Diskussion

Die Massen im Unterkieferdreieck sind häufige Beschwerden in der Erwachsenenambulanz der Kliniken für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Wenn sich ein Patient mit einer Schwellung im Submandibularbereich vorstellt, sollten viele verschiedene Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Lymphadenopathie verschiedenen Ursprungs, Sialadenitis und neoplastische Vergrößerungen sind die wichtigsten Fragen für die Differentialdiagnose.

Submandibuläre Dreiecksgeschwülste können durch Infektionen und granulomatöse Erkrankungen entstehen. Infektionen der Mundhöhle und des oberen Atemwegssystems sind die häufigsten Ursachen für submandibuläre Knotenvergrößerungen. Obwohl Tuberkulose, Sarkoidose und andere granulomatöse Erkrankungen weniger häufig sind, können auch sie submandibuläre Knotenvergrößerungen verursachen. In dieser Studie betrug die Rate der Knotenvergrößerungen bei allen submandibulären Massen 15,1 % (n=10). Eine nicht-granulomatöse Lymphadenopathie wurde bei 4 Probanden und eine granulomatöse Lymphadenopathie bei 6 Probanden festgestellt.

Die submandibuläre Speicheldrüse ist eine der wichtigsten Strukturen im submandibulären Dreieck. Außerdem sind Pathologien der submandibulären Speicheldrüse eine sehr häufige Ursache für submandibuläre Massen. Die Pathologien der submandibulären Drüse können in zwei Gruppen unterteilt werden: neoplastische und nicht-neoplastische Erkrankungen. Die häufigsten nicht-neoplastischen submandibulären Drüsenerkrankungen sind Sialadenitis und Sialolithiasis (9). Die häufigsten neoplastischen Erkrankungen unter den submandibulären Drüsenpathologien sind pleomorphe Adenome, mukoepidermoidale Karzinome und adenoidzystische Karzinome (7,10). Die Rate der submandibulären Pathologien unter den submandibulären Massen betrug in dieser Studie 72,1 %. Die Rate der submandibulären Sialadenitis und Sialolithiasis betrug 27,2 % bzw. 18,2 %. Die submandibulären Drüsentumoren machten in dieser Studie 25,7 % aller submandibulären Massen aus. Tumoren der Unterkieferdrüse sind selten, und diese Tatsache spiegelt sich in der relativen Abwesenheit von Berichten über große Serien von Patienten in der Literatur wider (7). Die Prävalenz von Malignität in einem submandibulären Drüsentumor ist in der Literatur unterschiedlich. In der vorliegenden Studie waren zwei der Submandibulardrüsentumore bösartig. Die anderen Tumoren waren gutartig, und bei allen gutartigen Tumoren handelte es sich um pleomorphe Adenome. In einigen Serien schwankt die Prävalenz von bösartigen Tumoren zwischen 40 und 60 %. Diese Rate ist in der westlichen Bevölkerung geringer (4,7). In einer Studie, die in der türkischen Bevölkerung durchgeführt wurde, wurde berichtet, dass die Prävalenz maligner Tumore bei submandibulären Neoplasmen bei 20 % lag (14). Wir stellten fest, dass die Prävalenz maligner Tumoren ebenfalls niedrig war. Es sind weitere Studien erforderlich, die große Serien von submandibulären Massen und submandibulären Drüsentumoren einschließen.

Die Ultrasonographie ist ein gängiges Untersuchungsinstrument, das bei der Beurteilung von submandibulären Massen eingesetzt wird. Eine Masse im Submandibularbereich kann bösartig sein, und die radiologischen Untersuchungen sollten auch die zervikalen Lymphknoten umfassen. Lymphadenopathien können durch eine Entzündung, aber auch durch ein Lymphom oder ein metastasierendes Plattenepithelkarzinom des Kopfes und Halses verursacht werden. Besteht der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung, sollten weitere radiologische Untersuchungen wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden. Auch die Höhe der pathologischen Lymphknoten kann mit diesen radiologischen Instrumenten beurteilt werden. In dieser Studie wurde bei allen Patienten eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. CT und MR wurden nur bei 7 Patienten (11 %) durchgeführt, bei denen ein hoher Verdacht auf Malignität bestand.

Nicht-neoplastische Läsionen können sowohl klinisch als auch pathologisch neoplastischen Läsionen ähneln. Daher ist es sehr wichtig, diese nicht-neoplastischen Läsionen von den neoplastischen Läsionen zu unterscheiden. Die eindeutige Diagnose kann durch die histopathologische Auswertung des chirurgischen Materials gestellt werden (8). Die FNAB spielt bei der Beurteilung der submandibulären Masse eine wichtige Rolle bei der präoperativen Diagnose und der Behandlung der Patienten (3). Der prädiktive Wert der FNAB ist jedoch gering (6). Chirurgische und/oder medikamentöse Behandlungsmethoden sollten nicht nur auf den Ergebnissen der FNAB beruhen. Die FNAB lieferte in der vorliegenden Studie 78 % korrekte Diagnosen, die durch eine Exzisionsbiopsie bestätigt wurden, ähnlich wie in früheren Studien (4, 5, 12).

In der vorliegenden Studie betrug die Rate der malignen Tumoren 9 % und die der benignen Tumoren 30,3 %. Die Rate der bösartigen Tumore ist niedriger als in der Literatur (2,4,7,10,13). Das Durchschnittsalter der Patienten mit bösartigem Tumor betrug 44,9±18,9 Jahre, während das Durchschnittsalter der Patienten mit gutartigem Tumor 32,4±18,2 Jahre betrug. Daher sollten Patienten, die sich mit einer submandibulären Masse vorstellen und älter als 40 Jahre sind, sorgfältig untersucht und auf das Risiko einer Bösartigkeit hin untersucht werden. Der Submandibularbereich ist auch einer der Orte für metastasierende Tumoren, die vor allem aus der Kopf-Hals-Region, aber auch aus anderen Bereichen stammen. Daher ist bei Vorliegen einer submandibulären Masse eine eingehende sorgfältige Untersuchung von Kopf und Hals erforderlich (7). In dieser Studie betrug die Metastasierungsrate 4,5 %.

Wenn eine Masse im Submandibulardreieck vorhanden ist, sollte zunächst eine sorgfältige Befragung, körperliche und endoskopische Untersuchung durchgeführt werden. Für die radiologische Beurteilung sollte in einem ersten Schritt die Ultraschalluntersuchung bevorzugt werden. Besteht der Verdacht auf eine Infektion, sollte mit einer antibiotischen und entzündungshemmenden Therapie begonnen werden, während gleichzeitig eine submandibuläre Masse beseitigt wird. Führt die medikamentöse Therapie nicht zu einer klinischen und radiologischen Besserung, sollte eine histopathologische Untersuchung durchgeführt werden, um das Risiko einer Malignität auszuschließen. Bei submandibulären Massen wird in der ersten Stufe der histopathologischen Untersuchung eine FNAB durchgeführt. Wenn die wiederholten FNABs nicht erfolgreich sind, wird eine Exzisionsbiopsie durchgeführt. Die Gesichtsgefäße und drei wichtige Nerven – der Nervus hypoglossus und der Nervus lingualis auf der medialen Seite und der marginale mandibuläre Ast des Nervus facialis auf der oberflächlichen Seite – stehen in enger Verbindung mit der Unterkieferdrüse. Eine Verletzung dieser Strukturen kann zu Morbidität führen (8). Dies sollte berücksichtigt werden, und die Patienten müssen bei der Entscheidung für eine exzisionale Biopsie und eine chirurgische Therapie informiert werden.