen, dass Ernährungsdefizite eine unvermeidliche Folge des Alterns und von Krankheiten sind und dass Interventionen gegen diese Defizite nur minimal wirksam sind. Die Beurteilung und Behandlung der Ernährung sollte ein routinemäßiger Bestandteil der Versorgung aller älteren Menschen sein, unabhängig davon, ob sie ambulant, in einem Akutkrankenhaus oder in einer Langzeiteinrichtung betreut werden.

Eine konventionelle, krankheitsspezifische Sichtweise führt den Arzt nicht immer zu den Ursachen von Mangelernährung und Gewichtsverlust. Zum Beispiel lebte eine 85-jährige Frau, die seit drei Monaten an intermittierenden Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall und allmählichem Gewichtsverlust litt, unabhängig in einem Wohnmobilpark. Ihre Tochter, die in der Nähe wohnte, brachte die Frau zu einigen Mahlzeiten nach Hause und bereitete für sie Reste und Mahlzeiten zu, die sie im herkömmlichen Ofen oder in der Mikrowelle aufwärmte, wenn sie allein war. Die erste medizinische Untersuchung ergab keine Ursache für den Gewichtsverlust und die Unterleibssymptome. Die Patientin erhielt Medikamente gegen die Bauchbeschwerden und wurde ermutigt, rezeptfreie Nahrungsergänzungsmittel zu ihrer täglichen Ernährung hinzuzufügen, doch der Zustand der Patientin verschlechterte sich weiter. Eine Überweisung an das Fallmanagementprogramm von Kaiser Permanente (KP) für gebrechliche ältere Menschen führte zu einem Hausbesuch – und zu einer Enthüllung über die Unterleibssymptome: Der Fallmanager stellte fest, dass der Kühlschrank der älteren Frau laut war und ihren Schlaf gestört hatte. Die Frau hatte versucht, dieses Problem in den Griff zu bekommen, indem sie jeden Abend um 20 Uhr den Stecker des Kühlschranks aus der Steckdose zog, wenn sie sich zu Bett begab. Als die Familie über diese Situation informiert wurde, tauschte sie den Kühlschrank aus, und die Unterleibssymptome und der Gewichtsverlust ließen nach.

Ernährungsbeurteilung und -behandlung sollten ein Routinebestandteil der Pflege für alle älteren Menschen sein …

Obwohl nur 1 % der älteren Erwachsenen, die unabhängig und gesund sind, unterernährt sind, zeigen die Daten der Health and Nutrition Examination Survey (HANES), dass 16 % der in der Gemeinschaft lebenden Amerikaner über 65 Jahre weniger als 1000 Kalorien pro Tag zu sich nehmen – eine Statistik, die diese Personen einem hohen Risiko für Unterernährung aussetzt.1,2 Das Ernährungsrisiko steigt bei älteren Menschen, die in der Gemeinschaft leben, die krank, arm und an ihr Zuhause gebunden sind und nur begrenzten Zugang zur medizinischen Versorgung haben. Unterernährung kann zu einem großen Problem werden. Die Häufigkeit von Mangelernährung liegt zwischen 12 % und 50 % bei älteren Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, und zwischen 23 % und 60 % bei älteren Erwachsenen in Heimen.1,3 Wenn sie nicht direkt auf eine Grunderkrankung zurückzuführen ist, ist der Gewichtsverlust bei älteren Menschen in Heimen am häufigsten auf Depressionen, die Einnahme magersüchtiger Medikamente und die Abhängigkeit vom Personal bei der Nahrungsaufnahme zurückzuführen.

Mangelernährung ist häufig auf einen oder mehrere der folgenden Faktoren zurückzuführen: unzureichende Nahrungsaufnahme, Lebensmittelauswahl, die zu Ernährungsmängeln führt, und Krankheiten, die einen erhöhten Nährstoffbedarf, einen erhöhten Nährstoffverlust, eine schlechte Nährstoffaufnahme oder eine Kombination dieser Faktoren verursachen.4 Eine unzureichende Ernährung älterer Menschen kann auf einen oder mehrere Faktoren zurückzuführen sein – auf physiologische, pathologische, soziologische und psychologische Faktoren (Tabelle 1). Die Schwierigkeit für den Arzt besteht darin, die zugrundeliegenden Faktoren zu erkennen, die zu dem Problem beitragen, und zu wissen, wie er wirksam eingreifen kann.

Tabelle 1

Faktoren, die eine unzureichende Ernährung in der älteren Bevölkerung beeinflussen 5,10

Eine physiologische Abnahme der Nahrungsaufnahme ist bei Menschen mit zunehmendem Alter zu beobachten, unabhängig von chronischen Krankheiten und Leiden. Physiologische Veränderungen, die zu einer geringeren Nahrungsaufnahme führen – oft als Altersanorexie bezeichnet -, sind auf Veränderungen bei Neurotransmittern und Hormonen zurückzuführen, die den zentralen Sättigungsantrieb und das periphere Sättigungssystem beeinflussen.2,5,6 Auch der Verlust an fettfreier Körpermasse und der verringerte Grundumsatz, der bei Menschen im fortgeschrittenen Alter beobachtet wird, können Appetit und Nahrungsaufnahme beeinflussen. Nachlassende Geruchs- und Geschmackssinne vermindern den Genuss von Lebensmitteln, führen zu einer geringeren Vielfalt in der Ernährung und begünstigen einen verstärkten Konsum von Salz und Zucker, um diesen Rückgang zu kompensieren.5

Zugrundeliegende Pathologien und medizinische Behandlungen können Anorexie und Unterernährung direkt verursachen. Störungen des Magen-Darm-Systems – von Zahn- und Schluckproblemen bis hin zu Dyspepsie, Ösophagusreflux, Verstopfung und Durchfall – hängen mit einer unzureichenden Aufnahme und Malabsorption von Nährstoffen zusammen. Viele Krankheiten (z. B. Schilddrüsen-, Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen) führen häufig zu einem ungewollten Gewichtsverlust durch erhöhten Stoffwechselbedarf und verminderten Appetit und Kalorienaufnahme.7 Chronische Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit werden mit Diätbeschränkungen und Medikamenten behandelt, die die Nahrungsaufnahme beeinflussen. Da Zucker, Salz und Fett für den Geschmack von Lebensmitteln verantwortlich sind, kann eine eingeschränkte Ernährung dazu führen, dass Lebensmittel ungenießbar werden. Medikamente beeinflussen den Ernährungszustand durch Nebenwirkungen (z. B. Anorexie, Übelkeit und veränderte Geschmackswahrnehmung) und durch Veränderung der Nährstoffaufnahme, des Stoffwechsels und der Ausscheidung.8

Der sozioökonomische Status und die funktionellen Fähigkeiten sind oft wichtige Indikatoren für den Ernährungszustand. Die Kosten für Unterkunft und medizinische Versorgung (vor allem für Medikamente) stehen oft in Konkurrenz zu dem Geld, das für Lebensmittel benötigt wird. Wenn finanzielle Bedenken bestehen, werden oft Mahlzeiten ausgelassen, und die gekauften Lebensmittel bieten unter Umständen keine angemessene Ernährung. Eine Verschlechterung der körperlichen und kognitiven Funktionen beeinträchtigt die Fähigkeit der Betroffenen, Lebensmittel einzukaufen und Mahlzeiten zuzubereiten. Der Verlust von instrumentellen Fähigkeiten im Zusammenhang mit den Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Einkaufen, Transport, Zubereitung von Mahlzeiten, Haushaltsführung, Einnahme von Medikamenten, Verwaltung der Finanzen, Telefonieren) führt zu Abhängigkeit von anderen. Ernährungsprobleme werden durch unzureichende soziale Unterstützungsnetze und die daraus resultierende soziale Isolation noch verschärft, was häufig zu einer Gleichgültigkeit gegenüber dem Essen und damit zu einer verminderten Nahrungsaufnahme führt.

Das späte Leben kann eine Zeit der vielen Verluste sein. Der ältere Mensch hat Veränderungen und Verluste durch Ruhestand, Invalidität und Tod von Freunden und Verwandten sowie Veränderungen im finanziellen, sozialen und körperlichen Gesundheitszustand erlebt. Diese Veränderungen können zu Depressionen führen, die eine bekannte Ursache für Magersucht und Gewichtsverlust sind. Selbst eine vorübergehende depressive Stimmung (wie bei einem Trauerfall) kann zu einem klinisch bedeutsamen Gewichtsverlust führen. Depressionen werden bei älteren Menschen oft nicht erkannt, da viele von ihnen wegen ausgeprägter somatischer Beschwerden behandelt werden. Unterernährung kann ein Symptom für Depressionen bei älteren Menschen sein.

Unterernährung kann ein Symptom für Depressionen bei älteren Menschen sein.

Die Beurteilung des Ernährungszustands und des Gewichtsverlusts sollte mit der Befragung des Patienten über einen Gewichtsverlust in den letzten drei Monaten und im letzten Jahr sowie über die vom Patienten wahrgenommenen Ernährungsprobleme beginnen. Die Einbeziehung eines Familienmitglieds oder einer Betreuungsperson ist hilfreich, um eine genaue Anamnese zu erheben. Bei einer gründlichen allgemeinen Beurteilung sollte Folgendes berücksichtigt werden:

• Schweregrad der Ernährungsprobleme und Geschwindigkeit der Gewichtsabnahme;

• Lebenssituation des Patienten (selbstständig, allein, in einer Einrichtung für betreutes Wohnen oder in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung lebend);

• Funktioneller Status, insbesondere Mobilität, Fähigkeit zum Einkaufen und zur Zubereitung von Mahlzeiten, Fähigkeit, sich selbst zu ernähren;

• Mental- und psychologischer Status, einschließlich Depressionen und nachlassende Gedächtnisleistung oder Kognition;

• Ernährungsbewertung: Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme am vergangenen Tag, Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln und Art der verzehrten Nahrungsmittel, Zubereitungsmethoden und Identität der Person(en), die die Mahlzeiten des Patienten zubereiten;

• Medizinische und chirurgische Anamnese, einschließlich Magen-Darm-, Herz-, Atemwegs- und Nierenerkrankungen, wiederkehrende Infektionen und psychiatrische Erkrankungen;

• Aktuelle Medikamenteneinnahme.6,9

Die körperliche Untersuchung sollte sich auf die in der Anamnese erhobenen Informationen konzentrieren und muss das aktuelle Gewicht und den Body-Mass-Index (BMI) des Patienten, die Mundhöhle, insbesondere das Gebiss und die Schluckfähigkeit, sowie den Magen-Darm-Trakt und die Atmungsorgane untersuchen.

Bei der Diagnose eines bestimmten Problems konzentriert sich die Behandlung auf die zugrunde liegende Ursache. Oft ist jedoch ein Teamansatz erforderlich, um Probleme mit der Ernährung und dem Gewichtsverlust anzugehen. Krankenschwestern und -pfleger, Diätassistenten, Logopäden, Ergotherapeuten und Mitarbeiter des Sozialdienstes können wichtige Beiträge zur Behandlung von Mangelernährung leisten. Terri Franklin, eingetragene Diätassistentin für ambulante Dienste im KP Walnut Creek Medical Center, erklärt, dass sie dazu beitragen kann, die Ernährung zu verbessern und die Gewichtsabnahme von Patienten mit Gedeihstörung zu stabilisieren, die an sie überwiesen werden. Terri ist der Meinung, dass Diätassistenten im ambulanten Bereich nicht ausreichend eingesetzt werden, aber sie erhält eine große Anzahl von Überweisungen für gebrechliche ältere Patienten. Sie gibt an, dass bestimmte Ärzte regelmäßig elektronische Überweisungen an die Ernährungsberater schicken, andere Ärzte jedoch nie solche Überweisungen ausstellen.

Schwestern, Ernährungsberater, ein Logopäde, ein Ergotherapeut und Mitarbeiter des Sozialdienstes können wichtige Komponenten zur Behandlung von Mangelernährung beitragen.

Susan Feledy, RN, Case Managerin für das Case Management-Programm für komplexe chronische Erkrankungen im KP Redwood City Medical Center, empfiehlt Überweisungen, wenn der Patient eindeutig medizinische, psychologische und soziale Probleme hat, die behandelt werden müssen. Die Fähigkeit der Case Manager, sich mit dem Patienten und seiner Familie zu treffen und bei Bedarf einen Hausbesuch zu machen, kann oft einen großen Unterschied bei der Verbesserung des Gesundheitszustands einer gebrechlichen älteren Person ausmachen. Die Bestimmung geeigneter Überweisungen basiert häufig auf dem kognitiven Status des Patienten und darauf, ob der Patient die Empfehlungen der einzelnen Spezialisten verstehen und umsetzen kann. Der Sozialdienst sollte mit einbezogen werden, wenn der Patient finanzielle Sorgen oder Fragen zur unabhängigen Lebensführung hat.

Interventionen, die zur Behebung von Ernährungsmängeln geeignet sind, können eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen umfassen:

• Aufhebung oder wesentliche Änderung von Diätbeschränkungen (d. h. Liberalisierung der Ernährung des Patienten);

• Förderung der Verwendung von Geschmacksverstärkern und häufigen kleinen Mahlzeiten;

• Bieten Sie flüssige Nahrungsergänzungsmittel zur Einnahme zwischen (nicht zu den) Mahlzeiten an;

• Erhöhen Sie die Proteinzufuhr durch Zugabe von Fleisch, Erdnussbutter oder Proteinpulver;

• Behandeln Sie Depressionen mit Antidepressiva, die Ernährungsprobleme nicht verschlimmern;

• Entfernen oder ersetzen Sie Medikamente, die Anorexie verursachende Nebenwirkungen haben;

• Bewerten Sie das Schlucken sowie die funktionelle Fähigkeit, die Nahrungsaufnahme zu bewältigen;

• Lassen Sie die Lebenssituation von in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen von einem Sozialdienst beurteilen.6

Im Krankenhaus und in Pflegeeinrichtungen gibt es zusätzliche Faktoren, die die Ernährung beeinflussen. Das Pflegepersonal dieser Einrichtungen kann die Fähigkeit eines Krankenhauspatienten oder eines Bewohners einer Pflegeeinrichtung beurteilen, Nahrungsmittel unterschiedlicher Konsistenz zu kauen und zu schlucken, sich selbst zu ernähren und die für die Nahrungsaufnahme erforderlichen Aufgaben auszuführen.6 Zu den Interventionen im institutionellen Umfeld gehören die folgenden Maßnahmen:

• Stellen Sie sicher, dass die Patienten mit allen notwendigen sensorischen Hilfsmitteln (Brillen, Prothesen, Hörgeräte) ausgestattet sind.

• Stellen Sie sicher, dass der Patient aufrecht in einem Winkel von 90° sitzt, vorzugsweise außerhalb des Bettes und auf einem Stuhl.

• Stellen Sie sicher, dass Patienten, die in einer Langzeitpflegeeinrichtung wohnen, im Speisesaal essen.

• Stellen Sie sicher, dass Lebensmittel und Utensilien aus verpackten oder geschlossenen Behältern entnommen werden und in Reichweite des Patienten liegen.

• Entfernen oder minimieren Sie unangenehme Anblicke, Geräusche und Gerüche.

• Lassen Sie ein langsameres Tempo beim Essen zu; nehmen Sie das Tablett des Patienten nicht zu früh weg.

• Berücksichtigen Sie ethnische Essensvorlieben und erlauben Sie den Familien, bestimmte Nahrungsmittel mitzubringen.

• Wenn der Patient gefüttert werden muss, lassen Sie ihm ausreichend Zeit zum Kauen, Schlucken und Räuspern, bevor Sie einen weiteren Bissen anbieten. Ein gutes Verhältnis zwischen Patient und Fütterer ist von entscheidender Bedeutung.

• Demenzkranke Patienten müssen möglicherweise daran erinnert werden, zu kauen und zu schlucken, und können von der Verfügbarkeit von „Fingerfood“ profitieren.

• Ermutigen Sie die Familie, bei den Mahlzeiten anwesend zu sein und bei der Fütterung zu helfen.10

Verschiedene Medikamente wurden zur Appetitanregung eingesetzt, sie sollten jedoch nicht als Erstbehandlung angesehen werden. Megestrolacetat, Dronabinol und Oxandrolon wurden zur Behandlung von Kachexie und Anorexie bei AIDS- und Krebspatienten eingesetzt. Begrenzte Studien haben gemischte Beweise für die langfristige Wirksamkeit dieser Wirkstoffe in der geriatrischen Bevölkerung erbracht.11 Als Krankenschwester, die in Langzeitpflegeeinrichtungen arbeitet, befasse ich mich häufig mit dem Problem des Gewichtsverlusts, der anhält, nachdem ernährungsunterstützende Maßnahmen versagt haben; in dieser Situation werden auf der Grundlage von Gesprächen mit dem Patienten und der Familie drei primäre Optionen bewertet: 1) palliative Pflegemaßnahmen, 2) appetitanregende Medikamente oder 3) enterale Ernährung. (Eine Gruppe von KP-Schwestern, die in kommunalen Pflegeeinrichtungen in Nordkalifornien tätig sind, führt derzeit eine Forschungsstudie durch, um die Wirksamkeit von Megestrolacetat bei der Gewichtsabnahme von Pflegeheimbewohnern zu ermitteln, die nicht auf eine Nahrungsergänzung angesprochen haben). Kein Medikament wurde von der US Food and Drug Administration für die Behandlung von Anorexie in der geriatrischen Bevölkerung zugelassen.

Kein Medikament wurde von der US Food and Drug Administration für die Behandlung von Anorexie in der geriatrischen Bevölkerung zugelassen.