PMC

Behandlung

Die Verabreichung intravenöser Antibiotika spielt bei der Behandlung der akalkulösen Cholezystitis im Krankenhaus die erste Rolle. Die Surgical Infection Society und die Infectious Diseases Society of America haben 2010 Leitlinien herausgegeben, die ihre Antibiotika-Empfehlungen davon abhängig machen, ob die Cholezystitis in der Gemeinde oder im Krankenhaus erworben wurde. Für die Monotherapie sind die Carbapeneme und Piperacillin/Tazobactam eine gute Option. Andere Therapieschemata, einschließlich solcher, die ESBL-produzierende Organismen (Extended Spectrum Beta-Lactamase) berücksichtigen, finden Sie in Tabelle 311. Die Dauer der Antibiotikabehandlung hängt von der Quellenkontrolle ab und kann vier bis fünf Tage nach Erreichen der Quellenkontrolle beendet werden11,12. In der schwierigen Situation, in der eine Kontrolle der Quelle nicht möglich ist, sollte das Antibiotikaregime auf dem Rückgang der Entzündungsmarker, dem Abklingen des Fiebers und der Verbesserung des klinischen Zustands basieren. In dieser Situation fehlen Studien und offizielle Empfehlungen, so dass Kliniker die Dauer der Antibiotikabehandlung von Fall zu Fall abwägen sollten.

Die traditionelle Behandlung zur Eindämmung von Infektionsherden ist eine PC oder eine Operation. Die transpapilläre Drainage mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP) wurde mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt und leidet unter hohen Rezidivraten13. Wir werden diese Option nicht weiter erörtern. Die Behandlung der Wahl wäre eine chirurgische Cholezystektomie. Viele dieser Patienten befinden sich jedoch in einem kritischen Zustand und sind schlechte Kandidaten für eine Operation. In diesem Fall wird ein PC-Tubus eingesetzt, der von der interventionellen Radiologie platziert wird, um die Drainage der Gallenblase sicherzustellen. Dies kann sowohl als vorübergehende Maßnahme (Überbrückung bis zur Operation) als auch als Behandlungsoption dienen. Eine sehr große retrospektive Studie mit 1.725 Fällen deutet darauf hin, dass eine PC bei extrem kranken Patienten im Vergleich zur offenen Cholezystektomie eine geringere Morbidität, weniger Einweisungen in die Intensivstation, eine kürzere Verweildauer und geringere Kosten aufweist14. Akute Komplikationen bei der PC-Tube sind mit einer Gesamtrate von etwa 2 % gering15,16. Es ist zu bedenken, dass Patienten, die eine perkutane Drainage erhalten, in der Regel kränker sind und insgesamt eine höhere Sterblichkeitsrate aufweisen, wobei die Sterblichkeit möglicherweise nicht direkt mit dem Eingriff selbst zusammenhängt. Daher ist es gängige Praxis, bei allen chirurgischen Hochrisikopatienten zunächst eine PC durchzuführen.

Es stellt sich die Frage, bei wem nach der Stabilisierung mit einer PC ein Versuch einer chirurgischen Cholezystektomie unternommen werden sollte. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Untersuchung von 271 Patienten mit einer PC bei akalkulöser Cholezystitis wurde bei 46,8 % der Patienten eine Intervall-Cholezystektomie durchgeführt, meist während der Indexaufnahme. Die 30-Tage-Sterblichkeit lag bei 8,5 %. Die Patienten, die im Krankenhaus verstarben, wurden von der Ergebnisauswertung ausgeschlossen, was die Schlussfolgerungen verzerrt. Bei den verbleibenden 44,6 % (121 Patienten), die nur mit einem PC behandelt wurden, wurde die perkutane Drainage in 72,7 % der Fälle nach einem erfolgreichen Versuch der Katheterabklemmung erfolgreich entfernt, während bei den übrigen Patienten der Katheter verbleibt. Die Rezidivrate nach Entfernung der Drainage betrug nur 2,3 %15. Dies ist eine der größten Studien, die sich speziell mit der anfänglichen PC-Behandlung bei akalculöser Cholezystitis befasst. Sie bestätigt, dass die PC sicher und wirksam ist, unterstreicht aber auch, dass dies die einzige Behandlung sein kann, bei der eine gute Chance besteht, den Schlauch zu entfernen. Bei Patienten, die unabhängig vom Krankheitsstadium nicht für einen chirurgischen Eingriff in Frage kommen, kann eine perkutane Drainage für die Behandlung ausreichen. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, ist die Aussagekraft dieser Studie eingeschränkt.

Bezüglich des Zeitpunkts der Drainageentfernung gibt es keinen Konsens. Sinnvoll ist es, zunächst das Abklingen der klinischen Symptome wie Fieber oder Leukozytose abzuwarten. Dann sollte eine Woche nach Abklingen der Symptome ein Cholezystogramm durchgeführt werden. Wenn der Zystengang durchgängig ist und sich das Kontrastmittel problemlos in den Zwölffingerdarm entleert, sind diese Patienten Kandidaten für die Entfernung des PC-Schlauchs.

Die endoskopische Platzierung eines lumenumschließenden, vollständig ummantelten Metallstents (LAMS) durch den Magen-Darm-Trakt in die Gallenblase hat sich als neue und praktikable Alternative für die Drainage erwiesen. Dies wird mit einem Ultraschall-Endoskop durchgeführt. Unter Ultraschallkontrolle wird die Entfaltungsvorrichtung durch den Bulbus duodeni oder das Antrum des Magens in die Gallenblase eingeführt. Die beiden Verankerungsflansche des Stents entfalten sich in der Gallenblase und im Magen-Darm-Trakt, um eine sichere Verbindung zwischen beiden herzustellen (Abbildung 1). Diese Methode der internen Drainage macht eine perkutane Drainage überflüssig, hat aber auch ihre Nachteile. Drainagen sind für den Patienten oft unangenehm, es besteht die Gefahr, dass sie sich verschieben, und sie müssen täglich gewartet werden. In einer multizentrischen retrospektiven Übersichtsarbeit wurde die endoskopische ultraschallgesteuerte Gallenblasendrainage (EUS-GBD) mit LAMS mit einer PC bei 90 Patienten mit entweder calculöser Cholezystitis (n = 61) oder akalkulöser Cholezystitis (n = 29) verglichen17. Die Daten zeigten einen ähnlich hohen technischen und klinischen Erfolg mit ähnlich geringen unerwünschten Ereignissen zwischen 11 und 14 %. In dieser Studie war die Aussagekraft für spezifische Komplikationen nicht gegeben, aber es gab zwei Blutungen in der EUS-GBD-Gruppe und keine in der PC-Gruppe. Außerdem kam es in der EUS-GBD-Gruppe zu einem Gallenleck und in der PC-Gruppe zu drei. Signifikant ist die niedrige Rate an erneuten Eingriffen pro Patient in der EUS-GBD-Gruppe von 0,2 im Vergleich zu 2,5 Eingriffen pro Patient in der PC-Gruppe. In der EUS-GBD-Gruppe kam es zu keiner Stentmigration17. Ausgehend von einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung von 189 Fällen ist die Gesamtrate der Stentmigration bei Verwendung in der Gallenblase gering (1,1 %)18. Die EUS-GBD-Gruppe hatte geringere Schmerzwerte, kürzere Krankenhausaufenthalte und weniger wiederholte Eingriffe17, was diesen Eingriff zu einer attraktiven Behandlungsalternative macht. Die Artikel wiesen die gleichen Einschränkungen auf wie alle Studien zur Bewertung neuer Techniken. Es handelt sich um eine retrospektive Studie, die nur von Experten durchgeführt wurde, und die Gesamtzahl der Fälle, in denen die EUS-GBD-Methode angewandt wurde, ist gering (45), und wenn nur die akalkulöse Cholezystektomie berücksichtigt wird, sinkt diese Zahl auf 18. Es handelt sich jedoch um eine der größten verfügbaren Studien zum Vergleich von EUS-GBD mit PC. Eine ähnliche retrospektive Studie, die in einem Zentrum ohne Vergleichsgruppe durchgeführt wurde, zeigte ähnliche Ergebnisse und unerwünschte Ereignisse. An dieser Studie nahmen insgesamt 75 Patienten teil, von denen 18 eine akalkulöse Cholezystitis hatten19. Ähnlich wie bei der anderen Studie gibt es keine Untergruppenanalyse der Gruppe mit akalkulöser Cholezystitis, so dass die Schlussfolgerungen auf diese spezielle Untergruppe extrapoliert werden, was die Aussagekraft der Studie stark einschränkt.

Eine prospektive Studie, die den EUS-GB-Ansatz direkt mit der PC bei Patienten vergleicht, die bei akuter Cholezystitis als schlechte Operationskandidaten gelten, wäre hilfreich, und es sollte speziell eine Untergruppenanalyse zur akalkulösen Cholezystitis durchgeführt werden. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die EUS-GBD nur bei Patienten durchgeführt werden sollte, bei denen eine Operation nicht zu erwarten ist. Die Annäherung der Gallenblase an den Zwölffingerdarm erhöht die Schwierigkeit und das Risiko einer chirurgischen Entfernung der Gallenblase, da sie zu einer Perforation des Zwölffingerdarms oder des Magens führen kann, da durch die LAMS ein 15 mm langer Lumendefekt entsteht. Daher wird in dieser Situation eine Operation vermieden. Obwohl diese Metallstents technisch herausnehmbar sind, sollten sie in dieser Situation dauerhaft an Ort und Stelle bleiben. Im Vergleich dazu kann ein perkutanes Röhrchen als Überbrückung dienen und birgt kein zusätzliches Risiko im Vergleich zu einer chirurgischen Cholezystektomie, der sichersten Behandlung.