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Doc, ich musste aufhören, das Zeug zu trinken, weil ich davon Durchfall bekam.

Mitleid mit den armen Darmvorbereitungsforschern. Seit der Einführung der Koloskopie haben sie die Herkulesaufgabe übernommen, ein Mittel zu entwickeln, mit dem der Dickdarm kräftig und vollständig gereinigt werden kann, und zwar so, dass es für den Patienten angenehm und erträglich ist. Im gleichen Zeitraum sind die Erwartungen der Endoskopiker gestiegen: Es reicht nicht mehr aus, dass der Dickdarm nur „sauber“ ist, er muss makellos sein. Jeder Stuhlrest könnte ein flaches Adenom verbergen. Auch die Patienten, die sich einer Koloskopie unterziehen, haben sich verändert. Viele von ihnen sind gar keine Patienten, sondern gesunde, asymptomatische Personen, die sich einer Darmspiegelung zur Früherkennung von Darmkrebs unterziehen. Die Vorbereitung des Darms ist nicht nur unangenehm, sondern häufig auch lästig und führt zu einem zusätzlichen Zeitverlust bei der Arbeit oder den normalen Aktivitäten, die mit einer Darmspiegelung verbunden sind. Schließlich wird jedes Jahr eine wirklich große Zahl von Darmspiegelungen durchgeführt (1). Selbst seltene Komplikationen sind besorgniserregend. Aus diesem Grund sucht der Darmvorbereitungsforscher nach der perfekten Vorbereitung: einer, die den Dickdarm makellos reinigt, dabei angenehm und bequem für den Patienten ist und ein verschwindend geringes Risiko von Komplikationen aufweist.

In der aktuellen Ausgabe des Canadian Journal of Gastroenterology tragen zwei Artikel zu unserem Wissen in diesem Bereich bei. Angesichts der zunehmenden Besorgnis über übersehene neoplastische Läsionen im rechten Kolon kommt der Artikel von Kao et al. (2) (Seiten 657-662) zur rechten Zeit. Die Autoren berichten über eine randomisierte kontrollierte Studie mit vier Darmreinigungsschemata: 4 l Polyethylenglykol (PEG) über einen Zeitraum von 4 Stunden; 2 l PEG + Bisacodyl; zwei 45-ml-Dosen Natriumphosphat; und Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Kanada) plus 300 ml Magnesiumcitrat. Für diejenigen, die sich einer Koloskopie am Nachmittag unterziehen mussten, wurde ein Split-Dose-Protokoll verwendet, bei dem ein Teil der Vorbereitung am Tag der Koloskopie erfolgte. Die Autoren berichten zwar über einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Darmpräparaten in Bezug auf die Gesamtpunktzahl und die Punktzahl für den rechten Dickdarm, doch scheint dieser größtenteils auf das orale Natriumphosphatpräparat zurückzuführen zu sein, das die schlechtesten Punktzahlen aufwies und nicht mehr auf dem Markt ist. Die Werte für die anderen drei Präparate waren recht ähnlich, mit einem mittleren Ottawa Bowel Preparation Scale Score für den rechten Dickdarm von 1,35, 1,10 bzw. 1,37 für 4 L PEG, Bisacodyl + 2 L PEG und Pico-Salax plus Magnesiumzitrat (ein Wert von 0 ist ausgezeichnet). Die Unterschiede zwischen den Präparaten galten nur für Koloskopien, die am Morgen durchgeführt wurden, wobei auch hier die Unterschiede zwischen den drei handelsüblichen Präparaten gering waren. Allerdings war die Qualität der Darmpräparate bei den nachmittäglichen Eingriffen im Allgemeinen besser als bei den morgendlichen Eingriffen, und die Werte für den rechten Dickdarm waren durchweg schlechter als die für den distalen Dickdarm. Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe und Blähungen wurden bei allen Darmvorbereitungen häufig berichtet.

Der Artikel von Vanner und Hookey (3) (Seiten 663-666) beschreibt, was der Patient nach einer Natriumpicosulfat/Magnesiumcitrat- und Bisacodyl-Kur erlebt. Die Patienten fragen häufig, was sie bei der Einnahme der Darmvorbereitung zu erwarten haben. Können sie das tun? Können sie dort hingehen? Abgesehen davon, dass ich ihnen sagen kann, dass sie mit erheblichem Durchfall rechnen müssen, der mehrere Stunden anhalten wird, kann ich ihnen in der Regel keine genaueren Angaben machen (zum Glück habe ich keine persönlichen Erfahrungen, auf die ich zurückgreifen könnte). Die Autoren ließen 100 Patienten ein Tagebuch über ihre Erfahrungen bei der Vorbereitung des Darms führen. Bisacodyl 10 mg wurde am zweiten und dritten Tag vor der Darmspiegelung am Abend eingenommen. Patienten, deren Darmspiegelung nach 11:00 Uhr angesetzt war, nahmen eine Dosis Pico-Salax um 19:00 Uhr am Abend vor der Darmspiegelung und die zweite Dosis um 6:00 Uhr am Tag der Darmspiegelung ein. Patienten, die vor 11:00 Uhr einen Termin hatten, nahmen beide Dosen am Vorabend um 17:00 Uhr bzw. 22:00 Uhr ein. Die Autoren berichten, dass der erste Stuhlgang etwa 8 bis 9 Stunden nach jeder Bisacodyl-Dosis auftrat, und die Gesamtzahl der Stuhlgänge lag im Durchschnitt bei etwa 3,5 pro Tag. Nach der ersten Dosis Pico-Salax dauerte es im Durchschnitt 1,5 Stunden bis zum ersten Stuhlgang, und die Patienten hatten in den folgenden 4 Stunden durchschnittlich 4,4 Stuhlgänge. Diejenigen, die die zweite Dosis um 06:00 Uhr einnahmen, hatten in den nächsten 4 Stunden durchschnittlich 4,5 Stuhlgänge. Vanner und Hookey fanden auch heraus, dass die Gesamtzahl der Stuhlgänge positiv mit der Qualität der Darmreinigung zusammenhing.

Welche Lehren kann ich aus diesen Studien für meine Praxis ziehen? Den größten Teil meiner Zeit verbringe ich in einem kommunalen Endoskopiezentrum, das jeden Monat etwa 1000 Darmkrebsvorsorge-Koloskopien durchführt. Wie in jeder Endoskopie-Einheit, in der viel los ist, ist die Qualität der Darmvorbereitung von entscheidender Bedeutung. Vorbereitungen, die schlecht vertragen werden oder zu einer unzureichenden Reinigung führen, verschwenden Ressourcen, da sie dazu führen, dass Termine nicht wahrgenommen und abgesagt werden, dass Verfahren verschoben werden müssen und dass Überwachungskoloskopien in kürzeren Abständen durchgeführt werden als in den klinischen Praxisleitlinien empfohlen. Die wichtigste Botschaft, die ich aus der Studie von Kao et al. (2) mitnehme, ist, dass handelsübliche Darmreinigungspräparate im Allgemeinen gut funktionieren, ohne nennenswerte Unterschiede in Bezug auf die Qualität der Darmreinigung. Sogar in Bezug auf die Verträglichkeit waren sie recht ähnlich, mit nur 0,56 Einheiten Unterschied zwischen dem am besten und dem am schlechtesten verträglichen Präparat, gemessen auf einer 7-Punkte-Skala. Es scheint, dass alle randomisierten Patienten in der Lage waren, die Darmvorbereitung abzuschließen und sich ihrer Koloskopie zu unterziehen, wobei nur vier Verfahren aufgrund einer schlechten Vorbereitung unvollständig waren. Daher sehe ich in diesen Ergebnissen keinen eindeutigen Gewinner, der mich dazu veranlassen würde, das derzeitige Darmvorbereitungsschema (d. h. Split-Dose-PEG) im Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta) zu ändern.

Für Patienten, die sich einer Pico-Salax/Bisacodyl-Kombination unterziehen, kann ich jetzt bessere Informationen darüber geben, was sie zu erwarten haben: Erwarten Sie keine schnelle Wirkung nach der Bisacodyl-Kombination; entfernen Sie sich nach der Einnahme von Pico-Salax mehrere Stunden lang nicht weit von der Toilette; und wenn Sie Pico-Salax um 22:00 Uhr einnehmen, sollten Sie nicht erwarten, viel Schlaf zu bekommen.