Langzeitergebnisse nach Mitralklappenreparatur: eine Risikofaktoranalyse

Abstract

Zielsetzung: Die Mitralklappenreparatur ist der Goldstandard zur Wiederherstellung der Mitralklappenfunktion und hat bekanntermaßen ein gutes Langzeitergebnis. Um die perioperative Entscheidungsfindung zu unterstützen, analysierten wir unser Kollektiv, um unabhängige Risikofaktoren zu finden, die das Ergebnis beeinflussen. Methoden: Wir untersuchten retrospektiv unsere ersten 175 konsekutiven erwachsenen Patienten (Durchschnittsalter: 64 ± 10,4 Jahre; 113 Männer), die sich zwischen Januar 1986 und Dezember 1998 einer primären Mitralklappenreparatur in Verbindung mit einem anderen kardiologischen Eingriff unterzogen. Risikofaktoren, die Reoperationen und das späte Überleben beeinflussen, wurden in einer uni- und multivariaten Analyse dargestellt. Ergebnisse: Die operative Sterblichkeit betrug 3,4 % (6 Todesfälle, 0-22. postoperativer Tag (POD)). Die späte Sterblichkeit lag bei 9,1 % (16 Todesfälle, 3. bis 125. POM). Eine erneute Operation war bei fünf Patienten erforderlich. Die versicherungsmathematische Analyse nach Kaplan-Meier ergab eine 1-Jahres-Überlebensrate von 96 ± 1 %, eine 5-Jahres-Überlebensrate von 88 ± 3 % und eine 10-Jahres-Überlebensrate von 69 ± 8 %. Die Reoperationsfreiheit betrug 99 % 1 Jahr nach der Reparatur, 97 ± 2 % nach 5 Jahren und 88 ± 6 % nach 10 Jahren. Die multivariate Analyse zeigte, dass Restwerte der NYHA-Klassen III und IV (p = 0,001, RR 4,55, 95% CI: 1,85-14,29), eine schlechte präoperative Ejektionsfraktion (p = 0,013, RR 1,09, 95% CI: 1.02-1,18), funktionelle MR (p = 0,018, RR 4,17, 95% CI: 1,32-16,67) und ischämische MR (p = 0,049, RR 3,13, 95% CI: 1,01-10,0) waren allesamt unabhängige Prädiktoren für den späten Tod. Eine persistierende Mitralinsuffizienz am siebten POD (p = 0,005, RR 4,55, 95% CI: 1,56-20,0), ein Alter unter 60 Jahren (p = 0,012, RR 8,7, 95% CI: 2,44-37,8) und das Fehlen eines Prothesenrings (p = 0,034, RR 4,76, 95% CI: 1,79-33,3) waren allesamt unabhängige Risikofaktoren für eine Reoperation. Schlussfolgerungen: Die Mitralklappenreparatur bietet eine ausgezeichnete Überlebensrate. Das langfristige Ergebnis kann jedoch durch perioperative Risikofaktoren negativ beeinflusst werden. Das Risiko einer Reoperation ist bei jüngeren Patienten mit restlicher Mitralregurgitation und ohne Ringanuloplastik höher.

1 Einleitung

Das Konzept der Korrektur der Mitralregurgitation durch Beseitigung der undichten Stelle wurde 1959 von Merendino et al. mit ihrer Technik der posteromedialen Annuloplastie eingeführt. 1969 schlug Carpentier eine standardisierte Technik der Mitralreparatur vor, die als Schlüsselprinzip die Belastung des noch erkrankten subvalvulären Apparates verringert. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Reparatur der degenerativen Mitralklappeninsuffizienz im Vergleich zum Mitralklappenersatz eine geringere operative Sterblichkeit und ein besseres ereignisfreies Überleben bietet. Dies hat dazu geführt, dass bei vielen Erkrankungen, wie z. B. rheumatischen, infektiösen und ischämischen Mitralklappenerkrankungen, vermehrt Reparaturtechniken gegenüber dem Ersatz eingesetzt werden. Die 20-Jahres-Kaplan-Meier-Überlebensrate nach Reparatur einer degenerativen Mitralklappenregurgitation betrug 48 % (95 % CI: 40-57 %), was der Überlebensrate einer Normalbevölkerung mit derselben Altersstruktur entspricht. Die Zehnjahresüberlebensrate nach einer erneuten Mitralklappenoperation schwankt zwischen 72 % und 90 %. Die Risikofaktoren, die das frühe und späte Ergebnis von Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz beeinflussen, sollten bewertet werden, um die perioperative Entscheidungsfindung für ein optimales Management zu unterstützen. Hervorragende Langzeitergebnisse werden bereits von Experten beschrieben, aber es gibt nur wenige Daten zur Definition prognostischer Parameter, die während der perioperativen Phase für die Langzeitergebnisse von Bedeutung sind. Neben dem chirurgischen Fachwissen können auch die Auswahl der Patienten und die richtige Indikation zur Mitralklappenreparatur (MVR) die Langzeitergebnisse erheblich beeinflussen. In dieser Hinsicht planten wir die vorliegende Studie, um die Variablen zu identifizieren, die unserer Erfahrung nach mit einem erhöhten Risiko eines ungünstigen Langzeitergebnisses verbunden sind.

2 Patienten und Methoden

2.1 Patientencharakteristika

Diese Serie umfasste die ersten 175 konsekutiven Patienten (Durchschnittsalter: 64 Jahre), die sich zwischen Januar 1986 und Dezember 1998 in unserer Einrichtung einer MVR unterzogen. Jede MVR, die als alleiniger Eingriff oder in Verbindung mit anderen kardiologischen Eingriffen durchgeführt wurde, wurde in diese Studie aufgenommen. Die Daten zu prä-, intra- und postoperativen Variablen wurden retrospektiv aus unserer Datenbank und den Patientenakten von einem einzigen Untersucher (MAR) gesammelt. Demographische und operative Daten sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

2.2 Chirurgische Verfahren

Die Operationen wurden durch mediane Sternotomie, aorto-bikavale Kanülierung und die Standardtechnik des kardiopulmonalen Bypasses mit moderater Hypothermie (30-32 °C) durchgeführt. Der Myokardschutz wurde durch anterograde intermittierende Kristalloid- oder Kaltblutkardioplegie in Kombination mit lokaler Kühlung erreicht. Die intraoperative transösophageale Echokardiographie wurde seit dem 1. Januar 1992 routinemäßig vor und nach der Reparatur durchgeführt.

Die Mitralklappe wurde durch eine standardmäßige linke Atriotomie freigelegt. Die Analyse der Klappe nach der funktionellen Klassifikation von Carpentier ergab bei 37 Patienten (21 %) eine normale Bewegung des Klappenblattes (Typ I). Die Mehrheit der Patienten (n = 131, 75 %) hatte einen Prolaps des hinteren Segels mit Ruptur einer oder mehrerer Chordae (Typ II). Schließlich wurde bei sieben Patienten (4 %) eine eingeschränkte Bewegung des Fiederblatts (Typ III) diagnostiziert. Die Reparaturtechnik war im Wesentlichen standardisiert und umfasste eine quandranguläre Resektion des prolabierenden hinteren Fiederblatts und eine Anulusplikation mit 3-0 Prolen-Naht ohne Gleitplastik; die Anuloplastik wurde mit einem Carpentier-Edwards-Ring durchgeführt. Bei 122 (70 %) Patienten wurde eine Anulovalvuloplastik durchgeführt, bei 35 (20 %) Patienten nur eine Anuloplastik und bei 18 (10 %) Patienten eine Valvuloplastik ohne Prothesenring, weil der hintere Ring bei einer Routineuntersuchung der Klappe als undilatiert erkannt wurde. Bei 57 Patienten (32 %) war ein anderer kardialer Eingriff mit der MVR verbunden, 30 (17 %) hatten eine koronare Bypass-Operation (CABG), 23 (13 %) hatten einen ergänzenden klappenchirurgischen Eingriff und 4 (2 %) hatten sowohl eine CABG als auch eine klappenchirurgische Operation. In der unmittelbaren postoperativen Phase wurden alle Patienten mit einer moderaten IV-Heparindosis antikoaguliert, gefolgt von einer oralen Antikoagulation mit Acenocoumarol (Novartis, Basel, Schweiz) für 3 Monate, es sei denn, die Patienten hatten eine andere Klappenprothese oder chronisches Vorhofflimmern, was eine Antikoagulation auf unbestimmte Zeit erforderte. Operative Ereignisse wurden als solche definiert, die innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auftraten oder länger, wenn sie während desselben Krankenhausaufenthalts auftraten. Die Qualität der Reparatur wurde als erfolgreich eingestuft, wenn die frühe transthorakale Echokardiographie nur eine triviale Restmitralklappeninsuffizienz (MVI) von 0-1/4 zeigte, als akzeptabel, wenn der Echo-Score 2/4 betrug, und als misslungen, wenn der Score 3-4/4 betrug.

2.3 Nachbeobachtung

Daten zum Langzeitergebnis wurden durch Fragebögen, die einmalig an den behandelnden Arzt gerichtet wurden (Rücklaufquote 82%), und durch telefonische Befragung aller lebenden Patienten und der Familie oder Nachbarn im Todesfall erhoben. Weitere Informationen über Komplikationen wurden den Krankenhausberichten und den Sterbeurkunden des Schweizerischen Bundesamts für Zivilstandswesen entnommen. Am Ende gingen 8 von 175 Patienten endgültig verloren. Die Nachbeobachtung war somit zu 95,4 % abgeschlossen und umfasste 728 Patientenjahre mit einem Mittelwert von 8,7 Jahren und einer Spanne von 2,3 bis 18,1 Jahren.

Wir haben uns an die veröffentlichten Leitlinien für die Berichterstattung über klappenbedingte Morbidität und Mortalität nach Herzklappenoperationen der STS/AATS gehalten. Bei den berichteten unerwünschten Klappenereignissen handelte es sich um eindeutig kardiale Ereignisse, plötzliche Todesfälle oder Reoperationen aufgrund klappenbedingter Komplikationen.

2.4 Statistische Analyse

Die Datenanalyse erfolgte auf einer Intention-to-Treat-Basis und wurde mit dem JMP-Statistiksoftwarepaket (JMP v. 5.1) von SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) auf einem Macintosh-Computer durchgeführt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± SD angegeben und mit dem Student’s t-Test für parametrische und dem Wilcoxon-Test für nichtparametrische Variablen verglichen. Kategorische Daten wurden univariat mit dem χ2-Test oder dem exakten Test von Fischer analysiert. Das versicherungsmathematische Überleben und die Freiheit von Reoperationen wurden mit der Kaplan-Meier-Methode berechnet und univariat mit der Log-Rank-Statistik verglichen. Zur Ermittlung signifikanter unabhängiger Risikofaktoren, die die Spätmortalität beeinflussen, wurden alle Faktoren mit einer Signifikanz von weniger als 0,1 in die multivariate Analyse einbezogen. Das Risikoverhältnis und die 95 %-Konfidenzintervalle wurden mit einem Cox-Proportional-Hazard-Modell berechnet. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wurde dann als statistisch signifikant angesehen.

3 Ergebnisse

Unter Verwendung des klassischen Kaplan-Meier-Ansatzes betrug die Freiheit von kombinierten frühen und späten Todesfällen und Reoperationen 96 ± 1 % bei der 1-Jahres-Überlebensrate, 86 ± 3 % bei der 5-Jahres-Überlebensrate und 61 ± 8 % bei der 10-Jahres-Überlebensrate (Abb. 1 ).

3.1 Frühe Mortalität

Sechs Patienten (3,4 %) starben perioperativ vom Zeitpunkt der Operation bis zum 22. postoperativen Tag (POD). Tag postoperativ. Zwei Todesfälle waren auf einen schweren kardiogenen Schock zurückzuführen, einer auf eine schwere intraoperative Blutung, einer auf eine nicht diagnostizierte späte Tamponade, einer auf eine massive Lungenembolie bei einem Zeugen Jehovas und einer auf ein Multiorganversagen infolge einer Pseudomonas aeruginosa-Pneumonie. Die multivariate Analyse zeigte, dass eine ischämische MR und ein NYHA-IV-Funktionsstatus unabhängige Risikofaktoren für die frühe Mortalität waren.

3.2 Späte Mortalität

Die Gesamtmortalität betrug 12,6 % (22/175). Sechs Patienten waren perioperativ verstorben, so dass 169 Patienten für die langfristige Nachbeobachtung übrig blieben. Es gab 16 späte Todesfälle (9,1 %). Die versicherungsmathematische Analyse nach Kaplan-Meier ergab eine 1-Jahres-Überlebensrate von 96 ± 1 %, eine 5-Jahres-Überlebensrate von 88 ± 3 % und eine 10-Jahres-Überlebensrate von 69 ± 8 %. Die meisten Patienten, die starben, gehörten den NYHA-Klassen III und IV an, und 75 % waren kardial bedingte Todesfälle, darunter acht terminale ischämische Kardiopathien, zwei plötzliche Todesfälle und zwei Herzversagen (Abb. 2).

Die univariate Analyse (Tabelle 2 ) zeigte, dass ein Alter von mehr als 60 Jahren, eine verbliebene kongestive Herzinsuffizienz, eine ischämische Ätiologie, ein einziger Annuloplastie-Eingriff, klappenassoziierte Operationen, eine verbliebene MR, eine längere Aortenklemmzeit und eine längere CPB-Dauer signifikant mit niedrigeren Überlebensraten verbunden waren. Eine Annulovalvuloplastie und eine degenerative Klappenerkrankung waren mit einer höheren Überlebensrate verbunden.

Bei multivariater Analyse, waren die unabhängigen Prädiktoren für ein verringertes Langzeitüberleben die NYHA-Klassen III und IV, ischämische MR, funktionelle MR und die präoperative Ejektionsfraktion. Unabhängige Faktoren für späte Todesfälle sind in Tabelle 4 aufgeführt.

3.3 Prädiktive Faktoren für Reoperationen

Die Reoperationsfreiheit betrug 99 % nach 1 Jahr, 97 ± 2 % nach 5 Jahren und 88 ± 6 % nach 10 Jahren. Die jährliche linearisierte Rate des Klappenversagens steigt mit den postoperativen Jahren progressiv von 0,8 % Patientenjahr auf 1,6 % Patientenjahr an. Es gab vier klappenbedingte Reoperationen im Zeitraum von 2 bis 95 postoperativen Monaten und eine Herztransplantation bei terminaler dilatativer Kardiomyopathie mit progressiver Restklappenregurgitation 24 Monate nach der ersten Mitralklappenreparatur. Die beiden frühesten Operationen (zweite und dritte POM) waren auf technisches Versagen mit Einriss der Klappe und Undichtigkeit der Ringnaht zurückzuführen. Bei den beiden letzten (52. und 95. POM) kam es zu einer Ruptur des hinteren Segels und einer fortschreitenden Dilatation des hinteren Anulus, da kein Prothesenring implantiert wurde. Bei allen lag eine degenerative Mitralinsuffizienz vor.

Signifikante Faktoren für das Reoperationsrisiko sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Bei der multivariaten Analyse, waren die unabhängigen Prädiktoren für ein höheres Reoperationsrisiko Patienten, die jünger als 60 Jahre alt waren, das Fehlen eines Prothesenrings und das Vorhandensein einer 7 Tage postoperativen Mitralinsuffizienz höheren Grades als I. (Tabelle 4 ).

4 Diskussion

4.1 Langzeitergebnis

Seit der Einführung standardisierter Techniken zur Mitralklappenrekonstruktion durch Carpentier, Duran und Mitarbeiter ist die Mitralklappenreparatur die chirurgische Behandlung der Wahl bei Mitralinsuffizienz geworden. Unabhängige Prädiktoren für die Sterblichkeit nach Mitraloperationen wie Alter, NYHA-IV-Funktionsklasse, weibliches Geschlecht, Diabetes, koronare Herzkrankheit, vorherige transitorische ischämische Attacke und Niereninsuffizienz wurden bereits beschrieben. Unsere Kurz- und Langzeitüberlebensergebnisse waren mit einer 10-Jahres-Überlebensrate von 68 ± 2 % ähnlich wie in einer kürzlich durchgeführten Studie. Unsere Gesamtmortalität betrug 12,5 % bei Mitralklappenreparaturen jeglicher Ätiologie; dies entspricht in etwa den in der Literatur gefundenen Ergebnissen, die zwischen 4,5 % in Italien und 18 % in Alabama schwanken.

Das wichtigste Ergebnis dieser Studie ist die Identifizierung perioperativer Faktoren, die mit einem suboptimalen Langzeitergebnis verbunden sind und die perioperative Entscheidungsfindung zur Verbesserung des Managements in komplizierten Situationen unterstützen. Die Ätiologie der MR spielt eine wichtige Rolle. Wir haben gezeigt, dass die degenerative MR ein Faktor ist, der sich positiv auf das Langzeitergebnis auswirkt, während die ischämische (IMR) und die funktionelle Mitralinsuffizienz (FMR) beide einen negativen Einfluss auf die Langzeitprognose haben. Die ischämische Mitralinsuffizienz ist in den westlichen Ländern die zweithäufigste Ursache für Mitraloperationen und hat einen starken Einfluss auf das späte Überleben. In unseren Fällen wurde eine Reparatur aufgrund einer ringförmigen Dilatation durchgeführt, während bei Patienten mit veränderter Klappenbewegung die Klappe ersetzt wurde. Die IMR ist nach wie vor Gegenstand vieler Diskussionen, und erst in jüngster Zeit wurden wichtige Erkenntnisse über die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen gewonnen. Es wurde bewiesen, dass die ringförmige Dilatation nur eine der Ursachen der IMR ist, während das Tethering der Herzklappen, die Papillarmuskelverschiebung und das ventrikuläre Remodeling eine wichtige Rolle spielen. In einer Studie, in der die Reparatur mit dem Ersatz verglichen wurde, war die späte Sterblichkeit mit einer Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit von 67 ± 7 % 5 Jahre nach der Reparatur gegenüber 73 ± 9 % nach dem Ersatz statistisch nicht unterschiedlich. Tatsächlich hängt das Langzeitüberleben bei IMR eher von den präoperativen linksventrikulären Bedingungen und den zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen wie der präoperativen Auswurffraktion und der präoperativen pulmonalen Hypertonie ab als von der Wahl des operativen Verfahrens. Es fällt auf, dass eine Revaskularisierung allein die negativen Langzeitfolgen selbst einer leichten IMR nicht beseitigt.

Funktionelle Mitralinsuffizienz, definiert als das Versagen der Mitralklappe, den systolischen Rückfluss zu verhindern, ohne dass eine signifikante strukturelle oder intrinsische Klappenerkrankung vorliegt, wurde bei 11 (48 %) von 23 Patienten mit Aortenklappenersatz bei Aortenstenose festgestellt. Nur wenige Arbeiten befassen sich mit diesem Problem. Ruel et al. wiesen nach, dass eine signifikante FMR (>2+), ein höheres Alter, eine verminderte Kammerfunktion und Vorhofflimmern unabhängig voneinander negative Auswirkungen auf die Sterblichkeit haben. Dieser Nachweis spricht für einen Großteil des erhöhten Mortalitätsrisikos, das in unserer Studie bei FMR festgestellt wurde.

Unsere Studie bestätigt auch, dass trotz der Erhaltung des Mitralapparats die linksventrikuläre Dysfunktion eine Hauptursache für die schlechte kurzfristige Entwicklung älterer Patienten mit schlechter Herzfunktion ist, die durch eine niedrige LVEF oder eine Restfunktionsklasse III und IV repräsentiert wird, sowie für ein geringeres spätes Überleben älterer Patienten mit begleitender Herzklappenoperation oder Koronaropathie.

4.2 Reoperation

Bei Patienten mit degenerativer Mitralklappenerkrankung ist die Klappenreparatur nach Carpentier der Goldstandard für die chirurgische Korrektur der Mitralinsuffizienz und hat hervorragende Langzeitergebnisse erbracht. Braunberger et al. berichteten kürzlich über die sehr guten Langzeitergebnisse der Klappenreparatur bei nicht-rheumatischer Mitralklappeninsuffizienz. Bei Patienten mit isoliertem Prolaps der hinteren Klappe lag die 10- und 20-Jahres-Freiheit vor Reoperationen bei 98,5 % bzw. 96,9 %. Bei den Patienten mit isoliertem anteriorem Prolaps lag sie bei 86,2 % bzw. 86,2 %. Bei einem Prolaps der Gallenblase schließlich lag sie bei 88,1 % bzw. 82,6 %. Diese Daten bestätigen die ausgezeichneten Ergebnisse der Standardtechniken von Carpentier und deren Stabilität über einen langen Zeitraum. Da diese Studie den Beginn unserer Erfahrung widerspiegelt, wurden die meisten Reparaturen bei isolierten hinteren Prolapsen und Sehnenrissen durchgeführt. Unsere guten Ergebnisse sind mit denen von Perier et al. vergleichbar. Obwohl die Dauerhaftigkeit der Reparatur bei diesen Patienten gut ist, müssen einige von ihnen wegen einer rezidivierenden Mitralklappenfunktionsstörung zu einem späteren Zeitpunkt reoperiert werden. Die Ursachen für eine fehlgeschlagene Mitralklappenreparatur können als verfahrensbedingt (Nahtdehiszenz, unvollständige Erstoperation, Ruptur der zuvor verkürzten Chordae) oder klappenbedingt (fortschreitende Erkrankung, Endokarditis) eingestuft werden. Zahlreiche Studien haben einen hohen Anteil an verfahrensbedingten Reparaturversagen dokumentiert, und nur wenige wie Flameng et al. berichteten über die klappenbedingte linearisierte Versagensrate. Diese Autoren zeigten, dass nur 50 % der Patienten 7 Jahre nach der Reparatur frei von einer mehr als geringfügigen Mitralinsuffizienz sind. Ihre linearisierte Rezidivrate der Regurgitation >1/4 von 6,9 % pro Jahr und der Regurgitation >2/4 von 2,5 % pro Jahr war vergleichbar mit unserer Rezidivrate >2/4 von 1,6 % pro Jahr. Diese Ergebnisse deuten stark auf ein Fortschreiten des degenerativen Prozesses mit der Zeit hin. Dies ist nicht überraschend, da myxoide Veränderungen nicht nur erworben werden, sondern auch genetisch bedingt sind. Pathophysiologische Befunde wie der Gehalt an Glykosaminoglykanen in den Zellen der Herzklappe können erklären, warum nach einer anfänglich adäquaten Reparatur eine fortschreitende Inzidenz von MR festgestellt wird.

Restliche Regurgitation bei der intraoperativen Echokardiographie wurde von Mohty et al. als wichtiger Faktor identifiziert, der mit einem signifikant erhöhten Reoperationsrisiko verbunden ist. In der vorliegenden Studie fanden wir heraus, dass eine Restregurgitation von mehr als Grad 1/4 bei der routinemäßigen postoperativen TTE, das Fehlen einer Ringprothese während des Eingriffs und ein Alter von unter 60 Jahren allesamt unabhängige Prädiktoren für eine späte Redo-Mitralklappenoperation waren. Obwohl alle Patienten, die eine Reoperation benötigten, eine degenerative Ätiologie aufwiesen, war dieser Faktor in unserer multivariaten Analyse kein unabhängiger Prädiktor. Zu Beginn unseres Experiments überprüften wir die Reparatur nicht mit perioperativer ETO, und bei den postoperativen echokardiographischen Untersuchungen wurden nur Misserfolge festgestellt. Seit 1992 hilft der routinemäßige Einsatz der perioperativen ETO dem Chirurgen bei der Auswahl der Patienten für die Mitralklappenreparatur und ermöglicht eine sofortige Überprüfung der Reparaturqualität. Ein Prolaps der vorderen Klappe wurde in der Carpentier-Serie als unabhängiges Risiko für eine Reoperation erkannt. Da diese Studie unsere frühen Erfahrungen mit der Mitralklappenreparatur widerspiegelt, waren die Operateure bei der Auswahl der Patienten für die Klappenreparatur sehr vorsichtig. Wir verwendeten die etwas pragmatische Definition von Fasol und Mahdjoobian, die auf dem groben Erscheinungsbild der Klappe beruht. Wir haben jedoch versucht, die verschiedenen Formen der degenerativen Klappenerkrankung zu definieren, vor allem die Barlow-Krankheit und den fibroelastischen Defekt. Da wir nur dann eine Reparatur durchführten, wenn weniger als 50 % der Segel degeneriert waren (50 %-Faustregel), führten wir nur eine anekdotische Reparatur der vorderen Segel durch, um eine statistische Analyse dieser Untergruppe zu vermeiden.

Gerbode’sche Valvuloplastie ohne Anulusverstärkung durch einen Prothesenring ist ebenfalls ein Marker für eine Reoperation. Unsere Wahl fiel auf den Carpentier-Ring, aber die feste Verankerung jeder Art von Anulusverstärkung verhinderte eine hohe Rate an Mitralregurgitationsprogression und die Notwendigkeit einer Reoperation, wie in einer aktuellen deutschen Studie beschrieben.

In unserem Kollektiv litten alle reoperierten Patienten an degenerativer Mitralregurgitation, alle hatten eine triviale bis akzeptable Rest-MR bei der 7-tägigen postoperativen echokardiographischen Kontrolle, und alle waren zum Zeitpunkt der Erstoperation jünger als 60 Jahre.

Auch wenn unseres Wissens nach kein reoperierter Patient das Marfan-Syndrom oder eine faserelastische Mangelerscheinung hatte, können wir aufgrund der statistisch höheren Reoperationsrate bei jüngeren Patienten, die wir in unserer multivariaten Analyse gesehen haben, nicht ausschließen, dass eine Erbkrankheit sie für ein Fortschreiten der Regurgitation nach der Operation aufgrund der schlechten „Qualität“ ihres Gewebes prädisponiert hat.

4.3 Einschränkung der Studie

Die größte Einschränkung der vorliegenden Studie besteht darin, dass die meisten Informationen retrospektiv erhoben wurden, was die Aussagekraft einiger Daten beeinträchtigen kann. Allerdings wurde den Methoden der Nachuntersuchung besondere Aufmerksamkeit gewidmet, indem die Krankenhausakten gründlich geprüft und die Fragebögen durch ein Doppelinterview mit den Ärzten präzisiert wurden. Besonderes Augenmerk wurde auf die genaue Bestimmung der Ursache des späten Todes gelegt, da bei den meisten verstorbenen Patienten keine Nekropsie durchgeführt wurde. Die statistische Aussagekraft bei der Analyse von Kovariaten in bestimmten Untergruppen, wie z. B. Endokarditis, war aufgrund der geringen Anzahl von Patienten und Ereignissen gering. Außerdem sind die Ergebnisse dieser Studie, wie bei jeder Beobachtungskohorte, nicht unbedingt auf alle Patienten mit Mitralklappenreparaturen verallgemeinerbar.

5 Schlussfolgerung

Das präoperative Management von Patienten, die sich einer Mitralklappenreparatur unterziehen, könnte durch die Anhäufung von spezifischem Wissen verbessert werden. Die Mitralklappenreparatur hat viele Vorteile und verbessert das Ergebnis der Operation bei Mitralinsuffizienz. Allerdings erwiesen sich ein höheres Alter, ein ischämischer und funktioneller Ursprung der MR, eine zusätzliche Klappenoperation und eine schlechte Herzkammerfunktion (NYHA IV oder niedrige EF) als unabhängige Risikofaktoren für eine schlechtere Entwicklung bei diesen Patienten. Die Reoperationsraten wurden durch ein jüngeres Alter bei der Operation, eine persistierende signifikante Mitralregurgitation (≥2+) und das Fehlen einer Ringprothese negativ beeinflusst.