Niedriges TSH? It Might Not Be Thyrotoxicosis

Dieser Leitartikel könnte ziemlich negative Auswirkungen auf meine Kollegen in der Endokrinologie haben. Denn er könnte dazu führen, dass die Zahl der Überweisungen an Endokrinologen für Patienten mit niedrigen Werten des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) deutlich zurückgeht, zumindest ist das ein Best-Case-Szenario. Trotz der potenziell negativen Auswirkungen auf die Überweisungen zum Endokrinologen fühle ich mich gezwungen, darauf hinzuweisen, dass Sie auf niedrige TSH-Werte bei vielen Ihrer Patienten möglicherweise überreagieren.

Sie wissen, was ich meine – Sie sehen in der täglichen klinischen Praxis ständig mäßig supprimierte TSH-Werte. Und natürlich erinnern Sie sich als treuer Arzt an Ihre Ausbildung und an die Grundlagen der Schilddrüsen-Hypophysen-Achse. Zumindest theoretisch schüttet die Hypophyse TSH in dem Maße aus, wie die Schilddrüse mehr Schilddrüsenhormone produzieren muss. Wenn die Schilddrüse aus irgendeinem Grund zu versagen beginnt (die Hashimoto-Thyreoiditis, eine Autoimmunerkrankung, ist bei weitem die häufigste Ursache), stellt die Hypophyse fest, dass nicht genügend Schilddrüsenhormone vorhanden sind, und schüttet mehr TSH aus, um die Schilddrüse anzuregen, mehr Hormone auszuschütten.

Umgekehrt wird die TSH-Sekretion durch das überschüssige Schilddrüsenhormon unterdrückt, wenn die Schilddrüse aus irgendeinem Grund überaktiv wird (Morbus Basedow, ein weiteres Autoimmunphänomen, ist hier die häufigste Ursache). Es ist scheinbar ganz einfach: Ein erhöhter TSH-Wert bedeutet eine Schilddrüsenunterfunktion, und ein unterdrückter TSH-Wert bedeutet eine Schilddrüsenüberfunktion.

Aber, liebe Leser, wenn es nur so einfach wäre! Es stellt sich heraus, dass ein sehr großer Teil der niedrigen TSH-Werte, die in der klinischen Praxis beobachtet werden, überhaupt nicht mit einer Schilddrüsenüberfunktion zusammenhängen, und dass keinerlei therapeutische Intervention angezeigt ist. Wie kann das angesichts der komplizierten Rückkopplungsschleife, die das empfindliche Gleichgewicht zwischen der Sekretion von Schilddrüsenhormonen einerseits und TSH andererseits steuert, möglich sein?

Die Antwort ist, dass die Rückkopplungsschleife bei weitem nicht so einfach und geradlinig ist, wie man es Ihnen als eifrigem Studenten der menschlichen Physiologie beigebracht hat. Die thyreotrophen Zellen in der Hypophyse, die TSH ausschütten, reagieren in der Tat ziemlich genau auf die Umgebungswerte der zirkulierenden Schilddrüsenhormone. Aber sie sind auch sehr anfällig für eine Reihe anderer zirkulierender Substanzen, die ihre TSH-Ausschüttung ebenso wirksam unterdrücken können wie Schilddrüsenhormone.

Die klassische Situation, in der die TSH-Spiegel unterdrückt werden, ohne dass eine echte Thyreotoxikose vorliegt, ist das euthyreote Sick-Syndrom (ESS). Ich sage meinen Auszubildenden immer, dass der sicherste Weg, Patienten mit ESS zu finden, darin besteht, einfach nach dem Weg zur Intensivstation zu fragen. Unter der Annahme, dass die Patienten auf der Intensivstation wirklich dort sein müssen, wird jeder einzelne von ihnen Schilddrüsenhormonveränderungen aufweisen, die mit dem ESS übereinstimmen. Es ist immer noch nicht klar, ob es sich bei ESS um einen Anpassungs- oder Schutzmechanismus handelt, aber es tritt bei praktisch allen Patienten auf, die ausreichend krank sind.

Die erste Manifestation von ESS ist das Low-T3-Syndrom, bei dem die Umwandlung von T4 in das metabolisch wirksamere T3 deutlich reduziert ist. Da T3 bei weitem das physiologisch aktivere der beiden Schilddrüsenhormone ist, führt die Blockade der Umwandlung in T3 zu einer Herunterregulierung der Schilddrüsenachse. Die Verringerung der Schilddrüsenwirkung kann durchaus ein physiologischer Schutzmechanismus sein, damit sich der Körper auf die Abwehr der schweren physiologischen Störung konzentrieren kann, die den ganzen Prozess überhaupt erst in Gang gesetzt hat. Wenn die zugrunde liegende Krankheit anhält oder sich verschlimmert, sind die nächsten Manifestationen von ESS in der Regel eine Unterdrückung von TSH und dann eine gleichzeitige Unterdrückung der T4-Produktion der Schilddrüse. Bei den meisten wirklich Erkrankten kommt es also zu einer Entkopplung der üblichen Beziehung zwischen TSH-Spiegeln und Schilddrüsenhormonspiegeln. Die Unterdrückung des TSH-Spiegels bei ESS wird im Allgemeinen auf das zirkulierende Vorhandensein abnorm hoher Konzentrationen von Zytokinen zurückgeführt, die mit einer schweren Krankheit in Verbindung gebracht werden, einschließlich Interleukinen und einer Reihe anderer potenter Entzündungsmediatoren.

Es hat sich auch gezeigt, dass weniger kranke Patienten eine Unterdrückung des TSH-Spiegels durch eine Reihe von zirkulierenden Substanzen erfahren können, darunter vor allem Kortikosteroide, Katecholamine und Opioide. So weisen viele Patienten mit chronisch erhöhten Kortikosteroid-, Katecholamin- oder Opioidspiegeln auch relativ niedrige TSH-Werte auf, ohne dass dies auf eine Thyreotoxikose hindeutet.

Der Endokrinologe, der dies gelesen hat, ist wahrscheinlich gelangweilt, aber der Rest von Ihnen hat hoffentlich einen kleinen Einblick in die Vielzahl der Faktoren erhalten, die zu niedrigen TSH-Werten führen können. Bei einem völlig gesunden Menschen, der keinen Grund für erhöhte Kortikosteroid- oder Katecholaminwerte hat, gibt ein niedriger TSH-Wert tatsächlich Anlass zur Sorge um eine Thyreotoxikose, vor allem, wenn das TSH nicht messbar ist, wie es bei einer echten Thyreotoxikose der Fall ist. Aber bei kranken Patienten ist alles möglich. Ein niedriger TSH-Wert ist höchstwahrscheinlich kein Indikator für einen Überschuss an zirkulierenden Schilddrüsenhormonen.