Nebivolol (Nebilet) bei chronischer Herzinsuffizienz

Nebivolol ist ein selektiver Beta1-Rezeptor-Antagonist. Er ist bei chronischer Herzinsuffizienz wirksam, wenn er zusätzlich zu ACE-Hemmern (oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten) und/oder Diuretika eingesetzt wird.2-6 Nebivolol ist auch für Bluthochdruck zugelassen, steht aber nicht auf der PBS-Liste für diese Indikation.

Nebivolol ist in Europa seit mehr als 10 Jahren für die Behandlung von Bluthochdruck und seit etwa 2 Jahren für Herzinsuffizienz erhältlich. In den USA ist es seit 2 Jahren für Bluthochdruck erhältlich. Das beratende Gremium der US-amerikanischen Food and Drug Administration hat vor kurzem gegen die Zulassung von Nebivolol zur Behandlung der Herzinsuffizienz in den USA gestimmt, da die Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist.7,8

Die Belege für eine funktionelle Verbesserung bei Herzinsuffizienz sind mit denen anderer Betablocker vergleichbar, aber Nebivolol hat weniger solide Belege für einen Überlebensvorteil. Obwohl die Studie, die patientenrelevante Ergebnisse mit Nebivolol untersuchte, an einer älteren Population durchgeführt wurde als andere Betablocker-Studien, gibt es keine Hinweise darauf, dass Nebivolol die Überlebensrate verbessert, gibt es keine Belege dafür, dass Nebivolol in irgendeiner Altersgruppe wirksamer ist als andere Betablocker, die bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden

Nebivolol ist eine Alternative zu anderen Betablockern, die bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden, hat aber weniger robuste Belege für einen Überlebensvorteil

Klinische Studien deuten darauf hin, dass Nebivolol bei Herzinsuffizienz eine ähnliche Wirkung auf Surrogat-Outcomes hat wie Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprolol. Nebivolol führt zu Verbesserungen der funktionellen Kapazität (Verbesserung der LVEF in % und der Gehstrecke über 6 Minuten) und des Schweregrads der Symptome (Verbesserung der New York Heart Association-Klasse), die mit denen von Carvedilol vergleichbar sind, wobei es keine wesentlichen Unterschiede im Nebenwirkungsprofil der beiden Medikamente gibt. 2

Die Belege für die Wirkung von Nebivolol auf die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten oder Todesfällen bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind jedoch weniger solide als bei anderen Betablockern. In der einzigen Studie, in der die Auswirkungen auf Morbidität und Überleben untersucht wurden (SENIORS), verringerte Nebivolol im Vergleich zu Placebo geringfügig das Risiko eines zusammengesetzten Ergebnisses aus Tod oder kardiovaskulärer Krankenhauseinweisung. Im Gegensatz zu ähnlichen Studien mit anderen Betablockern hatte Nebivolol jedoch keinen Einfluss auf die Sterblichkeitsrate allein oder auf die Rate der kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen allein.5In keiner Studie wurden die Morbiditäts- und Mortalitätsergebnisse bei Herzinsuffizienz zwischen Nebivolol und anderen Betablockern direkt verglichen.

Die Abwägung des Nutzens von Nebivolol gegenüber anderen Betablockern wird durch Unterschiede in den Studienpopulationen erschwert

Die in der Hauptstudie für Nebivolol untersuchte Population sollte ältere Menschen mit Herzinsuffizienz in der Gemeinde repräsentieren, eine Gruppe, die in anderen Betablocker-Studien nicht gut untersucht wurde.9 Die Teilnehmer an der SENIORS-Studie waren im Durchschnitt älter und mehr Frauen als in anderen Betablocker-Studien. Anders als in anderen großen Betablockerstudien 10-12 hatte ein Teil der Teilnehmer eine erhaltene systolische Herzkammerfunktion (siehe Tabelle 1).

Die Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Nebivolol im Vergleich zu Placebo bei Personen im Alter von ≥ 70 Jahren mit einer klinischen Vorgeschichte von Herzinsuffizienz (die in den vorangegangenen 12 Monaten mit der Diagnose einer kongestiven Herzinsuffizienz aus dem Krankenhaus entlassen wurden oder in den vorangegangenen 6 Monaten eine LVEF ≤ 35 % aufwiesen). Nebivolol wurde mit 1,25 mg täglich begonnen und je nach Verträglichkeit auf maximal 10 mg einmal täglich titriert; die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 21 Monate.

Im Vergleich zu Placebo verringerte Nebivolol den Anteil der Patienten, bei denen der zusammengesetzte Endpunkt Tod oder kardiovaskuläre Krankenhauseinweisung auftrat, geringfügig (Hazard Ratio 0,86, 95%-Konfidenzintervall 0,74 bis 0,99). Hinsichtlich der Sterblichkeitsrate allein gab es jedoch keinen Unterschied zwischen Nebivolol und Placebo.5 Im Gegensatz dazu wurde in anderen großen Studien mit Betablockern durchweg eine Senkung der Sterblichkeitsrate um mehr als 30 % nach einem Jahr Behandlung festgestellt13 (siehe Tabelle 2).

Unterschiede in den Patientengruppen könnten die Diskrepanz im Überlebensvorteil zwischen Nebivolol und anderen Betablockern erklären. Eine Post-hoc-Analyse einer Untergruppe von SENIORS, die anderen Studienpopulationen besser entsprach (< 75,2 Jahre mit einer Ejektionsfraktion ≤ 35 %, n = 684), ergab einen ähnlichen Mortalitätsvorteil für Nebivolol wie für andere Betablocker (HR 0,62, 95 % CI 0,43 bis 0,89).5 Die Ergebnisse dieser ungeplanten Analyse sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den Überlebensvorteil von Nebivolol zu bestätigen.

Nebivolol ist bei älteren Menschen nicht wirksamer als andere Betablocker

Obwohl die Population der SENIORS-Studie deutlich älter war als die Teilnehmer anderer Betablocker-Studien, gibt es keine Hinweise darauf, dass Nebivolol in dieser Altersgruppe wirksamer ist als andere Betablocker. In der SENIORS-Population schien die Wirkung von Nebivolol unabhängig von Alter, Geschlecht oder LVEF zu sein.14 Die gefäßerweiternden Eigenschaften von Nebivolol (die vermutlich auf die Modulation von Stickstoffmonoxid zurückzuführen sind) sind von unbekannter klinischer Bedeutung.14