Mehrere FNH-ähnliche Läsionen bei einem Patienten mit chronischem Budd-Chiari-Syndrom: Gd-EOB-verstärkte MRT- und BR1-CEUS-Befunde

Abstract

Eine 26-jährige Patientin mit chronischem Budd-Chiari-Syndrom aufgrund verschiedener zugrundeliegender Blutkrankheiten meldete sich zu einer zweijährigen Nachuntersuchung der Leber mit Gadolinium-Ethoxybenzyl-Diethylentriaminpentaessigsäure-(Gd-EOB-DTPA-) verstärkter MRT an. Die Leberfunktionstests waren erhöht. Die MRT zeigte nicht nur eine fortschreitende Hepatosplenomegalie und eine zirrhotische Leberveränderung, sondern auch multiple neue knotige Läsionen in allen Lebersegmenten. Diese Läsionen wiesen in den Vorkontrastbildern typische Muster auf, während es eine arterielle und eine persistierende portalvenöse Anreicherung gab. In der hepatobiliären leberspezifischen Spätphase wurden ein zentraler „Washout“ und eine persistierende Randanreicherung beobachtet (Zielzeichen). Die zusätzlich durchgeführte kontrastmittelverstärkte Ultraschalluntersuchung zeigte eine starke zentrifugale arterielle Anreicherung der Läsionen, gefolgt von einer isoechoischen Anreicherung in der portalvenösen und verzögerten Leberphase. Histologisch entpuppten sich diese Läsionen als fokale noduläre Hyperplasien (FNH) oder FNH-ähnliche Läsionen, die auch als große regenerative Knötchen (LRN) bezeichnet werden. Die Unterscheidung zwischen regenerativen Knoten wie LRN und hepatozellulärem Karzinom (HCC) in zirrhotischen Lebern ist von entscheidender Bedeutung, und das Zielzeichen in der hepatobiliären Phase von Gd-EOB-DTPA sowie die zentrifugale arterielle Anreicherung, gefolgt von einer Isoanreicherung während eines CEUS, könnten für die korrekte Diagnose solcher hypervaskulären Läsionen mit proliferierten und wahrscheinlich aberranten Gallengängen nützlich sein.

1. Einleitung

Das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) ist eine seltene vaskuläre Lebererkrankung mit potenziell schwerem Verlauf, die durch eine Abflussstörung der Lebervenen oder der inferioren Vena cava (IVC) verursacht wird und zu einer portalen Hypertension führt. Die Ätiologie, das Ausmaß der Obstruktion der hepatischen Ausflusstrakte und der Verlauf der Erkrankung unterscheiden sich zwischen westlichen und asiatischen Ländern. In westlichen Ländern überwiegt eine thrombosebedingte Lebervenenobstruktion, während in China, Japan und Indien die BCS hauptsächlich durch eine membranöse Obstruktion der IVC verursacht wird.

Zu den therapeutischen Optionen gehören die Anlage von Shunts oder IVC-Bypässen, die radikale Membranresektion mit Thrombelextraktion, Thrombolyse, Angioplastie, Stenting und Antikoagulation.

Progressive BCS kann mit der Entwicklung einer Leberzirrhose und verschiedenen Leberknotenherden einhergehen. In diesem Zusammenhang ist die Entwicklung von regenerativen Knoten, die einer fokalen nodulären Hyperplasie (FNH) ähneln, wahrscheinlich, muss aber definitiv von HCC-Knoten unterschieden werden.

2. Fallvorstellung

Eine 26-jährige Patientin mit einem seit drei Jahren bekannten chronischen BCS stellte sich für eine zweijährige Nachuntersuchung der Leber mittels Magnetresonanztomographie (MRT) vor. Weitere bekannte Diagnosen waren eine Polycythaemia vera, eine hereditäre Thrombophilie in Verbindung mit einem heterozygoten Faktor-V-Leiden, ein heterozygoter Faktor-VII-Mangel und eine Thalassämie. Am Tag der Untersuchung klagte der Patient über seit Wochen anhaltende Bauchbeschwerden. Die Laboruntersuchungen ergaben erhöhte Bilirubinwerte (27 μmol/L, Norm: 5-18 μmol/L) und Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT, 143 U/L, Norm: 8-49 U/L) bei ansonsten normalen Transaminasen, eine erhöhte alkalische Phosphatase (ALP, 145 U/L, Norm: 31-108 U/L) und einen erhöhten internationalen normalisierten Quotienten (INR, 1,5, Norm: INR < 1,3).

Die MRT wurde auf einem 1,5-Tesla-Avanto (Siemens, Erlangen, Deutschland) mit einer einzelnen Body-Array-Spule am Oberbauch durchgeführt. Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma, Berlin, Deutschland) wurde als Kontrastmittel über den Aditus cubitalis in einer Dosierung von 0,1 mL/kg Körpergewicht und einer Flussrate von 2 mL/s appliziert. Gd-EOB-DTPA ist ein neues MRT-Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis mit einer leberspezifischen hepatobiliären Aufnahme und einer leberspezifischen Anreicherung, die etwa 10 min p.i. einsetzt. Im Anschluss an die Vorkontrastsequenzen (T2-gewichtete HASTE, axiale und koronale Ebene; T2-gewichtete TSE, T1-gewichteter FLASH 2D und VIBE mit Fettsättigung (FS), axiale Ebene) wurde eine dynamische T1-gewichtete Untersuchung (VIBE FS, axiale Ebene; arteriell: 30 s p.i., portalvenös: 60 s p.i.) durchgeführt. Die späte hepatobiliäre Phase nach 20 min p.i. (T1-gewichtete Flash-2D-FS, axiale und koronale Ebene, 20 min p.i.) vervollständigte die Untersuchung.

Die CEUS wurde auf einem Acuson Sequoia (Siemens, Mountain View, CA, USA) mit einem konvexen 4,2-MHz-Scanner in einem Kontrastmittel-Impuls-Sequenz- (CPS-) Modus durchgeführt (mechanischer Index, MI = 0,21). Ein Kontrastmittel auf Schwefelhexafluorid-Basis (BR1, SonoVue, Bracco, Milano, Italien) wurde erneut über einen kubitalen Zugang appliziert, diesmal manuell mit einem anschließenden NaCl-Bolus von 10 mL. Nach der konventionellen B-Mode-Bildgebung einschließlich einer Doppler-Untersuchung wurde der dynamische Ultraschall über einen Zeitraum von 5 min durchgeführt. Dokumentiert wurden die arterielle Phase, die portalvenöse Phase und die Leberspätphase (>2 min p.i.).

Im Zwei-Jahres-Intervall zeigte sich eine progrediente Hepatosplenomegalie (kraniokaudale Ausdehnung von 20 cm versus 16 cm in der Voruntersuchung) sowie eine zirrhotische Leberveränderung. Das Leberparenchym zeigte in den dynamischen MRT-Sequenzen ein inhomogenes Perfusionsmuster und in der Spätphase Kontrastmittelansammlungen in den zentraleren Bereichen um die Porta hepatis. Neu entstandene intrahepatische Kollateralen wurden ebenfalls gefunden und am besten in der portalvenösen Phase sichtbar gemacht. Zusätzlich traten in allen Lebersegmenten multiple, ebenfalls neu entstandene, knotige Läsionen auf, die größte mit einem Durchmesser von etwa 2 cm in Segment VIII.

Diese Läsionen waren auf T2-gewichteten Bildern hypointens und auf vorkontrastierten T1-gewichteten Sequenzen inhomogen hyperintens. Bei der dynamischen Nachkontrastuntersuchung zeigten alle Läsionen eine arterielle Anreicherung, die in der portalvenösen Phase fortbestand (Abbildung 1). In der hepatobiliären leberspezifischen Spätphase wurden ein zentraler „Washout“ und eine persistierende Randerweiterung (Target-Zeichen), zumindest bei größeren Läsionen, beobachtet (Abbildung 2).

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CEUS zeigte, deutlicher als die MRT, ein starkes arterielles Enhancement, das im Zentrum der Läsionen begann und sich auf die peripheren Teile ausbreitete. Während der portalvenösen und der verzögerten Leberphase erschienen die Läsionen dann im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym isoechoisch (Abbildung 3).

Eine ultraschallgesteuerte Biopsie einer der Läsionen im Segment VIII ergab eine FNH oder im klinischen Kontext und zusammen mit den Bildbefunden wahrscheinlich eine FNH-ähnliche Läsion, die auch als großer regenerativer Knoten (LRN) bezeichnet wird, und eine zirrhotische Veränderung des umgebenden Leberparenchyms (Abbildung 4).

3. Diskussion

Die Entwicklung regenerativer Knoten mit FNH-Aspekt bei chronischem BCS ist ein bekannter Zustand. Es wird angenommen, dass die beeinträchtigte Pfortaderperfusion bei chronischem BCS durch eine fortschreitende Erweiterung der Leberarterie kompensiert wird, um einen stetigen Leberzufluss aufrechtzuerhalten. Es wird angenommen, dass dieses vaskuläre Ungleichgewicht mit einer Zunahme der arteriellen Perfusion im Leberparenchym die Entwicklung großer regenerativer Knoten fördert, wobei die arterielle Arborisierung und die Entwicklung aberranter Gallengänge in diesen Knoten für ein histologisches FNH-Aspekt verantwortlich sind. Es gibt jedoch hauptsächlich zwei verschiedene Arten von knotigen Läsionen, die im Zusammenhang mit einer gestörten Leberzirkulation beschrieben wurden: noduläre regenerative Hyperplasie (NRH) und große regenerative Knoten (LRN), wobei letztere die FNH-ähnlicheren Läsionen sind. Im Allgemeinen entwickeln sich diese Knötchen unabhängig von der Leberzirrhose, und LRNs scheinen mit BCS assoziiert zu sein.

Das MRT-Erscheinungsbild des BCS hängt von der Dauer und dem Ausmaß der Obstruktion sowie von den Veränderungen des portalvenösen Flusses ab. Im akuten Stadium zeigen sich Stauung und Hepatomegalie, gefolgt von einer leichten Atrophie der Leberzellen; es bilden sich intrahepatische und subkapsuläre Kollateralen. Die chronische BCS geht in eine Leberzirrhose mit fokaler oder generalisierter knotiger Umgruppierung des Leberparenchyms über.

FNH-ähnliche Läsionen innerhalb einer chronischen BCS sind in der Literatur als kleine hypervaskuläre Läsionen beschrieben worden. Läsionen, die größer als 1 cm sind, weisen häufig eine zentrale Narbe auf.

In diesem Fall zeigten die dynamische MRT und CEUS typische Merkmale einer FNH oder einer FNH-ähnlichen Läsion in Form einer starken arteriellen Anreicherung, gefolgt von einer Kontrastmittelanreicherung in der portalvenösen Phase (Abbildungen 1 und 3). Die MRT mit GD-EOB-DTPA zeigte dann in der hepatobiliären, leberspezifischen Spätphase eine zentrale „Auswaschung“ der Läsionen, während das Kontrastmittel im periphereren Teil der Läsionen zurückblieb (Target-Zeichen, Abbildung 2). Obwohl wir den Begriff „Auswaschung“ verwenden, handelt es sich wahrscheinlich um eine fehlende Auswaschung oder ein fehlendes Pooling der Läsionsteile, die keine proliferierten aberranten Gallengänge aufwiesen. Dieses beobachtete Zielzeichen in der hepatobiliären Phase von Gd-EOB-DTPA könnte für die Charakterisierung solcher Läsionen nützlich sein.

Wenn wir diese FNH-ähnlichen Läsionen als LRN betrachten, waren die T1- und T2-gewichteten Vor-Kontrast-Sequenzen eher typisch (Abbildung 1). LRNs sind in der Regel hyperintens im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym in T1-gewichteten Bildern und iso- bis leicht hypointens in T2-gewichteten Bildern. Dies unterscheidet sich von normalen FNHs, die in der Regel leicht hypointens in T1 und leicht hyperintens in T2 sind.

Hier waren die Läsionen hyperintens mit lediglich zentraler Hypointensität auf vorkontrastierten T1-gewichteten Sequenzen (FLASH 2D, VIBE) und hypointens auf den T2-gewichteten Sequenzen, so dass man von LRN ausgehen kann. Die Läsionen sind auf T1 aufgrund einer höheren Kupferbelastung hyperintens, während das hypointense Erscheinungsbild auf T2-gewichteten Bildern wahrscheinlich auf den stärker regenerativen Charakter der Läsionen im Vergleich zu gewöhnlichen FNH zurückzuführen ist.

Kontrastverstärkte MRT (Abbildungen 1 und 2) und CEUS (Abbildung 3) können daher die typischen Merkmale eines LRN zusammen mit dem typischen FNH-Muster zeigen. In diesem Fall war eine arterielle Anreicherung zusammen mit einem venösen Pooling typisch, während eine zuführende Arterie, ein Speichenradmuster oder eine zentrale Narbe nicht erkannt werden konnten. Darüber hinaus fanden wir das beschriebene Zielzeichen im MRT und eine deutlich sichtbare zentrifugale Anreicherung im CEUS.

LRN mit FNH-Aspekten bei BCS sind im Allgemeinen stabil. Eine Biopsie scheint nur bei insgesamt uncharakteristischen Befunden notwendig zu sein. Dennoch sollten Leberzelladenome und hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome als Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Daher sind kontinuierliche Kontrollen in Kombination mit einer regelmäßigen Serum-Alpha-Fetoprotein-Analyse erforderlich.

Bekanntgabe