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Die Zöliakie ist eine der häufigsten genetischen Erkrankungen, von der etwa 1 % der Menschen weltweit betroffen sind.1 Bei prädisponierten Personen löst der Verzehr von Gluten chronische Autoimmunreaktionen aus, die sich auf vielfältige Weise manifestieren und mehrere Organsysteme betreffen können. Da diese unterschiedlichen Muster eine diagnostische Herausforderung darstellen können, ist es wichtig, dass Kliniker aller Fachrichtungen die Zöliakie bei der Beurteilung von Patienten im Auge behalten. Die Domestizierung und der Anbau von Weizen erfolgten zuerst im Nahen Osten, in der Region des „fruchtbaren Halbmonds“, die sich von der heutigen Türkei bis zum Iran erstreckt.2 In der Literatur wird zunehmend über Zöliakie in dieser Region berichtet, wobei Berichte über eine hohe Prävalenz in Bevölkerungsgruppen mit durchschnittlichem Risiko in der Türkei, Ägypten, Iran, Tunesien, Israel, Jordanien, Libanon und Kuwait vorliegen.3-15

In ihrem Fallbericht beschreiben Asamoah und Kollegen die Diagnose einer Zöliakie bei einer Frau aus dem Nahen Osten, die neurologische Defizite, eine Hautbeteiligung und eine Eisenmangelanämie aufwies.16 Die vermeidbare Ursache ihrer Ataxie wurde erst fünf Jahre nach dem Auftreten der Defizite, die ihre Mobilität stark einschränkten, erkannt. Dieser Fall wirft mehrere wichtige Fragen im Zusammenhang mit Zöliakie auf. Erstens unterstreicht der Fall die geografische Verbreitung der Krankheit: Obwohl die Zöliakie ursprünglich als eine Krankheit der Nordeuropäer angesehen wurde, ist ihr weltweites Auftreten nachgewiesen worden. Zweitens unterstreicht der Fall die Vielfalt der Erscheinungsformen der Zöliakie. So unterschiedlichen Erscheinungsformen wie Dermatitis herpetiformis (DH) und Glutenataxie liegt wahrscheinlich eine gemeinsame Ätiopathologie zugrunde. Schließlich unterstreicht der Fall die Notwendigkeit für alle Ärzte, einen hohen Verdachtsindex für diese Krankheit zu haben, die – einmal erkannt – leicht zu diagnostizieren und zu behandeln ist.

Das Bewusstsein für die Zöliakie nimmt in der außereuropäischen Bevölkerung, einschließlich derjenigen im Nahen Osten, zu. Bis in die 1990er Jahre galt die Krankheit in den Entwicklungsländern als unüblich, bis die Einführung serologischer Screening-Tests zu einem Anstieg der Diagnoseraten im Nahen Osten, in Indien und Nordafrika führte, wo der HLA-DR3-DQ2-Haplotyp weit verbreitet ist und der Verzehr von Weizen zum Alltag gehört.17,18 Man geht heute davon aus, dass die Prävalenzraten der Zöliakie in Nordafrika und im Nahen Osten ähnlich hoch sind wie in den westlichen Ländern.3,19 In durchschnittlichen Risikogruppen liegen die Prävalenzraten zwischen 0,14 % und 1,3 %, gemessen durch Serologie, und zwischen 0,033 % und 1,17 %, gemessen durch Biopsien, während die Prävalenzraten in Hochrisikogruppen zwischen 2,4 % und 44 % liegen. Die höchste Prävalenzrate der Zöliakie weltweit wurde aus Nordafrika gemeldet.20 Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenzraten der Zöliakie in Teilen Nordindiens mit denen im Westen vergleichbar sind; auch unter südasiatischen Einwanderern im Vereinigten Königreich wurde über Zöliakie berichtet.21 Eine kürzlich durchgeführte gemeindebasierte Studie mit 10 488 Erwachsenen und Kindern aus Nordindien ergab eine Gesamtprävalenz der Zöliakie von 1,44 %, wobei die Gesamtprävalenz der Zöliakie bei 1,04 % lag.22 Über Zöliakie wurde auch in Lateinamerika berichtet (Brasilien, Argentinien und Chile, wobei letzteres auch südamerikanische Ureinwohner einschließt).23 Im Gegensatz dazu ist Zöliakie bei Ostasiaten (die nicht die erforderlichen HLA-Haplotypen tragen) sehr selten, und die Krankheit ist in Afrika südlich der Sahara und bei Afroamerikanern selten.24

Es gibt eine Reihe von Fragen, die sich speziell auf die Diagnose und Behandlung der Zöliakie bei Menschen nicht-europäischer Abstammung beziehen. Das klinische Bild der Zöliakie ist in westlichen und nicht-westlichen Ländern ähnlich, obwohl eine Studie zum Vergleich von Zöliakiefällen in den USA und der Türkei ergab, dass türkische Patienten häufiger Malabsorptionssymptome wie Durchfall und Anämie aufwiesen, während US-Patienten häufiger atypische Symptome wie Müdigkeit, Bauchschmerzen und Blähungen hatten.25 Gastrointestinale Beschwerden sind die häufigsten Symptome der Zöliakie bei Patienten aus dem Nahen Osten und Nordafrika.3 Die Prävalenz der Zöliakie bei Patienten mit chronischer Diarrhö in dieser Region wurde mit 6,5-21 % angegeben, und die Zöliakie gilt als eine der häufigsten Ursachen für chronische Diarrhöe. Obwohl chronische infektiöse Durchfallerkrankungen und Eisenmangelanämie in Entwicklungsländern weit verbreitet sind, sollte bei Patienten in diesen Gebieten, die diese Symptome aufweisen, ein hoher Verdachtsindex für Zöliakie beibehalten werden. Auch Kleinwuchs und Gedeihstörung, die im Westen stark mit Zöliakie assoziiert werden, sollten in Entwicklungsländern trotz der endemischen Natur dieser Erkrankungen untersucht werden. In der Vergangenheit war die Diagnose milderer pathologischer Zöliakiegrade im Rahmen einer weit verbreiteten idiopathischen Enteropathie problematisch; mit dem Aufkommen hochempfindlicher und spezifischer serologischer Tests, die in Verbindung mit der Histopathologie eingesetzt werden können, hat sich der Diagnoseprozess jedoch vereinfacht.18 Über die Prävalenz der atypischen oder stummen Zöliakie außerhalb des Westens ist wenig bekannt.3

Der Nahe Osten war der erste Ort, an dem der Verzehr von Weizen weit verbreitet war, und Weizen ist nach wie vor ein Grundnahrungsmittel in der Region. Diese Tatsache in Verbindung mit der schlechten Verfügbarkeit glutenfreier Lebensmittel kann die diätetische Behandlung der Zöliakie zu einer Herausforderung machen.

Die Zöliakie ist durch eine gluteninduzierte Autoimmunschädigung mehrerer Organe gekennzeichnet, und die sehr unterschiedlichen Erscheinungsformen der Krankheit werden zunehmend als Ergebnis von immunvermittelten Angriffen auf homologe Antigene in verschiedenen Geweben verstanden. Die Transglutaminase 2 in der Darmschleimhaut wurde als primäres Autoantigen der Zöliakie charakterisiert; Varianten dieses Enzyms finden sich jedoch überall im Körper. Der von Asamoah und Kollegen behandelte Patient hatte DH und Glutenataxie.16 Antikörper gegen Transglutaminase 3 (TG3) in der Haut und Transglutaminase 6 im zentralen Nervengewebe entwickeln sich beide zuerst im Darm, was auf eine gemeinsame zugrunde liegende Immunpathogenese hindeutet.26

DH ist eine stark juckende, papulovesikuläre Eruption, die durch Gluten ausgelöst wird und eine anerkannte Manifestation der Zöliakie darstellt. DH ist ein seltener Befund mit einer geschätzten Prävalenzrate in den Vereinigten Staaten von 11,2 Fällen pro 100.000 Personen.27 DH steht in Zusammenhang mit der stummen Zöliakie, bei der eine Enteropathie in der Biopsie nachweisbar ist, ohne dass gastrointestinale Symptome vorliegen. In bis zu 60 % der Fälle kann die DH das einzige Symptom sein, und nur 10-20 % der Patienten mit DH weisen klassische Symptome einer Malabsorption auf.28 Bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit DH sind die Schleimhautbiopsien normal oder zeigen nur sehr geringfügige Veränderungen; dennoch kann bei diesen Patienten eine erhöhte intestinale Permeabilität beobachtet werden.29 Die DH äußert sich typischerweise in Form von juckenden, oft exkorierten Papulovesikeln, die die Ellenbogen, Knie, das Gesäß und die Kopfhaut betreffen. Eine Biopsie, die das Vorhandensein von granularen Immunglobulin (Ig)A-Ablagerungen in den dermalen Papillenspitzen zeigt, ist diagnostisch. Patienten mit Zöliakie weisen erhöhte Serumwerte von Anti-TG3-IgA-Antikörpern auf, und bei Patienten mit DH sind die Werte tendenziell noch höher, was darauf hindeutet, dass dieser Autoantikörper bei der Pathogenese der Krankheit eine Rolle spielen könnte.30 Die mit DH assoziierten Hautläsionen sprechen selbst bei fortgesetzter Glutenexposition dramatisch auf eine Dapsontherapie (Diaminodiphenylsulfon) an. Dennoch ist die Behandlung der Wahl für DH eine glutenfreie Diät (GFD), da sie den Bedarf an Medikamenten reduzieren oder eliminieren kann, eine koexistierende Enteropathie behandelt und das Risiko von Komplikationen der Zöliakie verringert.31 Im Durchschnitt dauert es zwei Jahre, bis die Läsionen vollständig verschwunden sind, wobei sie innerhalb von 12 Wochen nach der Wiedereinführung von Gluten erneut auftreten können.32 Spontanremissionen der DH können auftreten; in einer Kohorte von 86 Patienten erlebten 10 Patienten (12 %) eine vollständige Remission ohne Medikamente oder GFD.33

Neurologische Manifestationen gehören zu den häufigsten extraintestinalen Merkmalen der Zöliakie. Am häufigsten wird eine periphere Neuropathie beobachtet, die in einer italienischen Studie mit einer Prävalenzrate von 49 % angegeben wurde.34 Am häufigsten werden schmerzhafte Parästhesien der Gliedmaßen und des Gesichts berichtet. Zu den weiteren neurologischen Befunden gehören Kopfschmerzen (46 %), Depressionen/Angstzustände (31 %), Ataxie (5,4 %), Migräne (4,4 %) und Epilepsie (3,3 – 5 %).35 Die Gluten-Ataxie ist definiert als sporadische Kleinhirnataxie, die mit Antigliadin-Antikörpern assoziiert ist, wenn es keine andere Ätiologie für die Ataxie gibt.36 Wie von Asamoah und Kollegen beschrieben, scheint die Pathogenese der Gluten-Ataxie immunvermittelt zu sein; im Darm und im Gehirn von Patienten mit Gluten-Ataxie wurden weit verbreitete IgA-Ablagerungen beobachtet, nicht aber bei gesunden Kontrollpersonen.16,37

Die Behandlung der Gluten-Ataxie ist in der Literatur nicht eingehend behandelt worden. Mehrere kleine Fallserien deuten auf ein unterschiedliches, aber im Allgemeinen günstiges Ansprechen auf eine GFD hin.36 Die einzige vergleichende Studie, die bisher durchgeführt wurde, bestand aus einer Kohorte von 43 Patienten mit Glutenataxie, die sich selbst für eine GFD (26 Patienten) oder eine glutenhaltige Diät (14 Patienten) entschieden.38 Nach einem Jahr zeigte die GFD-Gruppe eine Verbesserung der Ataxie – die sich in verbesserten Werten bei mehreren Standard-Ataxie-Tests widerspiegelte -, die im Vergleich zur Nicht-GFD-Gruppe signifikant war. Der Einsatz von Immunsuppressiva und intravenösem Immunglobulin wurde als Behandlung der Gluten-Ataxie empfohlen, wenn eine strenge GFD nach einem Jahr keine Verbesserung der Ataxie bewirkt hat oder wenn es zu einem signifikanten Fortschreiten der Ataxie kommt.36

Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung, die durch einen umweltbedingten Auslöser ausgelöst wird und genetisch prädisponierte Personen weltweit betrifft. Während die Zöliakie im Westen nach wie vor unterdiagnostiziert wird, hat ein niedriger Verdachtsindex bei Ärzten in den Entwicklungsländern dazu geführt, dass die Krankheit anderswo stark unterschätzt wird.18 Die Zöliakie kann mehrere Organsysteme betreffen, und ihr äußerst vielfältiges klinisches Erscheinungsbild bedeutet, dass Ärzte aller Fachrichtungen diese Krankheit bei der Untersuchung von Patienten im Auge behalten sollten. Die Zöliakie ist eine häufige Erkrankung, die – wenn sie einmal erkannt wird – leicht zu diagnostizieren ist; leider scheint es, dass eine mangelnde Berücksichtigung eine höhere Diagnoserate verhindert.