Pleuritis: Symptom oder Zustand?

US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Pleuritis, auch Pleuritis genannt, ist eine Entzündung des Rippenfells in der Lunge. Klinisch äußert sich die Pleuritis durch scharfe, örtlich begrenzte Schmerzen, die sich durch tiefes Einatmen oder Husten verschlimmern, und hat eine Vielzahl von möglichen Ursachen.1 In diesem Artikel werden die Physiologie und die allgemeinen Symptome der Rippenfellentzündung und des pleuritischen Brustschmerzes beschrieben sowie Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten erörtert.

Anatomie und Physiologie

Um die Rippenfellentzündung und die damit verbundenen pleuritischen Schmerzen zu verstehen, muss man die Anatomie und Physiologie der Lunge und ihrer Nerveninnervationen kennen.Die Lunge, die Brustwand und der Brustkorb sind mit zwei zusammenhängenden Epithelschichten ausgekleidet, der parietalen Pleura und der viszeralen Pleura (ABBILDUNG 1). Die parietale (äußere) Pleura ist die Epithelschicht, die die Brustwand, den Brustkorb und das Mediastinum bedeckt; die viszerale (innere) Pleura bedeckt die gesamte Oberfläche der Lunge.1,2 Das parietale Rippenfell ist mit somatischen Schmerzrezeptoren ausgestattet, die vom Nervus phrenicus versorgt werden; die Schmerzsignale werden schnell weitergeleitet, was zu scharfen und lokalisierten Schmerzen führt. Im Gegensatz dazu wird das viszerale Rippenfell von autonomen Nerven versorgt, die von den inneren Organen ausgehen; Schmerzempfindungen werden, wenn überhaupt, langsam weitergeleitet und sind als dumpf, schmerzhaft und leicht lokalisiert charakterisiert.2

Zwischen dem parietalen und dem viszeralen Rippenfell befindet sich der Pleuralraum, der eine seröse Flüssigkeit enthält. Die Pleuraflüssigkeit wird von den Pleuragefäßen durch den bei der Inspiration entstehenden Unterdruck produziert. Die Flüssigkeit tritt dann über das parietale Lymphsystem aus und wird kontinuierlich von der viszeralen Pleura absorbiert. Die Pleuraflüssigkeit sorgt für die Schmierung zwischen Brustwand und Lunge, so dass die Lunge beim Ein- und Ausatmen leicht gleiten kann.2 Wenn sich die glatten Oberflächen des Rippenfells entzünden oder der Pleuraraum vergrößert oder verkleinert wird, entsteht ein Pleurareiben – ein quietschendes oder knirschendes Geräusch, das entsteht, wenn die Pleuraauskleidung aneinander reibt. Dieses klassische Merkmal der Rippenfellentzündung, das durch die Lungenauskultation festgestellt wird, kann dem Arzt helfen, die Ursache der Brustschmerzen zu identifizieren.3

Bei normaler Inspiration der Lungen entsteht im Pleuraraum ein Unterdruck, da sich die Brusthöhle ausdehnt. Wenn sich überschüssige Flüssigkeit im Pleuraraum ansammelt, wird der Unterdruck verringert, wodurch sich die Fähigkeit der Lunge, sich während der Inspiration vollständig auszudehnen, verändert. Unbehandelt führt dies zu einem unzureichenden Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid.2,4

Es wird angenommen, dass drei Mechanismen einen Pleuraerguss (die Ansammlung von überschüssiger Flüssigkeit im Pleuraraum) verursachen.2,4 Beim ersten Mechanismus übersteigt die erhöhte Produktion von Flüssigkeit durch die Parietalzellen im Pleuraraum die Fähigkeit des Lymphsystems, die Flüssigkeit abzutransportieren. Bei einem anderen Mechanismus sammelt sich Flüssigkeit im Pleuraraum an, wenn es aufgrund eines Rückflusses aus der Lunge oder der Leber zu einem verstärkten Abfluss von Flüssigkeit in den Pleuraraum kommt. Dies kann bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz beobachtet werden, bei der das Herz nicht in der Lage ist, die Herzleistung aufrechtzuerhalten, was zu einer Lungenstauung führt. Diese Stauung innerhalb des Lungenkreislaufs kann dazu führen, dass Flüssigkeit aus den Alveolen in den Pleuraraum austritt. Beim dritten Mechanismus kann eine Verringerung des Flüssigkeitsabflusses aus dem Pleuraraum infolge einer Obstruktion die Rückresorption der Flüssigkeit in den Blutkreislauf verhindern.2,4 Eine Obstruktion dieser Art kann entstehen, wenn ein Tumor in das Rippenfell eindringt.

Symptome

Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache der Rippenfellentzündung können die Patienten eine Vielzahl von Symptomen aufweisen. Wie oben beschrieben, ist ein häufiges Merkmal bei Patienten mit Rippenfellentzündung ein Pleurareiben, bei dem die parietalen und viszeralen Rippenfelle aneinander reiben und Reibung verursachen. Diese Reibung, die durch eine Rippenfellentzündung hervorgerufen wird, kann akut oder chronisch sein. Der Schmerz ist scharf und lokalisiert und wird durch Husten, Niesen, tiefe Einatmung oder Bewegungen des Brustkorbs meist noch verstärkt.1,2 Bei einer körperlichen Untersuchung können zusätzliche Befunde wie verminderte Atemgeräusche, Keuchen, produktiver Husten mit Auswurf oder schnelle, flache Atmung festgestellt werden. Um die Ursache einer Rippenfellentzündung genau zu diagnostizieren, sollte der Arzt die Anamnese der Symptome des Patienten mit einer vollständigen körperlichen Untersuchung und den Ergebnissen diagnostischer Tests kombinieren.1-3

Diagnose

Die Rippenfellentzündung kann auf ein breites Spektrum von Erkrankungen hinweisen, das von leicht bis lebensbedrohlich reicht. Der Arzt muss zunächst diagnostische Tests in Erwägung ziehen und durchführen, um kritische Diagnosen wie eine Lungenembolie, einen Myokardinfarkt oder einen Pneumothorax auszuschließen. Pneumothorax, Lungenentzündung und Pleuraergüsse lassen sich leicht durch eine Röntgenaufnahme oder eine CT-Untersuchung des Brustkorbs erkennen. Zu den Befunden und Merkmalen, die durch eine Thoraxaufnahme identifiziert werden können, gehören Infiltrationen (z. B. Pneumonie), Ergüsse (z. B. Lungenembolie, Malignität) und/oder das Fehlen erkennbarer Lungenmarkierungen (z. B. Pneumothorax).1

Eine CT-Aufnahme kann viele Befunde liefern, die denen einer Thoraxaufnahme ähneln, jedoch eine eindeutigere Diagnose ermöglichen. Eine EKG-Untersuchung wird empfohlen, wenn ein Patient Anzeichen und Symptome aufweist, die auf einen Myokardinfarkt, eine Lungenembolie oder eine Perikarditis hinweisen. Laboranalysen wie Blutbild, D-Dimer, arterielle Blutgase und Kulturen ermöglichen es dem Arzt, weitere Tests für Verdachtsdiagnosen anzuordnen. In vielen Fällen kann die Ursache der Rippenfellentzündung anhand des Symptombeginns unterschieden werden: akut (Minuten bis Stunden), subakut (Stunden bis Tage), chronisch (Tage bis Wochen) oder wiederkehrend. Die Bestimmung des Zeitpunkts des Auftretens der Symptome kann bei der Differenzierung der Diagnose hilfreich sein.1

Ursachen

Zu den häufigen Ursachen einer Rippenfellentzündung gehören Traumata, postkardiale Verletzungen, Infektionen (d. h. virale, bakterielle oder parasitäre Infektionen), Atemwegserkrankungen, Verätzungen (z. B. durch Medikamente), Autoimmunerkrankungen und bösartige Erkrankungen (TABELLE 1). Während Virusinfektionen zu den häufigeren Ursachen gehören, kann die Ursache auch idiopathisch oder unspezifisch sein. Eine unspezifische Pleuritis findet sich bei 30 bis 40 % der Patienten, bei denen eine Pleurabiopsie zur Diagnose durchgeführt wird. Die idiopathische Pleuritis sollte als Ausschlussdiagnose verwendet werden, nachdem andere Ursachen durch umfangreiche diagnostische Maßnahmen ausgeschlossen wurden.2,5

In einer retrospektiven Analyse von Branch und McNeil, an der Erwachsene im Alter von 40 Jahren oder weniger teilnahmen, wurde versucht, einen Ansatz zur Unterscheidung zwischen Patienten mit idiopathischer oder viraler Pleuritis und solchen mit Lungenembolie zu finden. Die idiopathische oder virale Pleuritis war mit 53 % der Fälle die häufigste Form. Das Vorhandensein von Pleuraergüssen erhöhte die Wahrscheinlichkeit, dass die Rippenfellentzündung auf eine Lungenembolie zurückzuführen war, erheblich. Von den 97 untersuchten Fällen wiesen 22 Pleuraergüsse auf, von denen in 12 Fällen (55 %) eine Lungenembolie die Hauptursache war.6 Die Lungenembolie ist eine schwere Erkrankung, die unbedingt von anderen Ursachen unterschieden werden muss, da die klinischen Merkmale der Lungenembolie und anderer Ursachen sehr ähnlich sein können.

Es gibt zahlreiche Fallberichte über arzneimittelinduzierte Lungenerkrankungen, aber den arzneimittelinduzierten Pleuraerkrankungen, einschließlich Pleuraerguss, Pleuritis und/oder Pleuritisverdickung, wurde wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Da immer mehr Medikamente auf den Markt kommen, ist es unerlässlich, die Mechanismen zu verstehen, durch die die berichteten Wirkstoffe zu Pleuraerkrankungen geführt haben (TABELLE 2).7,8 Morelock und Sahn führten eine Überprüfung der Literatur von 1966 bis 1998 durch, um Medikamente zu identifizieren, die mit Pleuraerkrankungen in Verbindung gebracht werden, und um die Ergebnisse und das Ansprechen auf die Therapie zu untersuchen. Die Wirkung eines Medikaments wurde als mitwirkend eingestuft, wenn die Exposition gegenüber dem Medikament eine Pleuraerkrankung auslöste, wenn die pleurale Reaktion nach Absetzen des Medikaments zurückging und wenn die medikamenteninduzierte Pleuraerkrankung bei erneuter Exposition erneut auftrat.8 Während viele Mechanismen für die meisten arzneimittelinduzierten Pleuraerkrankungen Hypothesen bleiben, wurden fünf Mechanismen identifiziert, bei denen arzneimittelinduzierte Pleuraerkrankungen auftreten können: Überempfindlichkeit oder allergische Reaktion; direkte toxische Wirkung; erhöhte Produktion freier Sauerstoffradikale; Unterdrückung der antioxidativen Abwehrkräfte; und chemisch induzierte Entzündung.7,9

Behandlungsmodalitäten

Das Management und die Behandlung der Rippenfellentzündung umfassen eine gründliche Beurteilung des Patienten, die Kontrolle der pleuritischen Brustschmerzen und die Behandlung der Grunderkrankung (TABELLE 3).Die Behandlung wird nach einer ausführlichen Patientenbeurteilung festgelegt, die Erhebungen zur Krankengeschichte, zur Sozial- und Familienanamnese und zur aktuellen Medikation sowie Fragen speziell zu den pleuritischen Schmerzen des Patienten umfassen sollte.Zu den zu besprechenden Faktoren gehören unter anderem der Beginn und die Dauer des Schmerzes, die Art des Schmerzes und die lindernden Faktoren (Medikamente oder Lagerung).1,2

Bei Rippenfellentzündung und damit verbundenen pleuritischen Brustschmerzen werden häufig nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) als Initialtherapie zur Behandlung der Entzündung des Pleuraraums verschrieben. NSAIDs sind ideal, da sie weder eine Verringerung des Atemantriebs noch eine Beeinträchtigung des Hustenreflexes verursachen. Wenn NSAIDs unwirksam sind, kontraindiziert oder nicht vertragen werden, können Opioid-Analgetika mit Vorsicht eingesetzt werden.1,2 Während man davon ausgeht, dass bei der Verwendung von NSAIDs ein Klasseneffekt auftritt, beschränken sich Humanstudien zur Verwendung von NSAIDs zur Behandlung pleuritischer Brustschmerzen auf Indomethacin.1 Die empfohlene Dosierung von Indomethacin bei pleuritischen Brustschmerzen beträgt 50 bis 100 mg oral bis zu dreimal täglich mit Nahrung oder Milch.1,10

Im Jahr 1984 bewertete Klein die Anwendung von Indomethacin bei 17 Patienten mit Pleuritis. Die Patienten bewerteten ihre Schmerzlinderung alle 24 Stunden und stuften sie als ausgezeichnet, gut, mittelmäßig oder schlecht ein. Elf Patienten (65 %) erzielten innerhalb von 24 Stunden eine gute bis sehr gute Schmerzlinderung. Obwohl die Patienten die Möglichkeit hatten, andere analgetische Behandlungen zu wählen, entschied sich keiner von ihnen für eine alternative Methode; fünf Patienten (29 %) setzten Indomethacin jedoch ab, nachdem die Schmerzlinderung nach 24 Stunden ausgeblieben war. 72 Stunden nach dem Absetzen von Indomethacin traten die Schmerzen nicht mehr auf. Indomethacin wurde als praktikable und empfohlene Option für die Behandlung von Pleuraschmerzen eingestuft.10

Die Verwendung von trizyklischen Antidepressiva oder Antikonvulsiva kann bei der Behandlung von Patienten mit neuropathischen Schmerzen und anhaltenden pleuritischen Schmerzsyndromen eine begrenzte Rolle spielen.3 Psychologische Faktoren können die Ansichten und Ängste der Patienten vor Schmerzen verstärken. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen der Schmerzintensität und der Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten, wodurch die Lebensqualität insgesamt verringert wird.3,11Maßnahmen zur Minimierung dieser psychologischen Faktoren können für eine optimale Schmerzkontrolle ebenso wichtig sein wie Medikamente. Sobald die Ursache der Rippenfellentzündung diagnostiziert wurde, sollten spezifische Behandlungsmaßnahmen eingeleitet werden.

Im weiteren Verlauf dieses Abschnitts wird auf die spezielle Behandlung der häufigsten Ursachen der Rippenfellentzündung eingegangen.

Pneumothorax: Ein Pneumothorax, d. h. das Vorhandensein von Luft im Pleuraraum, kann spontan, nach einem Trauma, nach einer Operation oder iatrogen auftreten.3 Während der spezifische Mechanismus der pleuritischen Brustschmerzen infolge eines Pneumothorax nur unzureichend verstanden ist, wird vermutet, dass die Luft im Pleuraraum eine ossinophile Pleuraentzündung verursachen kann. Obwohl es keine definierte medikamentöse Behandlung des Pneumothorax gibt, klingen die meisten Fälle spontan oder mit konventioneller Behandlung ab. Patienten, die sich mit einem Spannungspneumothorax vorstellen, sollten sofort behandelt werden, da dies eine lebensbedrohliche Ursache für pleuritische Brustschmerzen sein kann. In Fällen von Spontanpneumothorax wurden intrapleurale Lokalanästhetika (z. B. Bupivacain) mit begrenzten Ergebnissen untersucht.3,12

Lungenembolie: Der pleuritische Brustschmerz wird durch eine Reizung der parietalen Pleura verursacht, die aus einer Entzündung der darunter liegenden viszeralen Pleura resultiert, die von dem Embolus betroffen ist. Sie können nach den anfänglichen Symptomen einer Lungenembolie auftreten.3 Eine rasche Identifizierung und Behandlung auf der Grundlage der aktuellen klinischen Leitlinien sollte umgehend eingeleitet werden.

Malignität: Pleuramalignome können ihren Ursprung in der Pleura und der Brustwand haben oder als Metastasen von extrapleuralen Krebsarten (z. B. Mesotheliom) auftreten.3 Die Schmerzbehandlung bei Patienten mit Pleuramalignomen zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Dyspnoe zu verringern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Wenn pharmakologische Maßnahmen (z. B. NSAIDs, Opioid-Analgetika) die Schmerzen des Patienten nicht kontrollieren können, kann die Strahlentherapie eine Alternative zur palliativen Linderung von Brustwandschmerzen sein. Auch wenn die Wirkung nicht vollständig aufrechterhalten werden kann, hat sich gezeigt, dass eine Strahlentherapie bei etwa 60 % der Patienten mit Mesotheliom die Schmerzen in der Brust lindert.13

Pneumonie oder Pleurainfektion: Patienten mit einer Lungenentzündung, die entweder in der Gemeinde oder im Krankenhaus erworben wurde, haben häufig pleuritische Brustschmerzen, die sich auf den Bereich der Infektion beschränken.Brandenburg und Kollegen führten eine prospektive Kohortenstudie durch, in der die Merkmale einer Pneumokokken-Pneumonie und die Symptome 30 Tage nach der Infektion untersucht wurden. Dreizehn Prozent der Patienten hatten pleuritische Brustschmerzen, die 30 Tage lang anhielten.14 Es wird angenommen, dass sich die Schmerzen im Zusammenhang mit diesen Infektionen aus einer Pleuraentzündung entwickeln, die auf eine Infektion des Lungenparenchyms zurückzuführen ist.3 Die Behandlung sollte auf den spezifischen Erreger abzielen und eine angemessene antimikrobielle Therapie umfassen.

Schlussfolgerung

Pleuritis ist eine Erkrankung, bei der sich pleuritische Brustschmerzen als sekundäres Symptom einer primären Ursache entwickeln können. NSAR (insbesondere Indometacin) und Opioid-Analgetika sind nach wie vor die wichtigste Behandlungsform der Rippenfellentzündung; wichtig sind auch die Identifizierung und Behandlung der Primärursache. Eine Vielzahl von Erkrankungen kann eine Rippenfellentzündung verursachen, darunter Lungenembolie, Lungenentzündung und Herzinfarkt; die Erkrankung kann auch durch Medikamente ausgelöst werden. Wenn sich ein Patient mit pleuritischen Brustschmerzen vorstellt, müssen unbedingt zuerst lebensbedrohliche Erkrankungen in Betracht gezogen werden.

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