EINLEITUNG
Der Gebrauch von Ohrschmuck durch beide Geschlechter ist eine uralte Praxis in Kulturen weltweit. Die chirurgische Behandlung von gerissenen Ohrläppchen (TEL), die durch Ohrlochstechen entstanden sind, wurde von Babylon und Persien über das alte Indien (100 v. Chr. bis 100 n. Chr.) bis ins viktorianische England beschrieben. Ein gedehntes Ohrläppchen als Folge eines TEL-Verschlusses wurde von Sushruta Samnhita vor über zwei Jahrtausenden (606 v. Chr.) als kákusthapáli bezeichnet1,2.
Der Mangel an objektiven, in der Literatur veröffentlichten Bewertungen ist angesichts der weltweit hohen Inzidenz von TEL überraschend. Die meisten verfügbaren Studien berichten über kleine Fallserien ohne replizierbare Grundlagen1-11. Darüber hinaus werden nur wenige Versuche unternommen, ätiologische Faktoren zu identifizieren2.
ZIEL
Die vorliegende Studie zielte darauf ab, die Ergebnisse der Lobuloplastik durch einfache Auffrischung der Spaltränder und Verwendung von Gewebekleber (Cyanoacrylat) zu bewerten.
METHODEN
Prospektive Studie, die vom 1. Januar 2005 bis zum 1. August 2010 durchgeführt wurde.
Alle Patienten mit TEL, die eine chirurgische Korrektur ihrer Verletzungen anstrebten, wurden in die Studie aufgenommen. Patienten mit verletzten Lappen mit Anzeichen von Entzündungen, einschließlich lokaler Infektionen und Dermatitis, sowie Patienten mit Keloidnarben oder einer Allergie gegen Gewebekleberkomponenten wurden von der Studie ausgeschlossen.
Die vorliegende Studie wurde in Übereinstimmung mit den Kriterien der Deklaration von Helsinki aus dem Jahr 1964 und deren späteren Änderungen durchgeführt. Die Patienten (oder ihre Erziehungsberechtigten) gaben eine unterzeichnete Einwilligung, nachdem sie über die Ziele, Methoden, Risiken und Vorteile im Zusammenhang mit der Verwendung von Anästhesie, Schnitten, Nähten und Gewebekleber aufgeklärt worden waren.
Chirurgische Technik
Die Lobuloplastik wurde gemäß den folgenden Schritten durchgeführt (Abbildung 1):


Abbildung 1. Chirurgische Technik; A: Exzision der Spaltränder; B: Verschiebung des Hautrandes; C: Intradermale Naht und Beginn der Verklebung; D: Geklebtes Ohrläppchen und freiliegender Verband.

Antisepsis des Ohres mit einer 0,5%igen Chlorhexidinlösung in Alkohol und Anlegen steriler Operationsfelder um die Wunde;
Infiltration der Spaltränder mit 2 bis 4 ml 1%igem Lidocain mit Adrenalin 1:100.0001,3 und 10-minütiges Abwarten einer gefäßverengenden Wirkung;
Resektion der Spaltränder: mit einem No. 11-Skalpell, keilförmige Exzision kompletter Spaltränder und zirkuläre Exzision unvollständiger Spaltränder; Exzision akuter traumatischer Spaltränder (3) mit offenen Wundrändern war offensichtlich unnötig;

1-mm-Verschiebung der Wundränder;
intradermale Naht mit 5-0 monofilem Nylon1,3
Versiegelung der genähten Ränder mit Cyanacrylat-Klebstoff;
Entfernung der intradermalen Nähte;
Freilegung des Verbandes.
Unmittelbar vor der Operation, 30 und 90 Tage nach den Eingriffen sowie zu jedem Zeitpunkt, an dem Komplikationen auftraten, wurden Digitalfotos zur chirurgischen Dokumentation angefertigt.
Der Autor beobachtete die Ohrläppchen auf Symmetrie, Volumenreduzierung, Ausrichtung der unteren Kante und das Vorhandensein unansehnlicher Narben bei der dreimonatigen Bewertung. Zu diesem Zeitpunkt wurden die Patienten gefragt, ob sie mit dem Ergebnis zufrieden waren, und bewerteten die Ergebnisse der Operation als zufriedenstellend oder unbefriedigend.
ERGEBNISSE
Die Merkmale der Studienpopulation und die technischen Details des chirurgischen Eingriffs sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Abbildungen 2 bis 9 zeigen die bewerteten Ergebnisse, das Auftreten von Komplikationen, illustrative Fälle und kosmetische Ergebnisse.
DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNG
Ohrenpiercings können zu Früh- und Spätkomplikationen führen, obwohl es sich um einen risikoarmen Eingriff handelt. Zu den schwerwiegendsten Komplikationen gehören Infektionen, Keloidnarben, Gewebeablösungen und TEL3.
TEL können angeboren, ischämisch (Kompression durch Druckohrringe), kosmetisch (Erosion durch gepiercte Ohrringe) oder traumatisch sein. Die relative Häufigkeit der einzelnen Ursachen ist nicht bekannt2. Die vorliegende Studie zeigt, dass kosmetische Verletzungen die häufigste Ursache für TEL sind (94,4 %), was die klinische Standardpraxis bestätigt2,6.
Zurzeit ist TEL die häufigste Deformation des Ohrläppchens und wird in erster Linie durch Zug durch schwere Piercing-Ohrringe verursacht. Der Defekt kann ein- oder beidseitig, vollständig oder unvollständig sein, je nachdem, ob ein intakter Hautrand an der Peripherie des Ohrläppchens vorhanden ist oder nicht. Vollständige Spalten entstehen häufig durch eine geringe Kraft, die auf den Ohrring ausgeübt wird, der in einer unvollständigen Spalte platziert ist, die zuvor erweitert wurde. Seltener entsteht die Spalte durch einen starken, plötzlichen Zug am Ohrring. Die meisten Patienten ignorieren jedoch ein solches Trauma3-5.
Es gibt zahlreiche Methoden der Lobuloplastik (Abbildung 9)1,5,7. McLaren8 näherte sich diesem Thema erstmals in einem Bericht über vier Fälle. Er behandelte das Problem durch einfache lineare Nähte nach Auffrischung der Spaltränder und Narbenexzision unter Vollnarkose2. Boo-Chai6 berichtete über angeborene und erworbene Spalten und bezeichnete angeborene Spalten als „Coloboma lobuli“. Im Gegensatz zu McLaren führte Boo-Chai ambulante Operationen mit lokaler Anästhesie durch. Die Technik bestand darin, die Spaltränder herauszuschneiden, wobei nur das Epithel im Apex belassen wurde, in den ein Stab eingesetzt wurde. Anschließend wurde die Spalte unterhalb des Stäbchens linear verschlossen, um das Loch wiederherzustellen; drei Wochen später wurde das Stäbchen durch einen Ohrring ersetzt2,5,6,9.

Pardue10 modifizierte bei der Behandlung von Patienten, die weiterhin Ohrringe tragen wollten, die Boo-Chai-Technik, indem er einen kleinen Hautlappen von einer Seite der Spalte in der Nähe des Apex verwendete, der mit einer Schlaufe um einen Nylonfaden zum Boden des epithelisierten Kanals geschlungen wurde und die offenen Wundränder vernähte. Der Ohrring wurde nur für 6 Wochen nach der Operation verwendet, um die Nähte zu erhalten2.
Hamilton und LaRossa11 veröffentlichten die erste Studie mit objektiven Daten, die bei der Reparatur von erworbenen Ohrläppchen-Spalten bei 14 Frauen gesammelt wurden. Sie führten einen linearen Verschluss mit Z-Plastik am unteren Rand des Ohrläppchens durch2,5,9. Effendi9 berichtet über eine Methode zur Rekonstruktion von Ohrspalten, die auch gedehnte und dünne Ohrläppchen korrigiert, die durch langes Tragen von schweren Ohrringen entstanden sind. Die Technik ist eine L-Plastik, die mit einer Deepithelisierung der Spaltränder beginnt. Der hintere Rand wird weiter nach hinten deepithelisiert, bis er in das Ende des vorderen Lappens eingepasst ist. Nach dem Vernähen wird das verlängerte Ohrläppchen in vertikaler Richtung verkürzt und in horizontaler Richtung verlängert. Das Ohrläppchen wird nach 90 Tagen repierced2. Reiter & Alford2 berichtete in einer umfassenden Übersichtsarbeit über die TEL über eine Serie von 64 Patienten, die mit einer Z-Plastik über die gesamte Spaltbreite behandelt wurden.
Seit der Veröffentlichung dieser bahnbrechenden Studien wurde über verschiedene Z-Plastik-Techniken oder kleine Reparaturen zur Korrektur der TEL berichtet4. Es ist nicht sinnvoll, diese Daten zu wiederholen. Daher sind die in der vorliegenden Studie verwendeten Referenzen absichtlich begrenzt und in Abbildung 9 zusammengefasst.
Die TEL-Reparatur wurde durch die Untersuchung kleiner Fallserien und Missgeschicke beeinflusst. Die Boo-Chai-Technik hinterlässt ein großes Loch, das dazu neigt, sich zu infizieren. Außerdem hinterlässt der kleine Stab an der Spitze der Naht ein sehr hohes Loch im Ohrläppchen. Die Pardue-Technik ist noch komplexer und wurde entwickelt, um ein erneutes Auftreten der Spalte zu vermeiden. Der Pardue-Lappen fixiert die Position des Lochs und verleiht ihm einen festen unteren Rand, wodurch ebenfalls ein großes Loch entsteht. Angesichts dieser Nachteile raten einige Autoren von der Beibehaltung des Ohrlochs ab2. Die Effendi-Technik verursacht sowohl vertikal als auch horizontal eine Falltürdeformität, die am unteren Rand des Ohrläppchens eine Kerbe hinterlassen kann2.

Die vom Autor verwendete Technik (McLaren-Technik) ist einfacher als die Pardue-Technik und vorteilhafter als die Boo-Chai-Exzision, da sie die Platzierung eines neuen Lochs an einer beliebigen Stelle des Ohrläppchens ermöglicht. Allerdings schließt diese Technik die sofortige Verwendung von Ohrringen aus3.
In der vorliegenden Studie wurde kein Ohrläppchen neu durchstochen. Wenn dies jedoch gewünscht wird, sollte das Ohrläppchen durchstochen werden, wenn es weich ist, keine Kerben oder linearen weißen Narben aufweist (Dicke < 1 mm) und immer nach 90 postoperativen Tagen (POD)3. Die McLaren-Technik ermöglicht eine symmetrische Platzierung der Löcher an jeder beliebigen Stelle des Ohrläppchens.
Das Durchstechen einer beliebigen Stelle entlang der Reparaturlinie ist angesichts des erhöhten Risikos eines Spaltrezidivs2 nicht zu rechtfertigen, da die Narbe eine geringere Zugfestigkeit aufweist12,13. Die TEL-Rezidivrate bei repiercierten Ohrläppchen wurde mit 0 bis 14,7 % angegeben2,3,6,9. Die in der vorliegenden Fallserie angewandte Technik gibt der Wunde Zeit zu heilen; daher wird das neue Loch im Falle einer Ohrläppchenrepiercing entlang der Narbe stabiler und weniger anfällig für Dehnung und Rissbildung3.
Die in der vorliegenden Studie beobachtete Gesamtkomplikationsrate betrug 33,3 % für reparierte Ohrläppchen (9 von 27 Ohrläppchen) und 13,9 % für die daraus resultierenden Narben (5 von 36 Narben). Abgeflachte Ohrläppchen (14,8 %; 4) resultierten aus der unvermeidlichen Entfernung der epithelisierten Ränder der Spalten zusammen mit einem kleinen Lappen des umgebenden Gewebes. Einkerbungen traten in 11,1 % der Fälle (3) auf, die mit einer neuen Exzision und einer einfachen Naht ohne Verwendung von Cyanacrylat behandelt wurden; alle Fälle lösten sich auf (Abbildung 6).
Einkerbungen und flache Ohrläppchen sind häufige Komplikationen bei der Keilexzision mit linearer Reparatur, selbst wenn das Ergebnis der Operation als zufriedenstellend angesehen wird4,7. In anderen Studien lagen die Raten für das Auftreten von Abflachungen und Kerben bei 22 % bzw. 5,8 %; diese Raten sind etwas höher als die hier beobachteten2,3.
Nach der Rekonstruktion des Ohrläppchens führten die meisten Autoren eine Z-Plastik am Ohrläppchenrand durch, um Kerben zu vermeiden2,5. Die Z-Plastik erfordert jedoch präzise Schnitte und Winkel, vergrößert die Narbe und ist schwierig durchzuführen, wenn kein Gewebe vorhanden ist, wie dies bei gespaltenen Ohrläppchen der Fall ist2,7.
In der vorliegenden Studie wurden 7,4 % (2) reparierte Ohrläppchen gedehnt. Über dieses Problem wurde in 0 bis 1,5 % der Fälle berichtet2,3. Die Reparatur unvollständiger Ohrläppchenspalten durch Randtieflage und direktes Nähen kann zu abnormen Ohrläppchen führen, die entweder spitz oder nach unten verlängert sind1.

Die Methoden von Boo-Chai, Pardue und Hamilton und LaRossa sind für Ohrläppchenspalten mit ausreichendem Volumen zufriedenstellend. Wenn jedoch eine dieser Methoden zur Rekonstruktion kleiner Ohrläppchen verwendet wird, werden diese dünn und gedehnt. Wenn der Patient außerdem weiterhin schwere Ohrringe trägt, tritt die Spalte erneut auf9.
In der vorliegenden Studie betrug die Häufigkeit hypertropher Narben (Höhe > 1 mm) 5,6 % (2 von 36 Narben), 5,6 % für vertiefte Narben (Tiefe > 1 mm) und 2,8 % (1) für vergrößerte Narben (Breite > 1 mm). Kein Patient empfand diese Narben als unästhetisch oder verlangte eine Behandlung. Hypertrophe Narben resultierten aus der Dehiszenz von Ohrläppchen; andere Fälle von unansehnlichen Narben wurden auf eine individuelle Veranlagung zurückgeführt, da sie spontan auftraten, ohne dass ein Zusammenhang mit Komplikationen erkennbar war. Die Häufigkeit unschöner Narben bei der Behandlung von TEL wurde von anderen Autoren nicht berichtet1-11.
Zu den Vorteilen von Cyanoacrylaten gehören die bakterizide Wirkung, die Vermeidung von Verbänden, die Kosteneffizienz, das Fehlen von Nahtabdrücken, die Sicherheit, die einfache und schnelle Anwendung. Daher ist die Verwendung von Cyanacrylat-Kleber derzeit die Hautverschlussmethode, die den meisten Anwendern gefällt14-16.
In der vorliegenden Fallserie gab es 2 Dehiszenzkomplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von Gewebekleber (5.In der vorliegenden Fallserie gab es 2 Komplikationen mit Dehiszenz im Zusammenhang mit der Verwendung von Gewebekleber (5. 6 %), die darauf zurückzuführen waren, dass die Patienten den Klebefilm versehentlich zu früh entfernten, was zu einer teilweisen Öffnung der Wunde und hypertropher Narbenbildung führte (Abbildung 7).
Dehiszenz gilt als die häufigste Komplikation bei der Verwendung von Cyanoacrylaten (0,3 % bis 26 %) und tritt vor allem bei Wunden auf, die sich in straffen Hautbereichen befinden. Die Verwendung von Cyanoacrylaten ist insbesondere für kleine, lineare Reparaturen mit geringer Spannung, einschließlich des TEL-Verschlusses, indiziert, da der Klebstoff nur eine ähnliche Zugfestigkeit wie eine 5-0-Nylonnaht aufweist14,15.
In unserem Land sind die hohen Kosten das Haupthindernis für die Verwendung von Gewebeklebern15,16. Die hier beschriebene Methode ist jedoch kosteneffektiv, da nur eine Tube Cyanacrylat benötigt wird, was die Kosten des Verfahrens um 25,00 $ erhöht.
Die Bewertung der kosmetischen Ergebnisse zeigte eine zufriedenstellende Rate (92,6 %; 25), ähnlich der in der Literatur berichteten (91 %; 100 %)1-3,5,7,9,17. Diese guten Ergebnisse wurden auf den geringeren Umfang des Eingriffs, die Einfachheit der Technik und die von den Patienten wahrgenommene geringere Komplikationsrate zurückgeführt.

ZUSAMMENFASSUNG
Die Verwendung einer einfachen Exzision und eines direkten Verschlusses mit Cyanacrylat für TEL erwies sich als sicher und führte bei dieser Patientengruppe zu zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnissen (92,5 %).
HINWEISE
Ich danke Dr. José Humberto Oliveira Campos für die technische Überarbeitung der vorliegenden Studie.
ZUSAMMENARBEITEN
SCS Datenanalyse und/oder -interpretation; statistische Analyse; endgültige Genehmigung des Manuskripts; Studiendesign; Durchführung von Operationen und/oder Experimenten; Verfassen des Manuskripts oder Analyse der Inhaltsübersicht.

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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasilien
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brasilien
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasilien
Institution: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasilien.