Behandlung

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Eine Durchsicht der Literatur ergibt nur wenige hochwertige randomisierte, kontrollierte Studien zur Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms.1,24 Prospektive Langzeit-Follow-up-Studien liefern die nützlichsten Daten.8-10,25,26 Bis zur Durchführung langfristiger randomisierter, kontrollierter klinischer Studien muss sich die Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms an der verfügbaren Literatur und der klinischen Erfahrung orientieren.

ÜBUNGEN UND PHYSISCHE THERAPIE

Die Übungen zur Behandlung patellofemoraler Schmerzen basieren auf den in Tabelle 1 aufgeführten muskulären Ursachen.3,4,6,7,9-11,14-23 Am häufigsten wird eine Kräftigung des Quadrizeps empfohlen, da die Quadrizepsmuskeln eine wichtige Rolle bei der Bewegung der Patella spielen. Das Dehnen von Hüfte, Kniesehne, Wade und Iliotibialband kann ebenfalls wichtig sein. Die Entscheidung, ob diese zusätzlichen Übungen durchgeführt werden sollen, hängt von einer genauen körperlichen Untersuchung ab. (Übungen, die bei der Behandlung von patellofemoralen Schmerzen eingesetzt werden, sind in einem Patienteninformationsblatt im Anschluss an diesen Artikel dargestellt.)

Engagierte Patienten können die physikalische Therapie oft selbst durchführen, wobei 20 Minuten pro Tag eine vernünftige Erwartung darstellen. Die Anleitung durch einen Physiotherapeuten kann hilfreich sein, aber die Patienten müssen sich an das vom Therapeuten empfohlene Programm für zu Hause halten und sollten nicht von heute auf morgen Erfolg erwarten. Es kann sein, dass sich die Symptome erst nach sechs Wochen oder noch viel später bessern und das Syndrom erneut auftritt.

Eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Therapeut ist wichtig, aber leider fehlt sie in vielen medizinischen Einrichtungen. Der Arzt kann die Kommunikation verbessern, indem er den Therapeuten um regelmäßige schriftliche Berichte bittet, ähnlich wie bei einer Überweisung durch einen Facharzt.

RELATIVE RUHE

Anfänglich sollte die Knieaktivität zumindest relativ reduziert werden, denn die Theorie, dass patellofemorale Schmerzen ein Überlastungssyndrom sind, hat ihre Berechtigung.5-8 Ein Patient mit dem Kinobesucher-Zeichen kann davon profitieren, das Bein zu strecken oder je nach Bedarf regelmäßig zu gehen. Wenn der Patient ein Läufer ist oder eine anstrengende Aktivität ausübt und darauf besteht, diese fortzusetzen, ist Schwimmen oder eine andere nicht anstrengende aerobe Aktivität eine vernünftige Empfehlung. Zum Beispiel sind die so genannten „elliptischen“, stoßfreien Trainingsgeräte in Fitnessstudios sehr beliebt geworden, da sie eine stoßfreie aerobe Aktivität ermöglichen.

EIS UND ENTZÜNDUNGSHEMMEN

Eis ist das sicherste entzündungshemmende „Medikament“, aber seine erfolgreiche Anwendung erfordert Disziplin. Die Anwendung von Eis für 10 bis 20 Minuten nach der Aktivität ist angemessen. Häufig wird beklagt, dass es unbequem ist, einen Eisbeutel auf dem Knie zu halten, aber ein einfacher elastischer Wickel löst dieses Problem. Eine gefrorene Gelpackung, zerstoßenes Eis in einem Plastikbeutel oder ein Beutel mit gefrorenem Gemüse funktionieren ebenfalls gut.

Patienten mit patellofemoralem Schmerzsyndrom profitieren nachweislich nicht von entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs). Der Nachteil von NSAIDs besteht darin, dass ihre potenziellen Nebenwirkungen bedeutender sein können als die unerwünschten Wirkungen von Eisanwendungen oder rehabilitativen Übungen. In Anbetracht der Bequemlichkeit der NSAID-Therapie kann sich jedoch ein Versuch mit Augenmaß lohnen.

KNEE SLEEVES AND BRACES

Die Verwendung von Kniestulpen und Hosenträgern bei Patienten mit patellofemoralen Schmerzen ist umstritten.1,5,27 Kniestulpen haben in der Regel eine C-förmige seitliche Abstützung, die verhindert, dass die Kniescheibe zu weit nach lateral abweicht. Der patellofemorale Mechanismus ist jedoch nicht so einfach, denn die Kniescheibe bewegt sich in mehreren Ebenen.2,3 Knieschienen sind wahrscheinlich am besten für Patienten mit einer seitlichen Subluxation geeignet, die mit bloßem Auge zu erkennen und leicht zu ertasten ist. Eine einfache elastische Kniemanschette mit einer Aussparung für die Kniescheibe kann einen gewissen Nutzen bieten, obwohl dies noch nicht bewiesen ist. Die Verwendung einer Knieschiene oder -manschette sollte nicht als Ersatz für therapeutische Übungen angesehen werden.

TAPING THE KNEE

Das Tapen der Kniescheibe in eine bestimmte Position, um die Reibung zu verringern, kann hilfreich sein, obwohl die Ergebnisse von Studien unterschiedlich sind.18,28-32 Eine Technik, die von einigen Physiotherapeuten angewandt wird, ist als „McConnell-Taping“ bekannt.31 Obwohl diese Taping-Methode bei ausgewählten Patienten hilfreich ist,28,31,32 war die ursprüngliche Studie, die eine Wirksamkeit31 behauptete, durch das Fehlen einer Kontrollgruppe stark eingeschränkt. Eine prospektive randomisierte Studie30 ergab, dass das McConnell-Taping in Kombination mit Physiotherapie nicht besser war als die Physiotherapie allein. Dennoch kann das Taping, wenn es bei ausgewählten Patienten korrekt durchgeführt wird, eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirken. Die meisten Physiotherapeuten sind im Taping geschult und können den Patienten beibringen, sich selbst zu tapen.

SCHUHE

Sport- und Laufschuhe haben sich in den letzten zehn Jahren erheblich verbessert, vielleicht bis zu dem Punkt, an dem die Auswahl verwirrend ist, da es jetzt so viele Möglichkeiten gibt. Im Allgemeinen sind die Qualität und das Alter des Schuhwerks wichtiger als der Markenname. Nicht selten berichten Patienten, dass ein neuer, hochwertiger Schuh ihre Knieschmerzen gelindert hat. Die meisten Läufer zum Beispiel wechseln ihre Schuhe alle 300 bis 500 Kilometer. Es wäre von Vorteil, wenn der Arzt ein oder zwei seriöse Schuhgeschäfte mit gutem Kundenservice kennen würde.

Einlagen und maßgefertigte Orthesen

Einlagen oder maßgefertigte Orthesen können bei Patienten mit einer Vielzahl von Beschwerden der unteren Extremitäten, einschließlich patellofemoraler Schmerzen, hilfreich sein.33,34 Obwohl die Gründe dafür nicht ganz klar sind, kann eine Fußgewölbestütze die Biomechanik der unteren Extremitäten verbessern, indem sie eine Überpronation bei Pes planus verhindert und eine breitere Basis für den normalen Fuß oder den Pes cavus bietet.

Rezeptfreie Fußgewölbestützen sind ein vernünftiger und relativ kostengünstiger erster Vorschlag. Maßgefertigte Orthesen können einen Versuch wert sein, wenn eine rezeptfreie Einlage nicht hilft, obwohl die Kosten höher sind und eine überlegene Wirksamkeit nicht eindeutig nachgewiesen wurde.

CHIRURGIE

Eine chirurgische Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms wird als letztes Mittel angesehen. Eine echte Chondromalazie (Ausfransung des Retropatellarknorpels) kann durch einen arthroskopischen chirurgischen Eingriff geglättet werden, um die Unterseite der Kniescheibe zu glätten.35 Leider kann die Chondromalazie zurückkehren.

Wenn das Problem eindeutig durch eine übermäßige seitliche Verlagerung verursacht wird, ist manchmal ein „laterales Release“ angebracht. Bei diesem Verfahren wird das laterale Retinaculum durchtrennt, um den seitlichen Zug zu verringern.

Bevor die Entscheidung für ein laterales Release getroffen wird, sollten andere Optionen und Behandlungen in Betracht gezogen werden. So sollte der Arzt zum Beispiel in Betracht ziehen, ob der laterale Zug nicht einfach auf ein enges iliotibiales Band oder eine schwache Quadrizepsmuskulatur zurückzuführen sein könnte. Es sollte versucht werden, das Knie zu bandagieren, um das mediale Gleiten zu verbessern. Eine weitere Maßnahme, die versucht werden sollte, bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird, ist das Tragen eines hochwertigen Laufschuhs oder einer Fußgewölbestütze. Obwohl die laterale Entlastung bei einer ausgewählten Gruppe von Patienten wirksam ist, wird sie selbst von einigen orthopädischen Chirurgen als übermäßiges Verfahren angesehen.3

SPONTANE LÖSUNG

Eine spontane LÖSUNG von patellofemoralen Schmerzen kann auftreten,5,25,36 obwohl viele Patienten bereits eine abwartende Haltung eingenommen haben, wenn sie eine medizinische Behandlung suchen. Bei einigen Kindern und Jugendlichen können patellofemorale Schmerzen mit der normalen Entwicklung des Bewegungsapparats zusammenhängen.25,26 Aus diesem Grund wird bei skelettmäßig unreifen Patienten ein konservativer Ansatz bevorzugt.

IMAGING

Eine Bildgebung sollte in Betracht gezogen werden, um ungewöhnliche Erkrankungen wie Osteochondritis dissecans, Infektionen oder Neoplasmen auszuschließen. Im Allgemeinen ist ein Zeitraum von sechs Wochen, in dem sich die Beschwerden bei einem Patienten, der sich an die Regeln hält, nicht bessern, eine angemessene Zeitspanne, um zu warten, bevor eine Röntgenaufnahme angefordert wird.

Behandlungsempfehlungen

Ein anfänglicher konservativer Ansatz für Patienten mit patellofemoralem Schmerzsyndrom sollte die folgenden Maßnahmen umfassen: (1) relative Ruhe unter Berücksichtigung eines vorübergehenden Wechsels zu nicht belastender aerober Aktivität; (2) Kräftigung des Quadrizeps; (3) Bewertung des Schuhwerks; und (4) Vereisung, insbesondere nach der Aktivität.

Die definitive Behandlung sollte individuell erfolgen. Die Hinzunahme von Kräftigung und Dehnung der Hüfte oder Dehnung des Iliotibialbandes, der Kniesehnen und der Waden sollte auf der Grundlage einer körperlichen Untersuchung erfolgen. Auch die Verwendung von rezeptfreien oder maßgefertigten Orthesen sollte in Betracht gezogen werden. Die Aufklärung der Patienten ist von entscheidender Bedeutung, und den Patienten müssen realistische Behandlungserwartungen vermittelt werden.

Auch wenn die Ätiologie und die Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms nach wie vor ungewiss sind, ist die gute Nachricht, dass die meisten Patienten mit einer konservativen Behandlung gut zurechtkommen, vor allem, wenn sie eine disziplinierte Vorgehensweise beibehalten.