Indikationen

Die mikrofrakturierte Kniechirurgie, die zur Behandlung von Knorpeldefekten eingesetzt wird, wurde ursprünglich entwickelt, um Schmerzen zu lindern und die Mobilität von Hochleistungssportlern wiederherzustellen. Nachdem bei mehreren prominenten Sportlern erfolgreiche Ergebnisse erzielt wurden, gewann das Verfahren auch in der breiten Öffentlichkeit an Popularität.

Durch die Erkennung isolierter Knorpeldefekte in der gesamten Dicke zielt die Mikrofrakturierung darauf ab, die Funktion des Knies wiederherzustellen und die verletzungsbedingten Schmerzen zu verringern. Die Mikrofrakturierung ist ein einzeitiges Verfahren, das sich ideal für kleine, gut begrenzte Knorpelläsionen eignet.1 Das Verfahren selbst beinhaltet eine lokale Stimulation, um ein Fibringerinnsel zu induzieren, das pluripotente, aus dem Knochenmark stammende mesenchymale Stammzellen enthält, die in der Lage sind, sich in Fibrochondrozyten zu differenzieren, was zu einer Faserknorpelreparatur mit unterschiedlichen Mengen an Kollagen vom Typ I, II und III führt.2-4

Aktuelle Studien haben eine Erfolgsquote von 75-80 % bei Patienten im Alter von 45 Jahren oder jünger gezeigt, selbst bei Profisportlern.4 Gute Kandidaten für das Verfahren sind Patienten mit begrenzten Knorpelschäden, aktive Patienten, die ihren Sport oder ihre Tätigkeit aufgrund von Symptomen nicht ausüben können, und Patienten mit Schmerzen oder Schwellungen, die durch den geschädigten Knorpelbereich verursacht werden. Zu den Patienten, die nicht für eine Mikrofrakturierung in Frage kommen, gehören Patienten mit einer weit verbreiteten Arthrose des Gelenks, inaktive Patienten und Patienten, die nicht bereit sind, nach dem Eingriff an einem langwierigen Rehabilitationsprogramm teilzunehmen.

Präoperative Planung

Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind unerlässlich, um festzustellen, ob eine andere Kniepathologie vorliegt, bevor die Diagnose eines Knorpeldefekts gestellt wird. Symptomatische Gelenkknorpeldefekte werden in der Regel mit Hilfe der knorpelsensitiven Magnetresonanztomographie (MRT) entdeckt. Das Vorhandensein von Symptomen und eine korrelative MRT sind notwendig, um die Größe, die Lage und die Art des Defekts zu bestimmen. Sobald die Entscheidung für ein knorpelrestauratives Verfahren gefallen ist, sollte die Mikrofrakturierung als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden. Die ideale Knieläsion sollte isoliert und gut eingegrenzt sein und eine Fläche von 4 cm2 (2 × 2 cm) nicht überschreiten.

Lagerung

Der Patient wird in Rückenlage auf dem OP-Tisch gelagert, wobei die betroffene Extremität so positioniert wird, dass das Knie uneingeschränkt bewegt werden kann. Dann wird eine Vollnarkose verabreicht. Ein unsteriler Tourniquet wird am proximalen Aspekt des Oberschenkels angelegt. Das Bein wird dann in der üblichen sterilen Weise vorbereitet und abgedeckt, wobei eine Extremitätenabdeckung und ein Strumpfband verwendet werden, das den Fuß bis zur Höhe des proximalen Schienbeins bedeckt. Die Stockinette wird dann mit einem Coban-Klebeverband abgedeckt, um die distale Extremität steril zu halten.

Vorgehensweise

Unser Zugang zur Mikrofrakturierung erfolgt fast ausschließlich über eine arthroskopische Technik. Es wird eine gründliche Untersuchung mit diagnostischer Arthroskopie durchgeführt, um zusätzliche intraartikuläre Anomalien wie Meniskusrisse, Bänderrisse, Patellafehlstellungen oder multiple Knorpeldefekte festzustellen. Die mittels MRT festgestellte intraartikuläre Pathologie muss klinisch mit der ersten diagnostischen Untersuchung korreliert werden. Bei großen Knorpeldefekten kann eine vergrößerte Freilegung durch eine mediane parapatellare Arthrotomie sinnvoll sein. Bei den meisten Defekten werden die arthroskopischen Portale entsprechend der Lage der Knorpelläsion positioniert, um einen optimalen Zugang zum Gelenkknorpeldefekt zu ermöglichen.5

Standardmäßige anterolaterale und anteromediale parapatellare Sehnenportale können für Läsionen der zentralen Femurkondylen verwendet werden. Bei Defekten der posterioren Kondylen sollten die Portale tiefer platziert werden, um den Zugang und die Visualisierung der Defekte zu erleichtern. Bei Bedarf können weitere mediale oder laterale Portale hinzugefügt werden. Superolaterale Portale können bei patellaren und trochleären Läsionen hilfreich sein.

Eine Meniskusanomalie wird vor der Mikrofrakturierung behandelt, während die Bandrekonstruktion nach der Mikrofrakturierung durchgeführt wird, um eine bessere Visualisierung der Knorpelläsion zu ermöglichen. Dieser einzeitige Ansatz vermeidet die wiederholte operative Morbidität und die damit verbundene verlängerte Rehabilitation.6

Der Knorpeldefekt wird identifiziert und vorhandene Knorpellappen werden mit einem arthroskopischen Shaver oder einer Ringkürette bis zu einem stabilen und gesunden peripheren Rand zurückgeschnitten.

Die Größe der Gelenkläsion wird mit einer kalibrierten Sonde gemessen und aufgezeichnet. Zeigt das Débridement, dass die Läsion nicht von einem intakten Knorpelrand umgeben ist, kann die Mikrofrakturierung nicht durchgeführt werden. Bei der Vorbereitung der Defektregion für die Mikrofrakturierung wird die verkalkte Knorpelschicht direkt über dem subchondralen Knochen isoliert und entfernt. Anschließend kann die Mikrofraktur mit einer Ahle oder einem Meißel durchgeführt werden. Die Löcher werden von der Peripherie bis zum Zentrum des Defekts in einem Abstand von etwa 3-4 mm gesetzt, wobei darauf geachtet wird, dass die Löcher nicht zusammenlaufen. Um eine ausreichende Penetration zu gewährleisten, wird die arthroskopische Pumpe angehalten, um zu bestätigen, dass Markbestandteile aus dem Bereich der Mikrofraktur fließen.

Postoperative Pflege

Bei den meisten Patienten werden die sterilen Verbände bis zum ersten postoperativen Besuch sauber, trocken und intakt gehalten. In der unmittelbaren postoperativen Phase werden die Patienten in eine Bledsoe-Gelenkschiene mit Streckung gelegt. Anschließend dürfen sie die Extremität nach Belieben belasten, wobei sie die Bledsoe-Klammer stets tragen. Krücken und/oder Blindenstöcke können ebenfalls verwendet werden, um die Person bei gewichtstragenden Aktivitäten zu unterstützen.

Eine frühe passive Beweglichkeit (ROM) wird empfohlen. Eine Vorrichtung zur kontrollierten passiven Bewegung (CPM) kann auch verwendet werden, wenn der Patient sitzt oder sich ausruht, um einen Bewegungsverlust am operativen Gelenk zu verhindern. In Ermangelung eines solchen Geräts können auch vom Patienten selbst angeleitete passive ROM-Übungen durchgeführt werden, wenn dies toleriert wird. Häufig wird eine physiotherapeutische Behandlung empfohlen, die 6 Wochen postoperativ durchgeführt wird und sich auf kontrollierte Übungen für die geschlossene Kette konzentriert. Nach 4 Monaten dürfen die Patienten mit Übungen für die offene Kette beginnen, wobei der Schwerpunkt auf der Kräftigung von Quadrizeps und Kniesehne liegt.

Ergebnisse

Obwohl in mehreren Artikeln über die Ergebnisse von Mikrofraktur-Operationen und die anschließende Wiederaufnahme der Aktivität der Patienten berichtet wurde, gibt es nur wenige Daten über die Leistungsfähigkeit nach der Operation, insbesondere bei Leistungssportlern, deren Knie beim Laufen, Springen, Landen, Drehen und seitlichen Gleiten hohen Gelenkkräften ausgesetzt sind.

Kürzlich berichteten Cerynik et al7 in einer retrospektiven Übersichtsarbeit über quantitative Daten zur Wiederaufnahme des Spielbetriebs bei 24 Spielern der National Basketball Association (NBA), die sich während eines Zeitraums von neun Jahren (1997-2006) einer Mikrofrakturoperation unterzogen hatten, sowie bei 24 zufällig ausgewählten Kontrollpersonen aus der Saison 2004-2005, wobei anstelle einer verminderten sportlichen Aktivität tatsächliche Leistungsdaten als Ergebnismarker verwendet wurden. Die Leistungsergebnisse wurden anhand von Statistiken aus der Zeit vor und nach der Verletzung ausgewertet, einschließlich gespielter Spiele, Spielminuten, Punkte, Rebounds, Assists, Steals, Blocks, Turnovers, versuchter und erzielter Feldtore sowie versuchter und erzielter Freiwürfe. Alter, Position, Jahre in der NBA, Datum der Verletzung und frühere Operationen am Knie wurden ebenfalls erfasst. Zur Bewertung der Leistung wurde das NBA Player Efficiency Rating (PER) herangezogen, eine Indexzahl, die auf den wichtigsten Leistungsstatistiken der Liga basiert. Die PER wurde wie folgt ausgedrückt:

/ Spiele

Das Ziel dieser Studie war es, einen objektiven Ergebnismarker im Gegensatz zu den in anderen Studien berichteten subjektiven Messungen zu schaffen.

Fünf von 24 NBA-Spielern (21 %) waren nicht in der Lage, in die Liga zurückzukehren. Zwei Spieler (8 %) konnten nach der Operation nur eine Saison lang spielen, bevor sie sich zurückzogen. Die übrigen 17 Spieler (71 %) waren in der Lage, länger als eine Saison zu spielen. Im Durchschnitt sank das KGV in der ersten Saison nach der Rückkehr in den Wettkampfbetrieb um 3,5 Punkte. Bei den 17 Spielern, die zwei oder mehr Spielzeiten nach der Operation weiterspielten, sank die durchschnittliche PER-Reduktion auf 2,7. Bei den Spielern, die in den Wettkampf zurückkehrten, sank die durchschnittliche Anzahl der Spielminuten pro Spiel in der ersten Saison nach der Verletzung um 4,9 Minuten. Bei Spielern, die eine Saison oder weniger spielten, betrug der Rückgang 9,2 Minuten pro Spiel. Bei den 17 Spielern, die zwei oder mehr Jahre nach der Operation spielten, betrug der durchschnittliche Rückgang der Spielminuten pro Spiel 3,0 Minuten.

Diese Studie könnte darauf hindeuten, dass Sportler, die in der Lage sind, ein nachhaltiges Comeback über mehr als zwei Spielzeiten nach der Operation zu erreichen, wieder annähernd die Spielzeit und Leistung erreichen, die sie vor der Verletzung hatten.

Namdari et al8 führten eine ähnliche Studie durch, in der sie 24 NBA-Spieler analysierten, die zwischen 1997 und 2006 an Mikrofrakturen operiert worden waren, wobei sie das Jahr 2001 für den Kontrollarm der Studie zugrunde legten. Zu den erhobenen demografischen Daten gehörten Alter, Position, NBA-Saison vor der Verletzung, Body-Mass-Index (BMI), Zeit von der Operation bis zur Rückkehr zum Spiel, präoperativer All-Star-Status anhand von Leistungsdaten wie gespielte Spiele, durchschnittlich gespielte Minuten, Punkte, Assists, Rebounds, Steals, Blocks pro Spiel und Feldtorquote.

Nur 67 % der Spieler in der Namdari-Studie waren in der Lage, nach der Operation wieder wettbewerbsmäßig Basketball zu spielen, wobei nur 59 % nach der Mikrofraktur-Operation in die NBA zurückkehren konnten. Die Spieler, die nicht in die NBA zurückkehrten, waren in der Regel älter und erfahrener. Die Leistungsdaten zeigten einen Rückgang der Spielminuten von 31,7 auf 25,7 Minuten, was zu einem Rückgang der Punkte, Rebounds und Assists pro Spiel führte. Die Feldtorquote sank postoperativ von 46,5 % auf 42,5 %.

Steadman et al. berichteten über 25 Spieler der National Football League mit vollständigen Knorpeldefekten, die durch Mikrofrakturierung repariert wurden.9 Von diesen kehrten 19 Spieler (76 %) nach der Operation für durchschnittlich 4,6 Jahre in den Profi-Football zurück und berichteten über Verbesserungen bei Schmerzen, Schwellungen, Laufen, Schneiden und Hocken, obwohl keine Daten zur Spielleistung analysiert wurden.

Der Prozentsatz der Spieler, die in das Spiel zurückkehrten, schwankt je nach Sportart und Studie zwischen 59 % und 71 %, und das Fehlen einer echten Kontrollgruppe (d. h. Spieler mit nicht operativ behandelten Knorpelläsionen) kann diese Ergebnisse verfälschen. Da die Ergebnisse der Mikrofraktur-Chirurgie variieren, könnte eine Studie, die die Größe und die Lage der Läsion sowie einen angepassten Kontrollarm berücksichtigt, die Ergebnisse der Operation in der hochbelasteten Sportlerpopulation besser vorhersagen.

Komplikationen

Insgesamt sind unerwünschte Ereignisse und Morbidität aufgrund der Mikrofraktur-Chirurgie extrem selten. Mögliche Komplikationen sind:

  • Knorpelabbau im Laufe der Zeit. Der neue Knorpel, der durch die Mikrofrakturierung hergestellt wird, ist nicht so fest wie der ursprüngliche Knorpel des Körpers und kann daher nach einigen Jahren abbauen
  • Erhöhte Steifigkeit des Knies
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-Impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Mikrofrakturierung: chirurgische Technik und Rehabilitation zur Behandlung chondraler Defekte. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Chirurgische Behandlung von Knorpeldefekten bei Sportlern. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing and high tibial osteotomy in the varus knee. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Chondrales Resurfacing von Gelenkknorpeldefekten im Knie mit der Mikrofrakturierungstechnik. Chirurgische Technik. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.