Verfügbare oder aktuelle Behandlungsrichtlinien
Das Bewusstsein für das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist bei allgemein praktizierenden Ärzten gering, was häufig zu Verzögerungen bei der Behandlung führt. Rehabilitative Therapien in Verbindung mit einer Pharmakotherapie sind die Hauptpfeiler der Frühbehandlung. Interventionelle Behandlungen werden in Betracht gezogen, wenn konservative Strategien versagen.1 Es gibt keine anerkannten Behandlungsrichtlinien für die Pharmakotherapie.1 Die besten Erkenntnisse unterstützen eine multidisziplinäre Behandlung.
Traditionelle Behandlungen
1. Physikalische Therapie und Ergotherapie
Physikalische Therapie (PT) und Ergotherapie (OT) können die Ergebnisse bei CRPS verbessern, wenn sie frühzeitig begonnen werden (Symptome seit weniger als 1 Jahr).3Ziele von PT und OT bei CRPS sind die Verbesserung des Bewegungsumfangs, Desensibilisierung, Minimierung von Schwellungen, Förderung der normalen Positionierung, Verringerung der Muskelverhärtung und Steigerung der funktionellen Nutzung der Extremität.4
2. Spiegelbox-Therapie
Die Spiegelbox-Therapie kann den Bewegungsumfang der betroffenen Gliedmaßen durch eine kortikale Reorganisation der neuronalen Schmerz- und Bewegungsnetzwerke verbessern.5
3. Graded Motor Imagery
Die Behandlung mit Graded Motor Imagery (GMI) konzentriert sich auf das Training des Gehirns, um die Verbindung zu dem vom Schmerz betroffenen Körperteil wieder herzustellen. Wenn Sie CRPS in einem Körperteil haben, erkennt Ihr Gehirn die betroffene Extremität als schmerzhafte Bedrohung. Die GMI besteht aus vier Schritten, darunter Lateralität, Bilder, sensorische Diskriminierung und Spiegeltherapie. GMI verbessert nachweislich die veränderte zentrale Verarbeitung bei CRPS, was die Symptome verbessern kann.6
4. Taktiles (oder sensorisches) Unterscheidungstraining
Taktiles (oder sensorisches) Unterscheidungstraining hilft nachweislich bei Schmerzen und Funktion bei CRPS.7 Indem dem Körperteil und dem zugehörigen Gehirnbereich beigebracht wird, zwischen verschiedenen Empfindungen zu unterscheiden, wird das Bild im Gehirn klarer.
5. Transkutane Nervenstimulation (TENS)
Es gibt nur wenige Belege für die Wirksamkeit von CRPS Typ 1 (CRPS1). Die meisten Artikel weisen Mängel in der Methodik oder der Stichprobengröße auf, was zu unzureichenden Beweisen für die Wirksamkeit von TENS führt.7
6. Kognitive Verhaltenstherapien
Unabhängig von der Dauer der Erkrankung sollten alle CRPS-Patienten und ihre Familien über die negativen Auswirkungen der Nichtnutzung, die Pathophysiologie des Syndroms und mögliche Wechselwirkungen mit psychologischen/verhaltensbezogenen Faktoren aufgeklärt werden. Alle Patienten mit chronischem CRPS sollten eine gründliche psychologische Beurteilung erhalten, gefolgt von einer kognitiv-behavioralen Schmerzbehandlung, einschließlich Entspannungstraining mit Biofeedback, Reframing, Hypnose und Verhaltensmodifikationen.8
Nicht-traditionelle Behandlungen
1. Komplementäre Therapien
Einzelne Fallstudien zeigen eine mögliche Rolle von Akupressur und Akupunktur. Auch pflanzliche Arzneimittel, entzündungshemmende Diäten und natürliche Nahrungsergänzungsmittel haben sich bei der Behandlung von CRPS bewährt.5
2. Hyperbarer Sauerstoff
Eine hyperbare Sauerstofftherapie kann in Betracht gezogen werden, die zu einer möglichen Verbesserung des Bewegungsumfangs, der Schmerzkontrolle und des Ödemmanagements führen kann.5
3. elektrokonvulsive Therapie
Es gibt Fallberichte über eine sekundäre Verbesserung der CRPS-Symptome, wenn die elektrokonvulsive Therapie bei Depressionen eingesetzt wird.5
Pharmakologische Therapien
1. Nichtsteroidale Entzündungshemmer
Klinische Studien haben gemischte Ergebnisse gezeigt, die ihren Nutzen bei CRPS in Frage stellen.7
2. Antiepileptika
Gabapentin kann Schmerzen und sensorische Defizite verbessern. Zu den neueren Optionen gehören Pregabalin und Topiramat. Zu den älteren Optionen gehört Carbamazepin.7
3. Bisphosphonate
Bisphosphonate können über verschiedene Mechanismen von Nutzen sein. Sie können die osteoklastische Aktivität verringern und entzündliche Zytokine verändern. Studien mit Alendronat haben eine signifikante Verbesserung der Schmerzen und der Bewegungsfähigkeit gezeigt.5
4. Calcitonin
Calcitonin kann durch die Erhöhung des intrazellulären Ca in den Dorsalhörnern von Vorteil sein, was das Calcitonin-Gen-verwandte Peptid verstärken kann, das zur Antinozizeption und zum verzögerten Knochenverlust beiträgt.5
5. Kortikosteroide
Prednison in einer Dosierung von 30 mg/Tag über einen Zeitraum von 2 bis 12 Wochen (einschließlich einer Verjüngungsphase) kann bei CRPS im Frühstadium zu einer signifikanten Schmerz- und Funktionsverbesserung führen.5
6. Phenoxybenzamin
Orales Phenoxybenzamin ist ein Alpha-1-Antagonist, der sich bei CRPS als nützlich erwiesen hat. Die Dosis wird langsam bis zu einer Tageshöchstdosis im Bereich von 40 bis 120 mg gesteigert, wobei die Behandlungsdauer 6 bis 8 Wochen beträgt. Im höheren Dosisbereich ist mit orthostatischer Hypotonie und Ejakulationsproblemen zu rechnen.5
7. Nifedipin
Eine begrenzte Anzahl von Daten deutet darauf hin, dass der Kalziumkanalblocker Nifedipin bei Tagesdosen von bis zu 60 mg hilfreich sein kann.5
8. Opioide
Es gibt keine Belege für eine langfristige (>6 Monate) Opioidbehandlung bei CRPS. Tramadol kann zwar bei neuropathischen Schmerzen von Nutzen sein, aber auch hier gibt es wenig wissenschaftliche Unterstützung bei CRPS.7
9. Ketamin
NMDA-Rezeptor- und hyperpolarisationsaktivierter zyklischer Nukleotid-gesteuerter Kaliumkanal 1-Rezeptor-Antagonist, der auch dopaminerge Wirkungen hat, die zu einer Verbesserung der Schmerzen führen können. In der Literatur wird jedoch keine signifikante funktionelle Verbesserung nachgewiesen.5
10. Antidepressiva
Während sie häufig bei neuropathischen und chronischen Schmerzzuständen eingesetzt werden, gibt es wenig spezifische Beweise für ihren Nutzen bei CRPS.7
11. Krankheitsmodifizierende Antirheumatika
Hemmer des Gewebsnekrosefaktors-alpha9 haben nur eine begrenzte bis mäßige Evidenz, können aber als potenzieller Behandlungsplan bei CRPS dienen.
12 Topische Wirkstoffe
- Capsaicin
Die langfristige topische Anwendung von Capsaicin kann die epidermale C-Faserdichte reduzieren, was zu einer verringerten Substanz-P-Produktion führt. Es gibt klinische Stärken von 0,025 % bis 0,15 %, die jedoch bei CRPS schlecht vertragen werden, da die Anwendung trotz der verabreichten Konzentrationen mit einem brennenden Gefühl verbunden ist.5 - Transdermales Lidocain
Im Vergleich zu Capsaicin wird transdermales Lidocain möglicherweise besser vertragen. Nur wenige Fälle in der Literatur zeigen eine langfristige Verbesserung der Schmerzen.7 - Isosorbiddinitrat
Gefäßerweiterndes Mittel, für das es nur eine kleine Studie in der CRPS1-Population, aber nicht bei CRPS2 gibt. Die Studie zeigte eine gewisse Verbesserung der mittleren Hauttemperatur, wenn das CRPS1 vom „kalten“ Typ war.5 - Topisches Clonidin
Clonidin ist ein alpha-2-adrenerger Agonist, und die topische Verabreichung kann die durch CRPS verursachte lokale Allodynie und Hyperalgesie lindern.5 - Topisches Diclofenac
Diclofenac ist ein nicht-steroidales entzündungshemmendes Medikament und kann eine wirksame Behandlungsoption für Patienten mit neuropathischen Schmerzen bei CRPS darstellen.11
12. Intravenöses Immunglobulin (IVIG)
IVIG kann auf proinflammatorische Marker und Zytokine einwirken. Kleine Studien mit niedrig dosiertem IVIG haben einen gewissen Nutzen bei chronischen Schmerzsyndromen und CRPS gezeigt.12
13. Therapeutischer Plasmaaustausch
In Anbetracht der Hinweise auf eine Beteiligung des Immunsystems bei CRPS hat sich der Plasmaaustausch bei einer Untergruppe von Patienten mit lang anhaltendem CRPS als wirksam erwiesen. Es wird angenommen, dass der Plasmaaustausch eine Reihe von Faktoren reduziert, die zu neuropathischen Schmerzen beitragen, wie z. B. entzündliche Zytokine und Fibrinogen, und dass er auch entzündungshemmende Zytokine im Serum erhöhen kann.13
Interventionelle Therapien
1. Sympathikusblockade
Sympathikusblockaden wurden sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken bei CRPS eingesetzt. Die Sympathikusblockade wird im Allgemeinen als erste Wahl angesehen, wenn interventionelle Behandlungen in Betracht gezogen werden. Stellate-Ganglion-Blockaden sind bei CRPS der oberen Extremitäten und lumbale Sympathikusblockaden bei CRPS der unteren Extremitäten indiziert. Trotz der umfangreichen historischen Anwendung bei der Behandlung von CRPS zeigt eine kritische Durchsicht der Literatur eine schlechte Qualität und eine begrenzte bis mäßige Evidenz. Zu den Problemen gehören fehlende Kontrollpopulationen, kleine Stichprobengrößen, retrospektive Protokolle und eine unzureichende Bewertung der Symptomreaktionen.
Sympathikusblockaden helfen im Allgemeinen eher, wenn Hautverfärbungen und Temperaturveränderungen vorhanden sind. In der Regel wird eine Reihe von Injektionen verordnet; es gibt jedoch keine überzeugenden Beweise dafür, dass eine Reihe von Sympathikusblockaden indiziert ist, es sei denn, es kommt mit jeder Injektion zu einer progressiven Verbesserung der Symptome.5
2. Radiofrequenz-Sympathektomie
wird in Betracht gezogen, wenn Sympathikusblockaden kurzfristige Erleichterung bringen.5
3. intravenöse regionale Blockaden
Verabreichung von intravenösen (IV) Medikamenten nach Ausbluten einer Gliedmaße, gefolgt von Anlegen eines Tourniquets. Guanethidin, Reserpin, Droperidol oder Atropin haben sich nicht als wirksam erwiesen. Regionale Blockaden mit Bretylium oder Ketanserin können jedoch zu einer deutlichen Schmerzlinderung führen.7
4. Rückenmarkstimulation
Die Rückenmarkstimulation stimuliert direkt die dorsalen Säulen, um neuropathische Schmerzen zu modulieren. Gute Belege für die Dauerhaftigkeit der Rückenmarkstimulation zur langfristigen Verbesserung der Schmerzen und der Lebensqualität. Begrenzte Beweise für eine funktionelle Verbesserung.14
5. Stimulation des Dorsalwurzelganglions
Die Rückenmarkstimulation (SCS) ist eine wirksame Intervention bei CRPS, wird jedoch durch die technischen Herausforderungen erschwert, die mit der genauen Ausrichtung der Stimulation auf die distalen Extremitäten verbunden sind. Dorsalwurzelganglien (DRG) könnten als physiologisches Ziel für die elektrische Modulation effektiver sein, da sie die primären sensorischen Neuronen rekrutieren, die die schmerzhaften distalen anatomischen Regionen innervieren.
6. Implantierbare intrathekale Dauerinfusionspumpe
- Opioidinfusion:
Es gibt keine CRPS-spezifischen Studien zu implantierbaren Dauerinfusionspumpen mit Opioidtherapie, und der Einsatz wird bei CRPS generell nicht empfohlen. Sie wurde in Betracht gezogen, allerdings nur bei bestimmten Patienten mit sehr schlechter Schmerzkontrolle, Überempfindlichkeit und deutlich eingeschränktem Bewegungsumfang. In seltenen Fällen sollte sie mit aggressiver physikalischer Therapie kombiniert werden, um die Mobilisierung zu verbessern.5 - Clonidin- und Adenosin-Infusion:
Präklinische Daten deuten darauf hin, dass intrathekales Clonidin und Adenosin die Überempfindlichkeit reduzieren. Die Prävalenz der Empfindungszunahme und des Empfindungsverlusts bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen variiert in Abhängigkeit von der vermuteten Ätiologie, wobei die Hyperalgesie bei CRPS am häufigsten auftritt. Sowohl intrathekales Clonidin als auch Adenosin hemmen akut die experimentell induzierte und klinische Hypersensibilität bei Patienten mit chronischem regionalen Schmerzsyndrom.14
7. intrathekale Baclofen-Therapie
Einige Studien haben gezeigt, dass eine intrathekale Baclofen-Therapie bei CRPS1-Patienten von Nutzen sein kann, insbesondere bei Patienten mit Dystonie.7
Chirurgische Eingriffe
1. Amputation
Sehr viele retrospektive Studien mit CRPS1-Patienten (nicht aber mit CRPS2-Patienten) deuten darauf hin, dass etwa die Hälfte der Patienten nach einer Amputation eine Schmerzverbesserung erfuhr. Bei einem erheblichen Teil der Patienten traten jedoch Rückfälle mit Stumpf- oder Phantomschmerzen auf.7
2. Chirurgische Sympathektomie
Wenn die Sympathikusblockade bei wiederholten Gelegenheiten eine ausgezeichnete, aber vorübergehende Besserung bewirkt, kann eine chirurgische Sympathektomie von Nutzen sein. Die Erfolgsaussichten sind am besten, wenn sie innerhalb der ersten 3 Monate nach dem ersten Trauma durchgeführt wird. Die Schmerzlinderung kann mit der Zeit abnehmen.5
3. Stimulation des motorischen Kortex
Rezente Fallberichte illustrieren den Einsatz der Stimulation des motorischen Kortex bei CRPS. Es wird eine Kraniotomie durchgeführt und die Platzierung eines extraduralen Gitters wird durch somatisch evozierte Reaktionen optimiert, um die Schmerzbereiche abzudecken. Der Wirkungsmechanismus betrifft wahrscheinlich Strukturen des Rückenmarks, einschließlich des spinalen sympathischen Kerns und der ventralen Wurzeln.
4. Tiefe Hirnstimulation
DBS ist die invasivste Form der Neuromodulation. Sie zielt auf eine tiefe Struktur im Gehirn ab. DBS zielt auf ZNS-Strukturen ab; wenn solche Strukturen verletzt/maladaptiv sind, kann eine suboptimale Hemmung auftreten.
Schlussfolgerungen zur Behandlung
Die Behandlung von CRPS kann schwierig und frustrierend sein. Jeder Patient ist anders, und ein individueller Ansatz ist unerlässlich. Eine frühzeitige aggressive Behandlung sollte durch einen interdisziplinären Ansatz gefördert werden. Die meisten Behandlungen sind in der evidenzbasierten Literatur nicht gut dokumentiert. Eine frühzeitige physikalische und ergotherapeutische Behandlung ist wichtig. Die Sympathikusblockade kann als erste Interventionstechnik in Betracht gezogen werden. Die medikamentöse Behandlung mit Kortikosteroiden und Bisphosphonaten ist in der Literatur am besten belegt. Andere adjuvante Medikamente können, wie bereits beschrieben, in Betracht gezogen werden. Anschließend kann mit verschiedenen pharmazeutischen Interventionen versucht werden, die Symptome zu verbessern.
Einzelne Interventionen
Die Prognose ist am besten, wenn Diagnose und Behandlung frühzeitig erfolgen. Einmal verzögert, kann sich CRPS proximal in der betroffenen Gliedmaße und auf andere Bereiche des Körpers ausbreiten. Erhebliche Funktionseinbußen, Atrophie und Kontrakturen können die Folge sein. Nichtorganische Faktoren können CRPS verschlimmern. Daher kann eine psychologische Therapie eine wichtige Komponente sein, die auch eine kognitive Verhaltenstherapie umfassen kann.
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