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Triptane

5-HT (Serotonin) 1B/1D-Rezeptor-Agonisten, die als Triptanlar bezeichnet werden (Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan und Frovatriptan (in der Reihenfolge der Markteinführung)), sind migränespezifische Arzneimittel. Sie sollten nicht bei anderen Kopfschmerzen als Clusterkopfschmerzen eingesetzt werden. Obwohl der genaue Wirkmechanismus der Triptane nicht bekannt ist, geht man davon aus, dass sie über drei grundlegende Mechanismen wirken, darunter die Vasokonstriktion in den intrakraniellen Gefäßen (5-HT 1D), die periphere neuronale Hemmung (5-HT 1B) und die präsynaptische Stimulation der Dorsalwurzel (5-HT 1D). Darüber hinaus können sie auf absteigende Hemmstoff-Schmerzbahnen und auf die Funktion der 5-HT 1F-Rezeptoren wirken. Die Entdeckung der Triptane läutete ein neues Zeitalter in der Akutbehandlung der Migräne ein. Derzeit sind sie immer noch die wichtigsten Medikamente für die Akutbehandlung der Migräne. Die Wirksamkeit aller Triptane wurde in großen placebokontrollierten Studien nachgewiesen, und es hat sich gezeigt, dass sie die wirksamsten Medikamente sind, die bisher entwickelt wurden (30, 31). Triptane waren bei 60 % der Patienten wirksam, die auf NSAI nicht ansprachen (32). Sie können als Mittel der ersten Wahl bei Patienten eingesetzt werden, die auf nicht-migräne-spezifische Medikamente nicht ansprechen, oder bei sehr schweren Anfällen. 6 der 7 Triptane mit Ausnahme von Almotriptan sind auch in unserem Land erhältlich und werden zur Akutbehandlung von Migräne eingesetzt. Die subkutane Form von Sumatriptan, dem zuerst entwickelten Vertreter dieser Gruppe, ist derzeit der Goldstandard in der Migränebehandlung. Seine Wirkung setzt in kurzer Zeit, etwa 10 Minuten, ein. Bei Verabreichung der gleichen Dosis sind Sumatriptan, Eletriptan, Zolmitriptan, Almotriptan und Rizatriptan in oraler Form ähnlich wirksam, doch gibt es kleine Unterschiede zwischen den Triptanen. Während die Wirkung bei oralem Rizatriptan und Eletriptan innerhalb von 30 Minuten einsetzt, beträgt diese Zeitspanne bei oralem Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan 45-60 Minuten (30).

Die Wirkung von Naratriptan und Frovatriptan setzt nach etwa 4 Stunden ein (30, 33, 34). Obwohl Frovatriptan und Naratriptan einen geringeren Wirkungsgrad haben, sollten sie bei Patienten, die stark unter den Nebenwirkungen von Triptanen leiden, die lange Anfallszeiten und hohe Rezidivraten haben, bevorzugt werden, da diese Moleküle zu weniger Nebenwirkungen führen und geringere Rezidivraten und eine lange Eliminationshalbwertszeit haben. Orale lösliche Tabletten von Rizatriptan und Zolmitriptan können wegen der einfachen Einnahme bevorzugt werden, obwohl sich ihre Wirksamkeit im Vergleich zu Standardtabletten nicht unterscheidet. Zolmatriptan und Sumatriptan sind Triptane, die nasal verabreicht werden. In unserem Land ist nur Sumatriptan-Nasenspray auf dem Markt erhältlich. Nasale Formulierungen wirken unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts wie injizierbare Formulierungen. Diese Formulierungen können vor allem bei Patienten bevorzugt werden, die unter Erbrechen oder starker Übelkeit leiden, wenn subkutanes Sumatriptan nicht verwendet werden kann. Obwohl Triptane während eines Migräneanfalls immer wirksam sein können, gibt es Hinweise darauf, dass sie wirksamer sind, wenn sie in der Frühphase eingenommen werden (35, 36, 37). Die Forderung nach einer frühzeitigen Einnahme von Triptanen kann jedoch bei einigen Patienten zu einem häufigen Medikamentengebrauch führen. Die IHS-Kriterien beschränken die Einnahme von Triptanen auf maximal 9 Tage pro Monat. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass das Risiko einer Chronifizierung bei einer Einnahme von Triptanen an 12 Tagen im Monat signifikant wird (38). Ansonsten ist die Entwicklung eines Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch bei allen Triptanen möglich (29, 39, 40). Ein typisches Problem bei der Behandlung von Migräneattacken ist das Wiederauftreten des Kopfschmerzes, das als Verschlechterung des Schmerzes innerhalb von 24 Stunden definiert ist, nachdem eine medikamentöse Behandlung zu einem schmerzfreien Zustand oder zu leichten Schmerzen geführt hat. Ein Rezidiv tritt bei etwa 15-40 % der Patienten auf, die orale Triptane erhalten (41, 42). Wenn die erste Dosis eines Triptans nicht wirksam ist, ist die zweite Dosis nutzlos und sollte nicht verwendet werden. Triptane sind in der Regel gut verträglich und verursachen nur selten schwere Nebenwirkungen. Ihre Anwendung ist kontraindiziert bei Vorliegen einer obstruktiven Gefäßerkrankung (koronare Herzkrankheit, ischämischer Schlaganfall) und unkontrolliertem Bluthochdruck sowie während der Schwangerschaft und Stillzeit. Obwohl keine spezifischen schweren Nebenwirkungen gemeldet wurden, sollten Triptane aus Sicherheitsgründen nicht während einer Aura eingenommen werden. Wenn sie während einer Aura eingenommen werden, sind sie unwirksam. Der beste Zeitpunkt für die Einnahme ist der Zeitpunkt des Auftretens der Kopfschmerzen. Die Wirksamkeit nimmt ab, wenn sie in der Spätphase eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten, bei denen sich eine Allodynie entwickelt (43, 44).

Triptane können mit Antiemetika und NSAIs kombiniert werden. Die Zugabe eines NSAI zu Triptanen verbessert das Ansprechen auf die Behandlung und verringert das Wiederauftreten von Kopfschmerzen. Dies wurde durch die Verwendung einer Kombinationstablette aus Naproxen-Natrium und Sumatriptan bestätigt (45). Obwohl in unserem Land keine Kombinationstabletten erhältlich sind, könnten ähnliche Ergebnisse durch die gleichzeitige Verwendung von NSAI und Triptantabletten bei Migränepatienten erzielt werden, bei denen eine bessere Reaktion gewünscht wird, wenn eine ausreichende Wirksamkeit allein nicht erreicht werden kann. Zu den Grundprinzipien der Akutbehandlung von Migräne gehören die Verwendung eines geeigneten Medikaments in der geeigneten Dosis in der Frühphase der Kopfschmerzen, die Begrenzung der Akutbehandlung auf 2 Tage pro Woche oder 9 Tage pro Monat, die Zugabe eines Antiemetikums und/oder die Bevorzugung einer parenteralen Medikation bei Patienten, die anfänglich unter Übelkeit und Erbrechen oder starken Schmerzen leiden, sowie die Bewertung des Nebenwirkungsprofils bei der Auswahl von Medikamenten. Manche Patienten sprechen auf ein Medikament an, während sie auf ein anderes nicht ansprechen. Bevor das Medikament gewechselt wird, sollte seine Wirksamkeit in mindestens zwei Anfällen bewertet werden. Am besten ist es, die Behandlung so zu planen, dass der Patient je nach Schweregrad der einzelnen Anfälle innerhalb von 2 Stunden wieder voll funktionsfähig ist, und zwar auf geschichtete Weise. Das ideale Medikament für die Akutbehandlung wirkt schnell, gibt dem Patienten in kurzer Zeit seine normale Funktionsfähigkeit zurück, ist zuverlässig, lässt sich leicht verabreichen und hat nur wenige Nebenwirkungen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es angebracht ist, je nach den Merkmalen der Attacke und des Patienten nach der Verabreichung von Metoclopramid oder Domperidon zur Akutbehandlung von Migräneattacken NSAI oder Triptane einzusetzen. Subkutanes Sumatriptan ist die erste Wahl bei sehr schweren Anfällen, bei Patienten mit Erbrechen und/oder in Fällen, in denen die Schmerzen in kurzer Zeit beseitigt werden sollen.

Das Ansprechen auf Akutmedikamente, die zum richtigen Zeitpunkt und in der richtigen Dosierung verabreicht werden, ist bei Migränepatienten normalerweise gut. Wenn bei der Akutbehandlung kein Erfolg erzielt werden kann, sollten nach Sicherung der Diagnose Migräne folgende Punkte überprüft werden:

1. Die Dosis des verwendeten Medikaments sollte überprüft werden. Wenn die Dosis zu niedrig ist, sollte sie erhöht werden. Bei Migräneanfällen müssen möglicherweise höhere Dosen von Analgetika eingesetzt werden. Manche Patienten sprechen auf migränespezifische Medikamente in höheren Dosen besser an.

2. Wenn die Dosis des verwendeten Medikaments ausreichend ist, sollte das Medikament gewechselt werden. Ein Patient, der auf einen NSAI nicht anspricht, kann auf einen anderen NSAI ansprechen. Ebenso kann ein Patient, der auf ein Triptan nicht anspricht, auf ein anderes Triptan ansprechen.

3. Die Darreichungsform des Arzneimittels kann geändert werden. Wenn der Patient orale Tabletten einnimmt, können nasale oder subkutane Formulierungen versucht werden. Insbesondere bei Patienten mit Übelkeit kann die Behandlung durch ein Antiemetikum ergänzt werden.

4. Eine kombinierte Behandlung sollte versucht werden, wenn das Ansprechen auf ein einzelnes Medikament nicht gut ist (z. B. Zugabe von NSAI zu Trpitan).

5. Es sollte geprüft werden, ob das Behandlungsmedikament in der Frühphase der Attacke eingenommen wird, wenn der Kopfschmerz noch mild ist.

6. Es sollte geprüft werden, ob ein übermäßiger Gebrauch von Koffein oder anderen Medikamenten zur Behandlung der akuten Migräne vorliegt.

7. Die Einleitung einer prophylaktischen Behandlung sollte in Betracht gezogen werden. Patienten, die zuvor nicht auf ein Akutmedikament angesprochen haben, sprechen möglicherweise auf dasselbe Medikament an, nachdem eine prophylaktische Behandlung begonnen wurde.

8. Es sollte geprüft werden, ob andere Medikamente, die Kopfschmerzen verursachen, verwendet werden (einschließlich Nitroglyzerin)

Studien zur Entwicklung neuer Akutmedikamente gegen Migräne werden fortgesetzt. Künftig wird das Ziel bei der Behandlung der akuten Migräne darin bestehen, Moleküle zu finden, die spezifischer auf die Migräne wirken, weniger Nebenwirkungen haben (insbesondere weniger vaskuläre Nebenwirkungen), leicht verabreicht werden können und leicht verfügbar sind. Studien mit CGRP-Antagonisten, deren Ergebnisse mit großen Hoffnungen erwartet wurden, sind wegen Hepatotoxizität eingestellt worden. Die Studien mit neuen Serotoninrezeptor-Agonisten (die insbesondere auf den 1F-Rezeptor wirken), AMPA/Kainat-Rezeptor-Antagonisten, Orexinen, Stickstoffmonoxid, Prostanoiden, COX-1/COX-2-Hemmern und neuen Formulierungen von Diclofenac-Kalium, Sumatriptan und Dihydroergotamin werden fortgesetzt (46).