Abstract
Zielsetzung. Untersuchung der möglichen Risikofaktoren und der damit zusammenhängenden Vorhersageindizes für Anastomosenleckagen (AL) bei Patienten mit Rektumkarzinom während der perioperativen Phase und Bereitstellung wirksamer Indizes zur Vorhersage, ob AL bei postoperativen Patienten mit Rektumkarzinom auftreten werden und ob eine frühzeitige Ernährungsunterstützung erforderlich ist. Hintergrund. Die AL nach einer Rektumkarzinomoperation ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation. Viele der Risikofaktoren für AL sind bestätigt worden. Die Auswirkungen einer perioperativen Mangelernährung auf die AL sind jedoch noch nicht ausreichend belegt. In diesem Artikel soll eine weitere Studie zu diesem Punkt durchgeführt werden. Methoden. Wir sammelten perioperative klinische Daten von 382 Patienten mit Rektumkarzinom, die sich von September 2015 bis Mai 2017 einer Operation unterzogen. Nach 1 Monat Nachbeobachtung wurden relevante Risikofaktordaten gesammelt und analysiert. Ergebnisse. Die Datenanalyse zeigte, dass die Inzidenz der AL bei 14,65 % lag. In der Einzelfaktoranalyse können Patienten mit hohem NRS-2002-Score, hohem PG-SGA-Score, Diabetes, perioperativer Bluttransfusion, postoperativem Durchfall, späterem Tumorstadium, hohem ASA-Score, niedrigem postoperativem Albumin und Rektumkarzinom-Patienten mit Tumor in der Nähe des Anus zu AL führen. Die multivariate Analyse ergab, dass niedriges postoperatives Albumin (), anusnaher Tumor (), Diabetes (), perioperative Bluttransfusion (), Durchfall (), späteres Tumorstadium und hoher PG-SGA-Wert () die unabhängigen Risikofaktoren für postoperative AL waren. Schlussfolgerungen. Die AL bei Rektumkarzinomoperationen ist eine häufige postoperative Komplikation. Patienten mit Diabetes, hohem PG-SGA-Score oder niedrigem perioperativem Albuminwert haben ein erhöhtes AL-Risiko, dem in der perioperativen Phase genügend Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte, und die Ernährung sollte so schnell wie möglich unterstützt werden. Patienten, die eine unvollständige Darmobstruktion haben, aber eine wirksame Darmvorbereitung durchführen können, oder die eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten, haben kein erhöhtes AL-Risiko.
1. Einleitung
Aufgrund des Einflusses und der Grenzen verschiedener klinischer Faktoren ist die postoperative AL beim Rektumkarzinom eine der schwerwiegenderen und häufigeren Komplikationen des Rektumkarzinoms. Mit der Entwicklung der klinischen Technologie sowie den Innovationen in Wissenschaft und Technik ist die Inzidenz der AL zurückgegangen; weltweit liegt die Inzidenz der postoperativen AL jedoch weiterhin bei 0-36 %. Wenn diese Komplikation auftritt, liegt die perioperative Sterblichkeitsrate aufgrund dieser Komplikation bei etwa 5-20 %. Darüber hinaus kann eine rektale AL zu einem längeren Krankenhausaufenthalt, erhöhten Kosten für die medizinische Versorgung und erheblichen Schmerzen bei den Patienten führen. Insbesondere verzögert die postoperative AL die optimale Chemotherapie und kann sogar zu einer erfolglosen Chemotherapie nach der Operation führen, wodurch das Risiko eines Rezidivs oder einer Metastasierung entsteht. In der klinischen Praxis können Chirurgen jedoch nur beurteilen, ob eine AL vorliegt, aber das Auftreten einer AL kann während der perioperativen Phase nicht genau vorhergesagt werden, um so früh wie möglich eingreifen zu können. Es gibt viele Faktoren, die zu AL bei Rektumkarzinomen führen, von denen viele klinisch bestätigt wurden. Ob Ernährungsindikatoren einen Einfluss auf die AL haben, ist jedoch umstritten. Derzeit gibt es nur wenige Studien zur AL und ihrer Beziehung zu den Faktoren; außerdem gibt es nur wenige klinische Leitlinien, die das perioperative klinische Management und die Interventionsmethoden für Rektumkrebspatienten mit schlechtem Ernährungsstatus erläutern. Ziel dieser Studie war es daher zu untersuchen, ob perioperative Ernährungsindikatoren und der Ernährungszustand der Patienten einen Einfluss auf die postoperative AL bei Rektumkarzinom und ihre möglichen Ursachen haben.
2. Ziele und Methoden
Bei dieser Studie handelte es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie an einem einzigen Zentrum zur Untersuchung des Einflusses perioperativer Ernährungsindikatoren auf die Inzidenz der postoperativen AL bei Patienten mit Rektumkarzinom. Das Hauptziel war es, zu bestätigen, ob verschiedene präoperative, intraoperative und postoperative Ernährungsindikatoren und andere damit zusammenhängende Faktoren die postoperative AL von Patienten mit Rektumkarzinom beeinflussen.
Wir sammelten klinische Daten von 382 Patienten mit Rektumkarzinom, die sich zwischen September 2015 und Mai 2017 einer Operation unterzogen. Die Einschlusskriterien waren (1) primärer rektaler bösartiger Tumor ohne Metastasen oder resektable Metastasen; (2) der Tumorabstand zum Anus ist ≤15 cm; (3) Tumorresektion und Darmanastomose wurden im selben Stadium durchgeführt; und (4) die Patienten können vor der Operation selbstständig defäkieren und es besteht keine vollständige Darmobstruktion. Die Ausschlusskriterien waren: (1) der Patient wurde notfallmäßig operiert; (2) der Patient erhielt vor der Operation eine neoadjuvante Strahlentherapie; (3) die Patienten haben aufgrund einer schlechten Darmvorbereitung während der Operation ein präventives Stoma; und (4) das Alter liegt unter 18 Jahren oder ist älter als 85 Jahre. Die 382 eingeschlossenen Patienten wurden ab dem Tag nach der Operation streng auf verschiedene Indikatoren und die Anastomosenheilung hin überwacht. Gemäß der AL-Definition der Forschungsgruppe für chirurgische Infektionen im Vereinigten Königreich aus dem Jahr 1991 deuteten die folgenden Bedingungen auf eine AL hin: (1) das Vorhandensein von AL, das durch bildgebende Verfahren bestätigt wurde, (2) die klinische Beobachtung einer Exsudation von Darminhalt im Drainagerohr, (3) die Bestätigung durch eine endoskopische oder digital-rektale Untersuchung und (4) AL, die durch eine Notoperation bestätigt wurde.
Unter Ausschluss einiger unvollständiger Informationen oder verloren gegangener Nachverfolgungsdaten wurden die endgültigen Daten von 382 Patienten vollständig erfasst, einschließlich einiger Ernährungsindikatoren vor und nach der Operation und möglicher Risikofaktoren für AL. Zu den Ernährungsindikatoren gehörten BMI, NRS-2002-Score, PG-SGA-Score, Albumin- und Hämoglobinwerte vor und 4 Tage nach der Operation. Zu den allgemeinen Faktoren gehören Alter, Rauchen oder Alkoholkonsum in der Vergangenheit, Diabetes, Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit und TNM-Staging von Tumoren (AJCC 8th Edition). Zu den perioperativen Faktoren zählten präoperative Darmvorbereitung, unvollständiger Darmverschluss, perioperative Bluttransfusion, chirurgischer Zugang, postoperative Diarrhö, ASA-Score und neoadjuvante Chemotherapie. Die Patienten wurden nach dem Operationstag einen Monat lang nachbeobachtet, wobei die Patienten oder ihre Familien per Mobiltelefon kontaktiert und die Daten des ambulanten Systems verwendet wurden, um herauszufinden, ob bei diesen Patienten ein Tumorrezidiv auftrat.
Die abschließend erhobenen klinischen Daten wurden mit der Statistiksoftware SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) analysiert. Die Zähldaten und Graddaten wurden mit dem Pearson-Chi-Quadrat-Test analysiert, und die Messdaten wurden mit dem unabhängigen Stichprobentest oder dem nichtparametrischen Rangsummentest analysiert. Außerdem wurden die statistisch signifikanten Faktoren durch logistische Regression analysiert. Die Kaplan-Meier-Kurve wurde erstellt, um das Wiederauftreten und die Prognose der Patienten zu analysieren, und die Definition war statistisch signifikant.
3. Ergebnisse
Nach Erfüllung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden insgesamt 382 Fälle in die Studie aufgenommen. Aus Tabelle 1 geht hervor, dass 56 Patienten an AL erkrankt waren, was 14,65 % der Gesamtzahl der Fälle entspricht. Unter ihnen waren 36 weibliche und 20 männliche Patienten. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, Größe, Gewicht oder BMI.
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In der univariaten Analyse (Tabelle 2) wurde festgestellt, dass die folgenden Faktoren mit AL assoziiert waren: hohe Punktzahl auf NRS-2002, hohe Punktzahl auf PG-SGA, Diabetes, perioperative Bluttransfusion, postoperative Diarrhö, späteres Tumorstadium, chirurgischer Ansatz und ASA-Score. Aus Tabelle 3 geht auch hervor, dass Rektumkarzinom-Patienten mit Tumoren, die näher am Anus liegen, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine AL haben.
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Wie in Tabelle 4 beschrieben, wurden statistisch signifikante Faktoren in das logistische Regressionsmodell für die multivariate Analyse aufgenommen. Die multivariate Regressionsanalyse zeigte, dass postoperativ niedrige Albuminwerte (), ein Tumor in der Nähe des Anus (), Diabetes (), perioperative Bluttransfusionen (), Durchfall (), ein späteres Tumorstadium und ein hoher PG-SGA-Score () unabhängige Risikofaktoren für AL nach einer Rektumkarzinomoperation waren.
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Patienten mit komplettem Darmverschluss sind nicht in der Lage, eine wirksame Darmvorbereitung durchzuführen, und Patienten, die eine neoadjuvante Strahlentherapie erhalten haben, nahmen nicht an dieser Studie teil, da es klar ist, dass diese Faktoren zu AL führen werden. Die prophylaktische Kolostomie wird in der Regel gewählt, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Die Hinzufügung dieser Daten könnte zu verzerrten Ergebnissen führen. Die Analyse der Ergebnisse zeigt, dass eine neoadjuvante Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit einer AL nicht erhöhen kann, aber ein späteres Tumorstadium kann die Wahrscheinlichkeit einer AL erhöhen. Dies kann auf die Vergrößerung des Tumors zurückzuführen sein, die die Schwierigkeit der Operation erhöht, oder auf das Ödem des Darmtrakts, das zu einem schlechten Heilungszustand der Anastomose führt. Aus Abbildung 1 ist ersichtlich, dass sich das DFS in der AL-Gruppe von dem der Nicht-AL-Gruppe unterscheidet, was darauf hindeutet, dass die Patienten in der AL-Gruppe nach der Operation eher ein Rezidiv erleiden, was eine schlechte Prognose bedeutet. Dies steht auch im Einklang mit den Ergebnissen früherer Untersuchungen.
4. Diskussion
In den letzten Jahren wurden dank der Entwicklung bildgebender Verfahren wie CT und MRT immer mehr asymptomatische oder winzige AL entdeckt, so dass die perkutane Drainage immer häufiger durchgeführt wird; dank der Fortschritte in der Antibiotikatherapie sind häufige Symptome wie Fieber, Tachykardie und ein Anstieg des Infektionsindexes, die durch AL verursacht werden, keine wichtige Indikation für eine erneute Operation mehr. Die wirksamste Behandlung in der klinischen Praxis ist eine chirurgische Behandlung wie die Enterostomie. Obwohl die Untersuchungsmethoden kontinuierlich verbessert wurden, ist die Inzidenz der postoperativen AL bei Rektumkarzinomen in vielen großen Studien weiterhin hoch und schwankt zwischen 3 % und 15,9 %. Die Inzidenz der AL im Rektum ist höher, und auch die Ergebnisse dieser Studie liegen in diesem Bereich. Dennoch zeigte diese Studie, dass die Inzidenz der postoperativen AL bei Rektumkarzinom-Patienten mit schlechtem Ernährungszustand weiterhin hoch ist. Diesem Umstand muss mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Die statistische Analyse ergab eine Vielzahl von Faktoren, darunter niedrige postoperative Albuminwerte, ein Tumor in der Nähe des Anus, Diabetes, perioperative Bluttransfusionen, Durchfall, ein späteres Tumorstadium und ein hoher PG-SGA-Wert, die zu einer AL führen können; diese Faktoren wurden auch in der bisherigen Literatur bestätigt. Darüber hinaus ergab die Studie, dass bei Patienten mit inkomplettem Darmverschluss die Inzidenz von Anastomosenleckagen bei angemessener Darmvorbereitung nicht zu steigen scheint; auch eine neoadjuvante Chemotherapie erhöht die Inzidenz von AL nicht. Leider können wir aufgrund der Stichprobengröße und der Beschränkung auf ein einziges Zentrum in der multivariaten Analyse nur drei unabhängige Risikofaktoren finden, die mit dem Ernährungszustand und der AL zusammenhängen. Diabetes, ein hoher PG-SGA-Wert und ein niedriger postoperativer Albumingehalt stellen jedoch ein Ungleichgewicht des Ernährungsstatus dar. Daher sind die Beurteilung des Ernährungszustands und die Versorgung der Patienten in der perioperativen Phase besonders wichtig.
Der Ernährungszustand von Patienten mit Rektumkarzinom ist ein wichtiger Faktor, der zu AL führt. Er ist auch einer der Brennpunkte für die Untersuchung von AL. In einer Reihe von Studien wurde ein Zusammenhang zwischen einem niedrigen Serumalbumin- oder Gesamtproteinspiegel und einer postoperativen AL bei Rektumkarzinom festgestellt. Mehrere Studien haben auch gezeigt, dass eine Ernährungsunterstützung für Patienten mit präoperativer Mangelernährung das Auftreten von AL und anderen Komplikationen reduziert. Daher wird für Patienten mit einem schlechten Ernährungszustand vor der Operation eine Ernährungsunterstützung empfohlen. Diese Ernährungsunterstützung basiert auf enteraler Ernährung, um die AL und andere Komplikationen zu verringern.
Wenn nach der Operation eine postoperative AL auftritt, ist ein frühzeitiges Eingreifen die Garantie für eine Verringerung der Sterblichkeit. Zur Diagnose der AL nach Rektumkarzinom werden derzeit bildgebende Untersuchungen, klinische Präsentationen sowie routinemäßige und biochemische Blutuntersuchungen herangezogen. Bildgebende Verfahren und klinische Manifestationen sind in der Regel immer verzögerte Indikatoren. Neuere Studien haben gezeigt, dass CRP (C-reaktives Protein) und PCT (Procalcitonin) zuverlässige Biomarker für die Früherkennung von AL sind. Es bleibt die Frage, ob PG-SGA-Werte, Diabetes und andere Ernährungsindikatoren als Prädiktoren für AL verwendet werden können. Auch wenn dies umstritten ist, sind wir der Meinung, dass eine frühzeitige Beurteilung des Ernährungszustands und ein frühzeitiges Eingreifen bei Patienten mit schlechtem Ernährungszustand das Auftreten von AL verringern wird. Derzeit werden auch intraoperative Präventivmaßnahmen für Patienten mit hohem AL-Risiko untersucht, und es wurden bereits gute Ergebnisse erzielt; dazu gehören das Anbringen eines Polyurethan-Vakuumschwamms an der Anastomose oder die Blockierung der Drainage an der Anastomose, wodurch das Auftreten von AL wirksam reduziert wird. Je nach Ernährungszustand des Patienten können einige sinnvolle klinische Strategien gewählt werden, darunter die Erhöhung der abdominalen Drainage oder eine präventive Stomaversorgung. In früheren Studien waren viele signifikante Faktoren, wie z. B. die AL, bei Männern häufiger als bei Frauen. Die vorliegende Studie ist jedoch durch die geringe Stichprobengröße, ein einziges Zentrum, statistische Verzerrungen und einige andere Aspekte eingeschränkt. Eine groß angelegte, multizentrische klinische Forschung ist noch erforderlich. Wir sind jedoch davon überzeugt, dass mit der kontinuierlichen Verbesserung der chirurgischen Techniken und der unterstützenden Technologien die Inzidenz der AL allmählich zurückgehen wird und die Zahl der Reoperationen aufgrund der AL abnehmen wird. Noch wichtiger ist, dass sich die Prognose dieser Patienten verbessern wird.
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