PMC

DISKUSSION

Es gibt eine Vielzahl möglicher Komplikationen und Nebenwirkungen, die bei der Septorhinoplastik auftreten können (1), von denen postoperative Blutungen eine der häufigsten sind. Die Blutungen sind in der Regel leicht und treten innerhalb der ersten Woche auf, häufig in den ersten zwei bis drei Tagen, es wurde aber auch schon über Blutungen ab dem 10. Liegt keine zugrunde liegende Pathologie vor, sind spät einsetzende Blutungen ungewöhnlich (5-7). In der Literatur wird die Inzidenz früher Blutungen in verschiedenen Studien allgemein mit 2 % bis 3,6 % angegeben (8-13). Es wurden keine detaillierten Studien gefunden, die sich mit spät auftretenden Blutungen befassen. In der Literatur wurde festgestellt, dass spät auftretende Blutungen in der Regel auf eine Gerinnungsstörung zurückzuführen sind, wobei die Inzidenz bei etwa 1 % liegt. Die Raten waren in unserer Studie ähnlich.

Die Verwendung von Acetylsalicylsäure, das Vorhandensein einer von-Willebrand-Krankheit (VWD), Hämophilie, ein Faktor-XIII-Mangel, ein Faktor-XI-Mangel und eine primäre Fibrinolyse gehören zu den in verschiedenen Studien ermittelten Ursachen für Blutungen (6,8,9,12). Bei 80 bis 85 % der Blutungen ist die Ursache unklar. Faber et al. (8) berichteten über Blutungen bei neun von 268 (3,4 %) Patienten, wobei sie bei zwei Patienten einen Mangel an Von-Willebrand-Faktor (VWF) als Ursache feststellten, während die Ursache der Blutungen bei den übrigen sieben Patienten unklar war. Sie berichteten, dass Desmopressin bei der Verringerung von Blutungen während der intra- und postoperativen Phase recht wirksam ist (8). Karabulut et al. (6) berichteten über rezidivierende Blutungen aufgrund eines Faktor-XIII-Mangels am postoperativen Tag 4. Goldwyn (9) berichtete über Blutungen infolge eines Faktor-XIII-Mangels und Acetylsalicylsäure bei zwei Patienten, und Seligsohn und Man (12) berichteten über schwere Blutungen und einen Schock infolge einer primären Fibrinolyse.

Keiner unserer Patienten wies bei präoperativen Gerinnungstests eine Pathologie auf. Auch die postoperativen Gerinnungstests lagen innerhalb der normalen Grenzen. Die Gerinnungstests, die routinemäßig durchgeführt wurden, sind zusammen mit einigen anderen Details in Tabelle 1 aufgeführt. Es ist jedoch zu beachten, dass es einige Koagulopathien gibt, bei denen die Ergebnisse der Routinegerinnungstests wie PT und PTT normal sind. Zu diesen Erkrankungen gehören Faktor-XIII-Mangel, α2-Antiplasmin-Mangel, Plasminogenaktivator-Inhibitor-1-Mangel, VWD, hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, Ehlers-Danlos-Syndrom und Marfan-Syndrom. Bei rezidivierenden Blutungen sollte das mögliche Vorhandensein dieser Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Verschiedene Szenarien von Gerinnungstests und ihre Ursachen sind in Tabelle 2 dargestellt (16). Die oben genannten Erkrankungen wurden bei keinem unserer Patienten festgestellt. Auch pflanzliche Produkte, von denen bekannt ist, dass sie das Blutungsrisiko erhöhen, wie Knoblauch, Ginkgo, Ginseng, Blaubeeren, Chilischoten, Rosskastanie, Leinsamen, grüner Tee, Salbeitee, Safranwurzel, Ingwer, Schwarzkümmel und Echinacea, wurden in der vorliegenden Studie von keinem der Patienten verwendet. Die Anwendung einer pflanzlichen Therapie sollte in Frage gestellt werden, wenn postoperative Blutungen auftreten (17).

Fibrinolyse wird als mögliche Ursache für die Blutungen bei unseren Patienten vermutet. Die Fibrinolyse beginnt nach der ersten Woche, Gerinnsel im Septum aufzulösen, was die Gefäße in diesem Bereich beeinträchtigen und zu Blutungen führen kann, weil Fibrinabbauprodukte, die aus der organisierten Gerinnsel-Fibrinolyse bestehen, die Gerinnsel-Fibrinolyse in benachbarten Bereichen aktivieren können.

Bei unseren Patienten wurden alle Blutungen nach der Verwendung von Silikonschienen beobachtet. Silikonschienen stützen zwar, haben aber nur eine begrenzte raumfüllende Wirkung. Sie sind daher nicht in der Lage, durchtrennte Septumschleimhäute mit ausreichendem Druck gegeneinander zu drücken, was zu einem toten Raum führt, in dem sich ein Gerinnsel bildet; die Lyse dieses Gerinnsels führt zu Blutungen.

In der vorliegenden Studie verwendeten wir Polyvinylalkohol-Schwammtampons (die nur bei postoperativen Blutungen eingesetzt wurden), die in der Nasenhöhle aufquellen und den toten Raum vollständig ausfüllen. Diese Tampons drücken die Schleimhäute mit ausreichendem Druck gegeneinander und eliminieren so den toten Raum. Ohne Totraum kommt es zu keiner Blutansammlung, Gerinnung, Gerinnselauflösung und Blutung. Nach dem Entfernen der Tampons traten bei keinem der Patienten wiederkehrende Blutungen auf.

Bevor Silikonschienen verwendet wurden, wurden bei keinem der Patienten, bei denen Polyvinylalkohol-Schwammtampons verwendet wurden, Blutungen beobachtet. Bei Patienten, die sich einer Septumplastik unterzogen haben, kommt es häufig zu einer Ruptur der Schleimhäute, die eine Drainage ermöglicht und die Bildung eines postoperativen Septumhämatoms verhindert. Bei Patienten mit intakten Septumschleimhäuten, die zur Drainage einseitig durchstochen wurden, wurden keine Spätblutungen beobachtet. Alle diese Befunde unterstützen unsere Ansichten.

In der Literatur wurden viele verschiedene Behandlungsmethoden je nach Blutungsursache beschrieben, darunter Gerinnselreinigung, Tamponieren, Nähen, Ligatur der Arteria etmoite anterior, Verwendung von Desmopressin, gefrorenem Frischplasma, Kryopräzipitat und Faktor XIII-Konzentrat (4,6,8,9,12,13). Außerdem war bei einigen Patienten eine Bluttransfusion erforderlich. Unser Ansatz bestand darin, die Gerinnsel zu reinigen und mit Adrenalin und Tranexamsäure getränkte Polyvinylalkohol-Schwammtampons einzusetzen. Außerdem wurde den Patienten intravenös eine isotonische Kochsalzlösung mit 250 mg Tranexamsäure verabreicht, einem Antifibrinolytikum, das zur Behandlung von Blutungen aufgrund von Fibrinolyse in verschiedenen Situationen topisch oder systemisch eingesetzt wird (14,15). Nach Verabreichung dieser Mittel hörten die Blutungen bei allen Patienten auf, und es wurde kein Wiederauftreten der Blutungen beobachtet. Die Tatsache, dass die Blutung auf die Behandlung mit Tranexamsäure ansprach, unterstützt die Hypothese, dass die Blutung durch die Fibrinolyse verursacht wurde. Keiner unserer Patienten benötigte eine Bluttransfusion.