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Diskussion

Die Diagnose lautete systemische LCH bei einem erwachsenen Patienten. LCH stellt ein Spektrum von Krankheiten dar, die durch klonale Proliferationen von Langerhans-Zellen gekennzeichnet sind.1 Die derzeitige klinische Klassifizierung von LCH basiert auf dem Ausmaß der Beteiligung der Krankheit, die von einem einzelnen System bis zu progressiven Multisystem-LCH reicht.2 LCH wird am häufigsten bei pädiatrischen Patienten im Alter von 1 bis 3 Jahren diagnostiziert.3 In einer großen Fallserie wurde berichtet, dass 66 % bis 90 % der Patienten vor dem 18. Bei Kindern tritt LCH häufiger bei Jungen auf, mit einem ungefähren Verhältnis von 2:1; bei Erwachsenen überwiegt der Anteil der Frauen leicht.5

Bei einer systemischen Beteiligung von LCH sind in der Regel die Skelett-, Haut-, Lymphorese-, Lungen- und Hypophysensysteme betroffen. Eine Beteiligung der Fortpflanzungsorgane, des Zentralnervensystems und des Magen-Darm-Trakts wurde ebenfalls beschrieben.1 LCH mit gastrointestinalen Manifestationen ist äußerst selten, in der aktuellen Literatur sind nur vier Fälle beschrieben. In einem Bericht wird eine 49-jährige Japanerin beschrieben, die bei der Endoskopie und Biopsie sessile Ausstülpungen an der Magenwand aufwies, die charakteristische Merkmale von LCH zeigten.7 Bei drei weiteren Patienten wurde eine gastrointestinale Beteiligung beschrieben, und alle wurden erfolgreich mit einer chirurgischen Resektion behandelt.5

Die Pathogenese von LCH ist noch nicht geklärt; es wurde jedoch eine Dysregulation des Immunsystems vermutet.8 Der Nachweis klonaler Populationen von Histiozyten bei verschiedenen Formen von LCH deutet auf eine neoplastische Ätiologie hin, die auf Mutationen von Vorläuferzellen des Knochenmarks zurückzuführen ist.9 Bei der Mehrheit (57 %) der LCH-Proben wurde die BRAF-V600E-Mutation festgestellt, was einen neoplastischen Ursprung weiter unterstützt und die Möglichkeit des Einsatzes von BRAF-Inhibitoren für eine künftige LCH-Therapie aufwirft.10 Die Hautläsion unseres Patienten war jedoch negativ für die BRAF-V600-Mutationen V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G und V600M.

Die Pathologie von LCH kann ebenso variabel sein wie die klinische Präsentation. Klassischerweise handelt es sich bei LCH um eine Proliferation von Langerhans-Zellen in der papillären Dermis mit reniformen (nierenförmigen) Kernen. Häufig können Langerhans-Zellen in die Epidermis infiltrieren und dort zu Grenzflächenveränderungen führen. Dermale Langerhans-Zellen sind typischerweise mit Mastzellen, Neutrophilen, Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen vermischt. Die LCH-Läsionen waren bei der Immunfärbung positiv für CD1a, Langerin (CD207) und S100, und es fehlten die klassischen Makrophagen-/Monozytenmarker wie CD68 oder HAM6. Die Elektronenmikroskopie zeigte Birbeck-Granula, das sind schlägerförmige zytoplasmatische Strukturen, die in Langerhans-Zellen vorkommen (Abb. 3). Heutzutage wird die Elektronenmikroskopie nur noch selten durchgeführt, da der Nachweis mittels CD1a- und Langerin-Immunfärbung sehr einfach ist.11

Die Differentialdiagnose für Leisten- und Interglutealulzera umfasst entzündliche Erkrankungen wie Pyoderma gangrenosum, Morbus Crohn, Morbus Behcet und Vaskulitis; infektiöse Ätiologien wie bakterielle (Streptokokken, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virale (Herpes-simplex-Virus), pilzartige und parasitäre; neoplastische Erkrankungen einschließlich Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Metastasen und extramammäre Paget-Krankheit; Reaktionen auf Medikamente wie Hydroxyharnstoff, Methotrexat, Interferon und Antikoagulanzien; und exogene Ursachen wie traumatische oder faktische Ursachen.

Alle Patienten, bei denen eine LCH diagnostiziert wird, sollten hämatologisch, pulmonal, hepatosplenisch, renal und skelettsystemisch untersucht werden, um das Ausmaß der Beteiligung der Krankheit zu bestimmen. Eine Untersuchung des zentralen Nervensystems und des Knochenmarks kann angezeigt sein. Die Behandlung von LCH hängt von der Anzahl und dem Schweregrad der betroffenen Organsysteme ab. Bei Hauterkrankungen wurde in kleinen Fallserien über topische Kortikosteroide, topische antimikrobielle Mittel, Phototherapie und topischen Stickstoffsenf berichtet. Umfangreichere Hauterkrankungen wurden mit Thalidomid behandelt, wobei über eine gute Wirksamkeit berichtet wurde. Eine ausgedehntere Erkrankung, die mehrere Organsysteme betrifft, erfordert eine systemische Therapie. Zu den Behandlungen gehören Vinblastin, Etoposid, Chemotherapie mit mehreren Wirkstoffen, Etanercept, Cyclosporin, Imatinib, Bestrahlung, Prednison und Cyclophosphamid allein oder in Kombination. Bei schwerer Erkrankung kann eine hämatopoetische Stammzell-, Leber- oder Lungentransplantation erforderlich sein.1

Wir berichten über einen ungewöhnlichen Fall von LCH bei einem männlichen Erwachsenen mit gastrointestinaler Beteiligung. Bei der Nachuntersuchung wurde der Patient mit einer systemischen Therapie mit Hydroxyharnstoff begonnen und schrittweise von 500 mg täglich auf 1500 mg täglich erhöht. Er berichtet, dass sich die Läsion an seinem harten Gaumen gebessert hat und beim Essen weniger schmerzhaft ist. Die kutanen Läsionen waren stabil, mit minimaler Verbesserung durch intraläsionale Steroidinjektionen.