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Diskussion

Das Auftreten perioperativer Komplikationen bei Operationen an der Nebenniere schwankt in der medizinischen Literatur zwischen 1,7% und 30,7%. Die Komplikationsraten aus unseren Beobachtungen ordnen unsere Klinik in die Mittelklasse der chirurgischen Zentren ein.

Wir fanden weder in unserem Material noch in Übersichtsartikeln einen Zusammenhang zwischen dem Geschlecht des Patienten und der Komplikationsrate.

Viele Autoren berichten, dass das chirurgische Fallvolumen und das Fallvolumen des Zentrums Prädiktoren für postoperative Komplikationen sind, aber andere berichten keine solche Korrelation. In unserem Material erwies sich das chirurgische Fallvolumen als ein wichtiger Risikofaktor für medizinische Komplikationen.

Interessant ist die Auswirkung der Teilnahme von Auszubildenden in der Chirurgie auf die perioperativen Ergebnisse. Adrenalektomien, die mit Assistenzärzten oder Stipendiaten durchgeführt werden, dauern etwas länger (etwa 16 Minuten), unabhängig vom operativen Ansatz. In Lehrkrankenhäusern besteht möglicherweise ein höheres Risiko für Komplikationen. In anderen Studien wurde kein Zusammenhang zwischen der Teilnahme von Assistenzärzten und der perioperativen Morbidität festgestellt. In einer Studie wurde sogar festgestellt, dass die Teilnahme von Assistenzärzten die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen senkt, aber es wurde nicht erklärt, warum. Nach unserer Beobachtung sind die Komplikationsraten von Assistenzärzten zumindest mit denen von erfahrenen Operateuren vergleichbar.

Die bilaterale Adrenalektomie ist mit einer höheren Komplikationsrate verbunden (23% vs. 15%; nach Wong sogar 26%). In unserer Studie traten medizinische und allgemeine Komplikationen nach bilateraler Adrenalektomie häufiger auf. Es gab keine chirurgischen Probleme nach bilateralen Eingriffen, aber wir hatten nur 6 davon in unserem Material.

Die meisten überprüften Publikationen fanden nicht, dass die Seite der Operation ein Risikofaktor für das Risiko von Komplikationen ist. Aufgrund der Asymmetrie des Abdomens kann die linke und rechte Nebennierenresektion jedoch mit unterschiedlichen Risiken verbunden sein. Sowohl vaskuläre als auch parenchymatöse Strukturen sollten berücksichtigt werden.

Die linke Nebennierenvene ist 2-4 cm lang, verläuft hinter der Bauchspeicheldrüse, vereinigt sich mit der linken Vena phrenica inferior und mündet in die linke Nierenvene. Die rechte Nebennierenvene ist kürzer (1-5 mm) und mündet direkt in die Vena cava inferior (IVC). Sowohl die Länge der rechten Vene als auch ihre Nähe zur IVC bergen ein großes Risiko für iatrogene Verletzungen und Blutungen. Daher sollte sie frühzeitig ligiert und geteilt werden. Der Verlust der Kontrolle über die Vene kann zu schweren Blutungen führen und eine sofortige Reparatur der IVC erforderlich machen. Ein solches Ereignis ereignete sich bei unserem Patienten Nr. 11 – siehe Tabelle II.

Bei der transperitonealen linken Nebennierenresektion ist eine intraoperative Verletzung der Milz, der Milzgefäße und des Dickdarms möglich. Die linke Nebenniere befindet sich auch in unmittelbarer Nähe des Pankreasschwanzes, so dass eine unvorsichtige Dissektion in diesem Bereich eine Verletzung des Pankreas verursachen kann, die zu einer Fistel und/oder Pseudozyste führt. Die Prävalenz der Pankreasfistel beträgt nach Alesina 2,3 %. Wir haben eine iatrogene Perforation des Dickdarms, einen hämorrhagischen Infarkt der Milz, eine Zwerchfellperforation und ein Hämoperitoneum aufgrund einer gerissenen Milzkapsel festgestellt – siehe Patienten Nr. 2, 4, 6 und 8. 2, 4, 6 und 8.

Nur wenige Studien vergleichen die Ergebnisse der Nebennierenentfernung zwischen gutartigen und bösartigen oder sezernierenden und nicht sezernierenden Tumoren. Kiernan kam zu dem Schluss, dass die Art der Pathologie weder die Komplikationsrate noch die Notwendigkeit von Transfusionen beeinflusst. Porpiglia fand keine Unterschiede in den perioperativen Variablen zwischen sezernierenden und nicht sezernierenden bzw. malignen und benignen Tumoren.

Pheochromozytome können unabhängig vom operativen Ansatz ein ungünstiges Operationsergebnis aufweisen. Solche Tumore können überdurchschnittlich groß, stärker vaskularisiert und brüchig sein. Trotz der präoperativen Vorbereitung mit Adrenolytika besteht immer das Risiko einer hypotonen und/oder hypertensiven Krise. Die gefährlichsten Folgen einer hypertensiven Krise sind Herz-Kreislauf-Stillstand und Hirninfarkt. Eine frühzeitige Kontrolle der Nebennierenvene und eine minimale Manipulation des Tumors sind für einen ereignislosen Eingriff unerlässlich.

Das Cushing-Syndrom erschwert die Adrenalektomie und erhöht das Risiko von metabolischen Komplikationen und respiratorischer Insuffizienz. Aufgrund der entzündungshemmenden und immunsuppressiven Wirkung von Cortisol steigt das Risiko für postoperative Infektionen. Die Hemmung der Kollagensynthese und die erhöhte Gerinnungsfähigkeit des Blutes machen diese Patienten anfällig für eine schlechte Wundheilung, tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien.

Das Nebennierenrindenkarzinom ist zwar recht selten, hat aber ebenfalls ungünstige Therapieergebnisse. Metastasen in der Nebenniere sind viel häufiger und haben meist einen mammären, pulmonalen, kutanen oder renalen Ursprung. Nach Hauch et al. haben bösartige Tumore signifikant mehr ungünstige Folgen (23,1 % gegenüber 13,2 %).

Bei der Nebennierenresektion können verschiedene chirurgische Verfahren angewendet werden. Man unterscheidet die anteriore Laparotomie, die offene posteriore retroperitoneale Technik, die anteriore oder laterale Laparoskopie sowie die laterale und posteriore retroperitoneoskopische Methode.

Die anteriore Laparotomie bietet eine gute Exposition und ein großes Operationsfeld. Sie wird daher bei großen und/oder bösartigen Tumoren bevorzugt. Myśliwiec empfiehlt die klassische Adrenalektomie bei Tumoren, die größer als 10 cm sind oder die Umgebung infiltrieren. Cooper beschreibt ein längeres Überleben von Patienten mit ACC nach einem offenen Verfahren als in der endoskopischen Gruppe.

Trotz seiner Nützlichkeit ist der offene Zugang der invasivste und erfordert den größten Einschnitt. Dies ist bei Patienten mit Heilungsproblemen, wie älteren oder fettleibigen Patienten oder solchen, die unter dem Cushing-Syndrom leiden, möglicherweise nicht erwünscht. Die offene Adrenalektomie oder Konversion ist mit einer signifikant höheren perioperativen Morbidität verbunden, unabhängig von der Pathologie der Nebenniere.

Nur wenige Studien vergleichen die posteriore retroperitoneale offene Adrenalektomie mit anderen Verfahren. Wong berichtet über das häufige Auftreten von neuromuskulären Beschwerden und chronischen Rückenschmerzen nach solchen Eingriffen, wahrscheinlich aufgrund von Nervenschäden .

Die laparoskopische Adrenalektomie wird für kleine gutartige Nebennierenmassen (< 6 cm Durchmesser und < 100 g Gewicht) und die chirurgische Behandlung von Nebennierenstoffwechselstörungen empfohlen. Sie ist weniger invasiv als ein offener Eingriff und ermöglicht daher auch älteren, übergewichtigen oder an Kreislauferkrankungen leidenden Menschen eine Behandlung. Laparoskopische Eingriffe sind mit einer geringeren postoperativen Morbidität verbunden (8 % gegenüber 13-20 %).

Die Laparoskopie ist kontraindiziert bei Tumoren, die größer als 6 cm sind, bei Verdacht auf Bösartigkeit und bei ausgedehnten Adhäsionen aus früheren Operationen. Die laparoskopische Resektion bösartiger Massen erhöht das Risiko einer intraoperativen Tumorausstreuung und unvollständigen Entfernung. Die Position der laparoskopischen Exzision von Nebennierenmalignomen ist umstritten und wird diskutiert.

Im Vergleich zur retroperitoneoskopischen Technik bietet die Laparoskopie ein größeres Operationsfeld und einen größeren Arbeitsraum. Die Chirurgen sind in der Regel mit der Anatomie und den Verfahren, die die Bauchhöhle betreffen, besser vertraut als mit dem retroperitonealen Raum, so dass die laparoskopische Adrenalektomie für sie leichter zu erlernen ist. Die Laparoskopie wird bei einer gleichzeitigen abdominalen Operation, bei ektopisch gelegenen Nebennieren und nach einer Nephrektomie auf der ipsilateralen Seite empfohlen. Alesina wies darauf hin, dass Milzverletzungen und intraabdominale Abszesse nur nach laparoskopischen Eingriffen auftraten, während eine Entspannung und/oder Hypoästhesie der Bauchdecke nur nach retroperitoneoskopischen Eingriffen beobachtet wurde.

Die minimalinvasive retroperitoneale Adrenalektomie entwickelt sich in letzter Zeit zum Goldstandard für die chirurgische Behandlung kleiner (≤ 6 cm) und gutartiger Nebennierentumoren sowie kleiner isolierter Solitärmetastasen. Sie bietet den direktesten Zugang zur Nebenniere und birgt somit kein Verletzungsrisiko für die intraperitonealen Organe. Keine Darmmanipulationen sind gleichbedeutend mit keinem postoperativen paralytischen Ileus. Der retroperitoneale Zugang erfordert keine Dissektion von Adhäsionen und ist daher auch für Patienten mit vorheriger Laparotomie geeignet. Eine bilaterale Adrenalektomie, auch gleichzeitig, ist möglich, ohne dass der Patient umgelagert werden muss. Die Insufflation des retroperitonealen Raums hat einen geringeren Einfluss auf hämodynamische und respiratorische Parameter als die Laparoskopie. Ein hoher Insufflationsdruck (bis zu 28 mm Hg) sorgt für eine bessere Hämostase durch Kompression der kleinen Gefäße.

Die retroperitoneoskopische Adrenalektomie bietet einen begrenzten operativen Raum, eine schwierigere Dissektion und eine umgekehrte anatomische Perspektive. Daher ist sie nicht geeignet für größere Tumore (> 7-8 cm), Patienten mit geringem Abstand zwischen Rippen und Beckenkamm und/oder hohem BMI, wie z. B. Patienten mit Cushing-Syndrom. Sie ist auch kontraindiziert, wenn ein gleichzeitiger intraabdominaler Eingriff erforderlich ist. Im Falle größerer Blutungen ist eine sofortige Umstellung aufgrund der Lage des Patienten nicht möglich. Ein hoher Insufflationsdruck provoziert den Ausstoß von Katecholaminen, erhöht den endtidalen CO2-Druck, das Risiko einer hämodynamischen Instabilität, einer tiefen Venenthrombose und einer Gasembolie. Bei 9 % der Patienten kann es zu einer Verletzung des subcostalen Nervs (Th12) kommen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Nebennieren von wichtigen anatomischen Strukturen (wie Dickdarm, Bauchspeicheldrüse, Milz und Zwerchfell) umgeben sind, die bei einer unvorsichtigen Dissektion verletzt werden können. Dies wiederum kann zu schwerwiegenden postoperativen Komplikationen führen, die eine erneute Aufnahme des Patienten und eine erneute Operation erforderlich machen.

Komplikationen nach einer laparoskopischen Nebennierenresektion können durch die Verwendung der monopolaren Koagulation sowie durch die Position des Patienten auf dem Operationstisch entstehen. Videoskopische extraperitoneale Eingriffe erfordern einen höheren Insufflationsdruck zur Schaffung des Arbeitsraums als die Laparoskopie; dieser zusätzliche Druck kann ein subkutanes Emphysem verursachen.

Die Komplikationsraten hängen von der Art des chirurgischen Zugangs, dem Umfang der Operation und dem Fallvolumen des Chirurgen ab. Die Laparotomie ist ein bedeutender Risikofaktor für medizinische und allgemeine Probleme. Nach unseren Beobachtungen traten alle nicht-chirurgischen Komplikationen nach offenen Verfahren auf.

Der zweite bedeutende Risikofaktor ist der Umfang des chirurgischen Eingriffs. Operationen, die umfangreicher sind als die Adrenalektomie, sind mit einem wesentlich höheren Risiko für postoperative medizinische Komplikationen verbunden.

Die individuelle Erfahrung des ausführenden Chirurgen erwies sich als Risikofaktor für nicht-chirurgische Komplikationen. Eingriffe, die von Chirurgen mit höherem Volumen durchgeführt wurden, waren mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden. Die perioperativen Ergebnisse von Assistenzärzten sind zumindest mit denen von erfahrenen Operateuren vergleichbar.

Das Geschlecht des Patienten, die Art der vom überweisenden Arzt diagnostizierten Pathologie, der bilaterale Eingriff und die Seite der Operation sind keine statistisch signifikanten Risikofaktoren für Komplikationen.

Unterschiedliche Arten von Komplikationen sind mit der rechten und linken Nebennierenresektion verbunden. Das Blutungsrisiko überwiegt rechts, während Verletzungen der umliegenden Strukturen meist links auftreten.