Einführung

Brustkrebs (BC) ist weltweit die häufigste bösartige Krebserkrankung bei Frauen.1,2 Erfreulicherweise hat sich die Prognose von BC dank der Entwicklung von Screening-Instrumenten und umfassenden therapeutischen Strategien in den letzten Jahrzehnten stark verbessert.14 Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie, Endokrinotherapie, zielgerichtete Therapie und Immuntherapie spielen in den verschiedenen Stadien des BC eine wichtige Rolle.5,6

Die Strahlentherapie ist eine Hauptstütze der BC-Behandlung und wird häufig bei BC-Patientinnen nach Mastektomie und brusterhaltender Operation sowie bei inoperablen BC-Patientinnen eingesetzt.7,8 Eine adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation verringert das lokale Wiederauftreten und die krebsbedingte Sterblichkeit.9 Bei Patientinnen, die mit einer modifizierten radikalen Mastektomie behandelt wurden, kann eine adjuvante Strahlentherapie auch das Überleben ohne lokales Wiederauftreten und das Gesamtüberleben verbessern.10,11 Daher wird die Strahlentherapie im Anschluss an die Operation in verschiedenen BC-Leitlinien als wesentliche adjuvante Therapie empfohlen, insbesondere für Patientinnen mit großen Massen oder/und Lymphmetastasen.

Das Brustwandrezidiv (CWR) ist das häufigste Muster eines lokoregionalen Rezidivs bei mastektomierten BC-Patientinnen.12,13 Die Strahlentherapie ist eine wirksame lokoregionale Strategie zur Verringerung von BC-Rezidiven und Todesfällen. Mit dem Aufkommen der präzisen Strahlentherapie und der Entwicklung der Strahlentherapie-Technologie wurden bei der BC-Strahlentherapie viele Bedenken geäußert, darunter eine geringere Lungen-Herz-Dosis, ein genaues Zielvolumen, geringe Nebenwirkungen der Strahlentherapie und die Verfügbarkeit von Patienten.14 Bei Patienten, die sich einer Mastektomie unterziehen, ist die häufigste Nebenwirkung der Brustwand-Strahlentherapie eine strahlentherapiebedingte Lungenentzündung und Kardiotoxizität. Daher ist eine genaue Abgrenzung des klinischen Tumorvolumens (CTV) der Schlüssel zu einem ausgewogenen Verhältnis zwischen Nutzen und Nebenwirkungen der Brustwandbestrahlung.

Die von der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 und der European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 vorgeschlagenen Leitlinien zur Abgrenzung des Zielvolumens für BC sind die beiden am häufigsten verwendeten Leitlinien. Diese beiden Leitlinien spielen eine wichtige Rolle bei der Umsetzung und Entwicklung der BC-Strahlentherapie. Allerdings bestehen zwischen den beiden Leitlinien erhebliche Meinungsverschiedenheiten über die CTV-Definitionen. Da es keinen Konsens über die CTV-Definition gibt, wurde in mehreren retrospektiven Studien versucht, Anhaltspunkte für eine Modifizierung und Optimierung der CTV-Abgrenzung zu finden.13,18-20 Diese modifizierten und optimalen Vorschläge auf der Grundlage von Mustern lokoregionaler BC-Rezidive können dazu beitragen, vernünftigere und präzisere CTV-Abgrenzungen zu formulieren. Allerdings haben sich bisher nur wenige Studien eingehend mit den Mustern des Brustwandrezidivs befasst.

Deshalb zielte diese retrospektive, einzentrige Studie darauf ab, das Muster des CWR-Rezidivs bei BC nach Mastektomie und dessen Zusammenhang mit klinisch-pathologischen Parametern zu untersuchen. Wir haben auch eine Empfehlung für die CTV-Abgrenzung der Brustwand auf der Grundlage unserer Ergebnisse vorgeschlagen.

Patienten und Methoden

Patienten

Vom 1. Januar 2013 bis zum 31. Juli 2019 wurden 121 postmastektomierte BC-Patienten mit CWR, die durch pathologische Untersuchung, bildgebende Verfahren oder körperliche Untersuchung in unserem Krebszentrum diagnostiziert wurden, in diese Studie aufgenommen. Die Einschlusskriterien sind: (1) Patienten, die eine Mastektomie erhalten haben; (2) Alter ≥18 Jahre; (3) keine neoadjuvante Therapie (einschließlich Chemotherapie, Strahlentherapie und endokrine Therapie); (4) invasives BC; (5) erstmalige Diagnose von CWR. Zu den Ausschlusskriterien gehören männliche Patienten, Metastasen bei der Operation, duktales Karzinom in situ und bilaterales BC. Detaillierte klinisch-pathologische Informationen der BC-Patienten mit CWR wurden erfasst und analysiert. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Zhongnan-Krankenhauses der Universität Wuhan genehmigt und gemäß den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki aus dem Jahr 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards durchgeführt.

Definition des Brustwandrezidivs bei Brustkrebs

Als CWR (oder Lokalrezidiv) wurde nur das Rezidiv von BC mit Mastektomie im Bereich der Brustwand betrachtet. Der Brustwandbereich wurde in dieser Studie als eine unregelmäßige Form mit vier Grenzen definiert, die sich an der kontralateralen Brust orientiert. Die obere Begrenzung ist der kaudale Rand des Schlüsselbeinkopfes, die untere Begrenzung ist die horizontale Linie des unteren Randes der kontralateralen Brust, die innere Begrenzung ist die parasternale Linie und die äußere Begrenzung ist die mittlere axilläre Linie.

Diagnose des Brustwandrezidivs

CWR wurde als eine der folgenden Situationen definiert: (1) pathologische Diagnose: Kernnadelbiopsie oder chirurgische Exzision, die ein BC-Rezidiv bestätigt; (2) bildgebende Diagnose: erweitertes CT oder erweitertes MRT oder PET/CT, das neue Knoten/Masse in der Brustwand zeigt; (3) körperliche Untersuchung: einige kleine Hautknötchen in der Brustwand, die durch körperliche Untersuchung diagnostiziert wurden (neue und feste Knoten, die mit der Zeit an Größe zunehmen, schließen häufige gutartige Hauterkrankungen aus). Um die Genauigkeit der Diagnose eines Tumorrezidivs zu gewährleisten, sollte sich die Größe der durch Bildgebung oder körperliche Untersuchung diagnostizierten Erkrankungen bei den nachfolgenden Krebstherapien verändern (Zunahme oder Schrumpfung ≥5 mm).

Definition der Brustwandschichten und der Rezidivposition

Um die Rezidivpositionen genauer und präziser zu beschreiben, wurde die Brustwand der betroffenen Seite in drei Schichten unterteilt: die Hautschicht (einschließlich Haut und Unterhautgewebe, grüner Linienbereich in Abbildung 1), die Pectoralisschicht (einschließlich Pectoralis major und minor, gelber Linienbereich in Abbildung 1) und die Rippenschicht (einschließlich Rippe und Interkostalmuskel, roter Linienbereich in Abbildung 1).

Abbildung 1 Beispiel der Brustwandschichten. Grüner Linienbereich: Hautschicht einschließlich Haut und Unterhautgewebe; gelber Linienbereich: Pectoralis-Schicht einschließlich Pectoralis major und Pectoralis minor; roter Linienbereich: Rippenschicht einschließlich Rippe und Interkostalmuskel.

Statistische Analyse

Daten wurden als kategorische und kontinuierliche Variablen erfasst und mit IBM Statistics, Version 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA) analysiert. Die statistischen Methoden bestanden aus Häufigkeits- und Chi-Quadrat-Analysen (χ2) für kategoriale Variablen (der exakte Test von Fisher wurde angewandt, wenn der χ2-Test nicht anwendbar war). Ein zweiseitiger P<0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Hauptmerkmale der klinisch-pathologischen Merkmale von BC-Patienten

Die wichtigsten klinisch-pathologischen Merkmale, einschließlich Alter der Patienten, T-Stadium, N-Stadium, Begleitmetastasen zum Zeitpunkt des Rezidivs, histologischer Typ, histologischer Grad, Hormonrezeptor (HR)-Status, humaner epidermaler Rezeptor-2 (HER2) und Brustwandbestrahlung von 121 BC-Patienten mit CWR sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das mittlere Alter dieser Patienten betrug 49 Jahre (Spanne von 29 bis 82 Jahren). In 61 Fällen (61/121, 50,4 %) lag zum Zeitpunkt der CWR eine Begleitmetastasierung vor. Der Anteil der T2- und N0-Patientinnen war mit 49,6 % (60/121) bzw. 31,4 % (38/121) am höchsten. Das invasive duktale Karzinom war die häufigste Histologie (101/121, 83,5 %). Die HR-positiven und HER2-positiven Patientinnen machten 47,9 % (58/121) bzw. 42,2 % (51/121) aus. Die wichtigsten klinisch-pathologischen Informationen der BC-Patienten sind in den ergänzenden Dateien (Tabelle S1) aufgeführt.

Tabelle 1 Wichtige klinisch-pathologische Merkmale von 121 BC-Patienten mit CWR

Quadrantenverteilung des Brusttumors

Es gab 113 Fälle von Brusttumoren mit eindeutiger Quadrantenverteilung. Die Prozentsätze der Brusttumore, die im oberen äußeren Quadranten, im oberen inneren Quadranten, im unteren inneren Quadranten, im unteren äußeren Quadranten, im überlappenden Quadranten und im Bereich des Warzenhofs lagen, betrugen 31,0% (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113) und 2,7% (3/113) (Abbildung 2A).

Abbildung 2 Kreisdiagramm der Proportionen für BC. (A) Quadrantenverteilung der Brusttumorlokalisation; (B) Diagnosemethoden der CWR; (C) Molekularer Subtyp des BC; (D) Intervallzeit zwischen Operation und CWR.Abkürzungen: PE, körperliche Untersuchung; HER2, humaner epidermaler Rezeptor-2; HR, Hormonrezeptor.

Diagnosemethoden des Brustwandrezidivs

Das Verhältnis von pathologischer Diagnose, bildgebender Diagnose und körperlicher Untersuchung zur Diagnose von CWR ist in Abbildung 2B dargestellt. Bei 121 Fällen von CWR-BC-Patienten wurden 76 Fälle (76/121, 62,8 %) durch pathologische Diagnose (Exzisionsbiopsie: 59 Fälle, Kernnadelbiopsie: 17 Fälle), 28 Fälle (28/121, 23,1 %) durch bildgebende Verfahren (erweiterte CT: 19 Fälle, PET/CT: 7 Fälle, erweiterte MRT: 2 Fälle) und 17 Fälle (17/121, 14.1%) wurden durch körperliche Untersuchung diagnostiziert.

Molekularer Subtyp des Brustkrebses

In 8 Fällen fehlten HR- und/oder HER2-Informationen zur Bestätigung des molekularen Subtyps. Bei den übrigen Patienten ist HER2-positiver BC (51/113, 45,1 %) der häufigste BC-Subtyp. Dreißig Fälle (30/113, 26,6 %) waren vom HER2-positiven und HR-positiven Subtyp, 21 Fälle (21/113, 18,6 %) vom HER2-positiven und HR-negativen Subtyp, 37 Fälle (37/113, 32,7 %) vom dreifach-negativen Subtyp und 25 Fälle (25/113, 22.1%) waren vom luminalen (HER2-negativen) Subtyp (Abbildung 2C).

Behandlungsstrategien für BC-Patienten

Alle Patienten erhielten eine modifizierte radikale Mastektomie. In insgesamt 102 Fällen wurde die anschließende adjuvante Chemotherapie abgeschlossen. Bei 51 HER2-positiven Patientinnen erhielten nur 3 Fälle (3/51, 5,9 %) eine einjährige adjuvante Anti-HER2-Therapie. Von den 57 HR-positiven Patientinnen befolgten 19 Patientinnen (19/57, 33,3 %) die Empfehlungen zur Endokrinotherapie nicht, und 1 Patientin (1/57, 1,8 %) hatte keine Informationen zur endokrinen Therapie. Was die adjuvante Strahlentherapie betrifft, so erhielten 94 Fälle (94/121, 77,7%) keine Strahlentherapie, 26 Fälle (26/121, 21,5%) erhielten eine Strahlentherapie nach der Mastektomie, und 1 Fall (1/121, 0,8%) erlitt während der Strahlentherapie einen Rückfall.

Intervall zwischen Diagnose und Brustwandrezidiv

Für alle Patienten, 49.6% (60/121) ein CWR in den ersten 2 Jahren nach der Erstdiagnose, 15,7% (19/121) ein CWR zwischen dem 2. und 3. Jahr nach der Erstdiagnose und 17,4% (21/121) ein CWR zwischen dem 3. und 5. Jahr nach der Erstdiagnose (Abbildung 2D). Von den Patienten, die innerhalb von 2 Jahren nach der Diagnose einen Rückfall erlitten, erhielten 68,3 % (41/60) keine Strahlentherapie der Brust. Das Verhältnis der Rezidive innerhalb von 2 Jahren nach der Diagnose betrug für T1, T2, T3 und T4 25 % (2/8), 42,6 % (26/61), 53,8 % (7/13) bzw. 90,0 % (18/20). Bei Patienten mit den N-Stadien N0, N1, N2 und N3 lag die Rezidivrate innerhalb von 2 Jahren nach der Diagnose bei 37,8% (14/37), 32,3% (10/31), 72,7% (8/11) bzw. 81,3% (26/32). Wenn T- und/oder N-Stadien bei den Patienten später auftraten, wurde ein kürzeres Intervall zwischen Operation und Brustwandrezidiv beobachtet.

Lokalisationen des Brustwandrezidivs

Die Rezidivlokalisationen von 116 Fällen (116/121, 95,9%) konnten durch Bildgebung, Operation und körperliche Untersuchung definiert werden. Die Verteilung der CWR-Lokalisation für alle Patienten ist in Abbildung 3A dargestellt. Nach den Definitionen der Brustwandschichten traten 68 Fälle (68/116, 58,6 %), 11 Fälle (11/116, 9,5 %) und 2 Fälle (2/116, 1,7 %) von CWR in der Haut, im Pectoralis und in den Rippenschichten auf. Darüber hinaus befanden sich 35 Fälle von rezidivierenden Tumoren (35/116, 30,2 %) in gemischten Schichten, darunter 17 Fälle (17/116, 14,7 %), die in der Haut- und Pectoralisschicht auftraten, 10 Fälle (10/116, 8,6 %), die in der Pectoralis- und Rippenschicht auftraten, und 8 Fälle (8/116, 6,9 %), die in der Haut-, Pectoralis- und Rippenschicht auftraten. Die Verteilung der CWR-Lokalisationen mit begleitender Fernmetastasierung und ohne begleitende Fernmetastasierung ist in Abbildung 3B bzw. C dargestellt. Die Hautschicht war in beiden Gruppen nach wie vor die häufigste Lokalisation (Patienten mit gleichzeitiger Fernmetastasierung: 64,9 %; Patienten ohne begleitende Fernmetastasen: 53.4% ). Rezidive in der Haut- und/oder Pectoralis-Schicht machten 82,8 % (96/116), 85,9 % (49/57) bzw. 81,0 % (47/58) bei allen BC-Patienten, Patienten mit gleichzeitiger Fernmetastasierung bzw. Patienten ohne gleichzeitige Fernmetastasierung aus.

Abbildung 3 Verteilung der Lokalisation der CWR bei allen Patienten (A), Patienten mit Fernmetastasen (B) und Patienten ohne Metastasen (C).

Wir führten eine Untergruppenanalyse durch, indem wir Patienten mit Brustwandbestrahlung mit solchen ohne Brustwandbestrahlung verglichen. Die klinischen Merkmale der CWR-Patienten, die eine Brustwandbestrahlung erhalten hatten, und der Patienten ohne Brustwandbestrahlung sind in den ergänzenden Dateien aufgeführt (Tabelle S2). In der Gruppe mit Brustwandbestrahlung (73,1 %, 19/26) und in der Gruppe ohne Brustwandbestrahlung (51,1 %, 48/94) traten die Rezidive am häufigsten in der Hautschicht auf. Rezidive in den Haut- und/oder Pectoralis-Schichten machten 84,6 % (22/26) bzw. 76,6 % (72/94) der Patienten aus, die eine Brustwandbestrahlung erhalten hatten bzw. die keine Brustwandbestrahlung erhalten hatten. Zur weiteren Analyse der Rezidivlokalisation in der Brustwand wurde in dieser Studie das Konzept des Inzisionsrezidivs eingeführt. Das Inzisionsrezidiv wurde definiert als Rezidiv in einem Umkreis von 2 cm um die chirurgische Inzision. Nach dieser Definition gab es 77 Fälle mit verfügbaren Informationen zum Inzisionsrezidiv. Bei diesen 77 Patienten handelte es sich in 47 Fällen (61,0 %, 47/77) um Inzisionsrezidive und in 30 Fällen (38,2 %, 30/77) um Nicht-Inzisionsrezidive. Die Raten des Inzisionsrezidivs bei Patienten mit gleichzeitiger Metastasierung und bei Patienten ohne gleichzeitige Metastasierung betrugen 47,6 % (20/42) bzw. 77,1 % (27/35).

Verteilungen des Brustwandrezidivs für verschiedene T- und N-Stadien

Die Verteilungen der CWR für verschiedene T- und N-Stadien sind in den ergänzenden Dateien (Tabelle S3) dargestellt. Das Verhältnis der Hautrezidive im T4-Stadium (80%, 16/20) war höher als im T1- (50%, 4/8, P=0,112), T2- (52,3%, 32/61, P=0,030) und T3-Stadium (69,2%, 9/13, P=0,481). Außerdem war das Verhältnis der Hautrezidive im N3-Stadium (81,3 %, 26/32) höher als im N2-Stadium (72,7 %, 8/11, P=0,549), N1-Stadium (48,4 %, 15/31, P=0,006) und N0-Stadium (40,5 %, 15/37, P=0,001). Wenn T- oder N-Stadien bei Patienten später auftraten, bestand ein höheres Risiko für ein Hautrezidiv.

Typische Bilder von Brustwandrezidiven

Typische Bilder verschiedener CWR-Muster sind in Abbildung 4 dargestellt. Gemäß dem bildgebenden Diagnosekriterium zeigen die Abbildungen 4A-C ein Tumorrezidiv in der Hautschicht. Abbildung 4D und E zeigen ein Tumorrezidiv in der Pectoralis-Schicht. Abbildung 4F zeigt ein Tumorrezidiv in der Rippenschicht. Abbildung 4G-I zeigt ein Tumorrezidiv in gemischten Schichten (Abbildung 4G: Rezidiv in der Haut- und Pectoralisschicht, Abbildung 4H: Rezidiv in der Pectoralis- und Rippenschicht; Abbildung 4I: Rezidiv in der Haut-, Pectoralis- und Rippenschicht).

Abbildung 4 Typische Beispiele für die bildgebende Diagnose von CWR bei BC. (A-C) Rezidiv in der Hautschicht. (D und E) Rezidiv in der Pectoralis-Schicht. (F) Rezidiv in der Rippenschicht. (G) Wiederauftreten in der Haut- und Pectoralisschicht; (H) Wiederauftreten in der Pectoralis- und Rippenschicht. (I) Rezidiv in der Haut-, Pectoralis- und Rippenschicht. Blaue Pfeile weisen auf einen rezidivierenden Brustwandtumor hin.

Beispiele für die CTV-Abgrenzung der Brustwand

Beispiele für die CTV-Abgrenzung der Brustwand bei Patienten in unserem Krebszentrum nach Mastektomie sind in Abbildung 5 dargestellt. Die CTV der Brustwand für BC wurde auf CT-Scan-Bildern für die intensitätsmodulierte Strahlentherapie abgegrenzt. Die chirurgische Inzision wurde mit einem fadenförmigen Marker gekennzeichnet, und die umgebenden Grenzen der CTV wurden ebenfalls gemäß den RTOG-Richtlinien markiert. Bei frühem BC wurden die Hautschicht, die Pectoralis-Schicht und der Bereich um die Inzision in die CTV einbezogen (Abbildung 5A). Wenn der Tumor in die Rippenschicht oder die tiefe Pectoralisschicht eingedrungen war (durch Pathologie oder Bildgebung bestätigt), wurde die Rippenschicht in die CTV-Abgrenzung einbezogen (Abbildung 5B). Die Lage des primären Brusttumors wurde bei der CTV-Abgrenzung berücksichtigt.

Abbildung 5 Beispiele für die CTV-Abgrenzung der Brustwand bei Patientinnen mit Mastektomie. (A) Die Hautschicht, die Pectoralis-Schicht und der Bereich um die Inzision wurden in die CTV einbezogen; (B) Wenn die Rippenschicht oder die tiefe Pectoralis-Schicht von einem Tumor befallen war (durch Pathologie oder Bildgebung bestätigt), wurde die Rippenschicht in die CTV einbezogen.

Diskussion

Die Mastektomie war früher ein typisches chirurgisches Verfahren und spielt auch heute noch eine wichtige Rolle bei der chirurgischen Behandlung von BC. Zusammen mit dem Screening und der Frühdiagnose von BC ist die brusterhaltende Chirurgie in vielen Industrieländern und -regionen zum häufigsten Operationsverfahren geworden.21 Dennoch spielt die Mastektomie nach wie vor eine wichtige Rolle bei der BC-Behandlung, insbesondere bei BC im fortgeschrittenen Stadium in Entwicklungsländern. Bei Patientinnen mit Mastektomie ist die Brustwand die häufigste Stelle für ein lokoregionales Rezidiv.12,13 Daher ist es notwendig, eine wirksame Strategie anzuwenden, um Patientinnen vor einem Tumorrezidiv zu bewahren.

Die Strahlentherapie ist eine wirksame lokoregionale Therapiestrategie, um BC-Patientinnen vor einem Rezidiv zu schützen und die BC-Mortalität zu senken. Es gibt zwei gängige Leitlinien, in denen detailliert beschrieben wird, wie das CTV des BC abzugrenzen ist: die RTOG-Leitlinie15 und die ESTRO-Leitlinie.16,17 Bei der Abgrenzung des CTV der Brustwand gibt es zwischen diesen beiden Leitlinien erhebliche Meinungsverschiedenheiten. In der RTOG-Leitlinie wird vorgeschlagen, dass die Brustwand die Hautschicht, die Pectoralis-Schicht und die Rippenschicht umfassen sollte.15 Die ESTRO-Leitlinie empfiehlt jedoch nur das subkutane Gewebe (5 mm unter der Hautoberfläche bis zum großen Brustmuskel oder den Rippen und den Interkostalmuskeln, wenn keine Muskeln vorhanden sind) als CTV der Brustwand für frühes BC.16,17 Nur großes primäres BC (pT3), lokal fortgeschrittenes BC mit nicht-pathologisch vollständigem Ansprechen auf eine primäre systemische Therapie und Invasion des großen Brustmuskels und/oder der Brustwandmuskeloberfläche wurde in der ESTRO-Leitlinie als CTV betrachtet.22

Die beiden Mainstream-Leitlinien leisten einen großen Beitrag zur BC-Strahlentherapie. Bei der Definition der Brustwand-CTV haben die beiden Leitlinien jedoch keine Einigung erzielt. Angesichts der offensichtlichen Diskrepanzen gab es viele Kommentare und vergleichende Studien zu diesen beiden Leitlinien. Auf der Grundlage retrospektiver Rezidivdaten wurde in mehreren retrospektiven Studien versucht, einige Vorschläge zur Optimierung der CTV-Abgrenzung zu unterbreiten.13,18-20 Eine von Chang et al.13 berichtete Vergleichsstudie zeigte, dass die von ESTRO vorgeschlagene CTV das Ausmaß des lokoregionalen Rezidivs innerhalb der RTOG-CTV in 96,4 % aller Brustkrebsfälle im Frühstadium erfolgreich abdeckte. Dieses Ergebnis wurde auch in einer anschließenden multinationalen Validierungsstudie der ESTRO-Konsensleitlinie nachgewiesen.19 Bei Patientinnen, die sich einer Mastektomie unterzogen, waren die geografischen Ausfälle des Lokalrezidivs für die ESTRO-CTV jedoch höher als für die RTOG-CTV.13 In einer multinationalen Studie hatten 24,1 % (7/29) der Patientinnen nach Mastektomie ein Rezidiv des Pectoralis-Muskels.19 Vargo et al. identifizierten 5 Studien mit 278 Patienten mit CWR, die eine Postmastektomie aus der Datenbank erhielten.20 Die Analyse dieser BC-Patienten ergab, dass 72-100 % der CWR innerhalb der Haut und des subkutanen Gewebes vor der Pectoralis-Muskulatur auftraten.23-27 Der Rest der Brustrezidive befand sich in muskulären Bereichen innerhalb des Pectoralis. Keines der signifikanten isolierten Rezidive befand sich in der Interkostalmuskulatur oder in den Rippen.26,27 In Anbetracht der oben genannten Studienergebnisse kann die CTV der Brustwand für die Postmastektomie rational optimiert werden, um die lokale Kontrollfähigkeit zu erhöhen und Komplikationen zu verringern.

Bei der individuellen und präzisen CTV-Abgrenzung sollten das Tumorstadium, die Lage des Tumors, der molekulare Subtyp, die Position des Rezidivs und andere wichtige klinisch-pathologische Parameter berücksichtigt werden, die sich auf das BC-Rezidiv auswirken könnten. Daher haben wir diese Studie durchgeführt, um die Rezidivlokalisation und die klinisch-pathologischen Parameter von BC-Patienten nach Mastektomie mit CWR zu untersuchen. Um die Genauigkeit der Diagnose eines Tumorrezidivs zu gewährleisten, wurde in dieser Studie die pathologische Diagnose als bevorzugte Diagnosemethode gewählt. Darüber hinaus sollten Rezidive, die durch bildgebende Verfahren oder eine körperliche Untersuchung diagnostiziert wurden, Veränderungen (Vergrößerung oder Schrumpfung) bei den nachfolgenden Krebstherapien aufweisen. Schließlich wurden 62,8 % (76/121), 23,1 % (28/121) und 14,1 % (9/121) der Patienten durch pathologische Diagnose, bildgebende Verfahren bzw. körperliche Untersuchung als CWR diagnostiziert.

Unsere Studie zeigte, dass die Hautschicht (Haut und Unterhautgewebe) mit einem Prozentsatz von 58,6 % (68/116) die häufigste Rezidivstelle war. Darüber hinaus war die Hautschicht der häufigste Ort für die Untergruppenanalyse von Brustwandbestrahlung oder nicht und begleitender Metastasierung oder nicht. Bei 82,8 % (96/116) der BC-Patienten befanden sich die Rezidive in der Haut- und/oder Pectoralisschicht. Nur 2 (2/116, 1,7 %) Patienten hatten ein isoliertes Rippenschichtrezidiv. Für die Mehrheit der BC-Patientinnen mit Mastektomie waren daher die Haut und das subkutane Gewebe aufgrund des hohen Rezidivrisikos die wichtigsten CTV für die Strahlentherapie der Brustwand. Um strahlenbedingte Schäden (wie Lungenentzündung und Kardiotoxizität) zu verringern und eine präzise Strahlentherapie durchzuführen, schlugen wir vor, dass die Brustwand-KTV normalerweise nicht die Rippenschicht enthalten sollten, es sei denn, die Brustwand ist sehr dünn. Nur wenn die Rippenschicht oder die tiefe Pectoralis-Schicht von einem Tumor befallen war (durch Pathologie oder Bildgebung bestätigt), sollte die Rippenschicht in die CTV einbezogen werden. Der subkutane lymphatische Plexus sollte bei Patienten nach einer Mastektomie bestrahlt werden.22 Und Shiau et al.28 zeigten, dass sich die Dosis in einem Bereich von etwa 3 mm unter der Haut aufbaut und die Hautoberfläche nur 52 % der vorgeschriebenen Dosis erhält. Um ein Wiederauftreten des Tumors im Hautgewebe zu verhindern, kann in der Regel ein Äquivalenzbolus in Betracht gezogen werden, um eine angemessene Dosis in der Haut zu gewährleisten.

Es wird berichtet, dass der Anteil der Tumoren im oberen äußeren Quadranten, im oberen inneren Quadranten, im unteren inneren Quadranten und im unteren äußeren Quadranten 41,2-46,9%, 11,-13,1%, 5,6-5,8% bzw. 8,2-8,5% beträgt.29 Die Inzidenz von BC ist proportional zur Menge des Brustgewebes.30 In unserer Studie ist die Inzidenz von Tumoren im oberen äußeren Quadranten ebenfalls am höchsten (32,1 %). Die Inzidenz von BC im oberen inneren Quadranten ist in dieser Studie mit 26,8 % jedoch doppelt so hoch wie in anderen Studien (11,5-13,1 %). Dies könnte daran liegen, dass das Brustgewebe im oberen inneren Quadranten dünner und weniger substanziell ist, so dass der Tumor leicht in Haut- oder Muskelgewebe eindringen und eine CWR verursachen kann. Bei Patientinnen mit einem Tumor im oberen inneren Quadranten kann daher eine Strahlentherapie der Brustwand eher empfohlen werden.

Der Bereich um den Operationsschnitt war ebenfalls ein Gewebe mit hohem Rezidivrisiko, dessen Rezidivrate bei 61,0 % (47/77) lag. Daher sollte bei der Festlegung des Zielvolumens und der Durchführung der Strahlentherapie dem Operationsschnitt mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden, um zu verhindern, dass das Zielvolumen verfehlt wird, und um eine ausreichende Strahlendosis aufrechtzuerhalten.

Es wurde nachgewiesen, dass die Anti-HER2-Therapie eine wesentliche Behandlungsstrategie für HER2-positives BC ist.31 In dieser Studie beträgt der Prozentsatz des HER2-positiven (HR±) BC 45,1 % (51/113). Allerdings haben nur 3 Fälle eine einjährige adjuvante Trastuzumab-Anti-HER2-Therapie erhalten. Es sei daran erinnert, dass die Anti-HER2-Therapie auch eine wirksame Strategie zur Verhinderung eines Lokalrezidivs ist.32,33 Die Analyse der Verteilung der CWR für verschiedene T- und N-Stadien zeigte, dass das Risiko eines Hautrezidivs umso höher ist, je höher das T- oder N-Stadium ist. Dies könnte darauf hindeuten, dass eine Strahlentherapie bei BC in späteren T- und N-Stadien notwendig ist.

Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Studie mit einer kleinen Stichprobengröße, die durch viele unkontrollierbare Faktoren beeinflusst werden kann. Daher sollten die Ergebnisse der Studie mit Vorsicht interpretiert werden. Zweitens ist die Assoziation von Rezidivmustern und T/N-Stadien wichtig für die Abgrenzung des CTV, wurde aber aufgrund der geringen Stichprobengröße in dieser Studie nicht analysiert. In Zukunft können Studien mit größeren Stichproben dazu beitragen, zuverlässigere und umfangreichere Informationen über die CWR und die Abgrenzung des CTV zu erhalten.

Schlussfolgerung

Diese Studie hat gezeigt, dass Haut, subkutanes Gewebe, Pectoralis und der Bereich um die Inzision Bereiche mit hohem Rezidivrisiko für BC-Patienten nach Mastektomie sind. Bei der Abgrenzung des CTV der Brustwand sollte diesen besonderen Strukturen (Hautschicht und Pectoralisschicht) mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Bei Patienten mit einem Tumor im oberen inneren Quadranten sollte eine Strahlentherapie der Brustwand unbedingt in Betracht gezogen werden.