Klinische Prädiktoren für eine erfolgreiche Uvulopalatopharyngoplastik bei der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe

Abstract

Zielsetzung. Bewertung der klinischen Parameter für eine erfolgreiche Uvulopalatopharyngoplastik bei der Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, dokumentiert mit prä- und postoperativer Polysomnographie. Materialien und Methoden. Eine Studiengruppe von 50 Patienten, bei denen mittels Vollnacht-Polysomnographie OSA diagnostiziert wurde, wurde klinisch beurteilt und auf der Grundlage des Friedman-Staging-Systems eingestuft. BMI und Halsumfang wurden berücksichtigt, und bei allen wurde eine Videoendoskopie mit Müller-Manöver durchgeführt, um den Ort der Obstruktion zu dokumentieren. Die Studiengruppe wurde in chirurgische und nicht-chirurgische Patienten unterteilt. Zweiundzwanzig der fünfzig Patienten wurden dann für eine Uvulopalatopharyngoplastik ausgewählt. Die Auswahl der chirurgischen Gruppe erfolgte in erster Linie auf der Grundlage klinischer Parameter wie Halsumfang, Friedman-Stadium des Patienten und Ort und/oder Grad der Obstruktion des Patienten. Sechs Monate nach der Operation wurde eine postoperative Polysomnographie durchgeführt, um die Veränderung des AHI-Scores zu dokumentieren. Ergebnisse. Die Studiengruppe bestand aus fünfzig Patienten mit einem Durchschnittsalter von einem Jahr. Bei zweiundzwanzig Patienten wurde eine UPPP durchgeführt, und das Ergebnis der Operation, definiert durch eine 50%ige Verringerung des präoperativen AHI mit einem postoperativen AHI < 20/h, lag bei 95,2 %. Die postoperative Veränderung des AHI nach einem 6-monatigen Intervall war statistisch signifikant mit einem P-Wert < 0,001. Schlussfolgerung. Die UPPP ist eine ideale Option für die Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms bei richtig ausgewählten Patienten auf der Grundlage des Friedman-Stadiums und der Lage der Obstruktion, die durch die Videoendoskopie mit dem Muller-Manöver festgestellt wurde.

1. Einleitung

Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine häufige Erkrankung, von der 4% der Männer und 2% der Frauen betroffen sind. Derzeit wird die Krankheit durch Anamnese, körperliche Untersuchung, bildgebende Untersuchungen und Polysomnographie diagnostiziert. Die üblichen Symptome der Erkrankung haben nur einen begrenzten Vorhersagewert für die Identifizierung von Patienten mit OSA. Die oberen Atemwege sind die wichtigste anatomische Stelle, die für OSA verantwortlich ist. Die klinische Untersuchung kann auf eine schwere Retrognathie, hypertrophe Tonsillen, Makroglossie und redundante Säulen, ein verlängertes Zäpfchen und einen überfüllten Oropharynx hinweisen. Endoskopische Untersuchungen wurden sowohl bei wachen als auch bei schlafenden Patienten durchgeführt, wobei sich der Rachen in einem entspannten oder aktiven Zustand befand, aber ihr prädiktiver Wert bleibt begrenzt, sowohl für diagnostische Zwecke als auch für die Identifizierung von Patienten, die von einer Operation profitieren könnten. Der HNO-Arzt hat die einzigartige Möglichkeit, den Gaumen, den Rachen und den Hals des Patienten zu untersuchen und gegebenenfalls einen Verdacht auf OSA zu äußern. Die Diagnose einer Krankheit basiert auf klinischen Symptomen und körperlichen Befunden und wird durch Laboruntersuchungen untermauert. Die Polysomnographie ist nach wie vor der Standard für die Diagnose von schlafbezogenen Atmungsstörungen. Weitere Optionen für Patienten mit OSA sind die Veränderung von Risikofaktoren wie Gewichtsabnahme, orale Vorrichtungen, die den Unterkiefer oder die Zunge während des Schlafs vorschieben, oder verschiedene chirurgische Verfahren zur Umgehung oder Erweiterung der oberen Atemwege. Der häufigste chirurgische Eingriff bei OSA ist die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP). Sie wurde 1981 von Fujita et al. eingeführt und umfasst eine Tonsillektomie (sofern sie nicht schon vorher durchgeführt wurde), die Beschneidung und Neuausrichtung der hinteren und vorderen Tonsillensäulen sowie die Entfernung des Zäpfchens und des hinteren Gaumens. Häufig wird die UPPP mit anderen nasopharyngealen oder oropharyngealen Eingriffen kombiniert. Der berichtete Erfolg der UPPP als Behandlung der OSA liegt zwischen 16 % und 83 %, je nach Definition eines positiven Ergebnisses und Auswahl der Patienten. Einige Autoren haben den chirurgischen Erfolg oder die Heilung nach UPPP als eine 50%ige Reduzierung des AHI definiert, während andere dieses Kriterium mit einem absoluten AHI von 20 oder weniger kombinieren.

2. Materialien und Methoden

Diese Studie wurde in der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kopf-Hals-Chirurgie, Government Medical College Srinagar, Jammu und Kaschmir, Indien, von Januar 2010 bis Juni 2011 durchgeführt und von der institutionellen Ethikkommission genehmigt. Jeder Patient, der direkt in unsere Abteilung kam oder von anderen Zentren mit einer oder mehreren Beschwerden über exzessive Tagesschläfrigkeit (EDS), Schnarchen oder beobachtete Apnoe überwiesen wurde, wurde als Hochrisikopatient eingestuft und einer vollständigen Untersuchung unterzogen. Die Studiengruppe von insgesamt 50 Patienten wurde aus den Patienten mit dem höchsten OSAS-Risiko ausgewählt, gründlich analysiert und mittels Vollnacht-Polysomnographie als obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert. Die Schlafstudie (Vollnacht-Polysomnographie im Krankenhaus) wurde bei allen Patienten durchgeführt, um die Schlafapnoe mit dem Embletta-Gold-Gerät objektiv zu quantifizieren, und die Daten wurden mit der Remlogic-Software analysiert. Die berücksichtigten Parameter waren Elektroenzephalographie, Elektrokardiographie, Bauchbewegungen, Thoraxbewegungen, nasaler Schnarchdruck mittels Nasenthermistor, Spo2-Wert (Pulsoximeter), Pulsfrequenz, Körperposition und Flussdruck (Nasenkanüle). Anhand dieser Parameter wurden Apnoen, Hypopnoen, Schnarchen und Sauerstoffmangel festgestellt, und die Patienten wurden anhand ihres AHI (Apnoe/Hypopnoe-Index) klassifiziert. Die verschiedenen Ereignisse/Indizes schlafbezogener Atmungsstörungen, Apnoe, sind definiert als Verringerung des Luftstroms um mehr als ≥90 %, die durch oronasale Thermistoren oder Nasendruckkanülen mit einer Dauer von ≥10 Sekunden gemessen wird. Hypopnoe ist definiert als Verringerung des Luftstroms um ≥30 %, aufgezeichnet durch nasale Druckkanülen oder alternativ durch Induktion von Plethysmographie oder oronasalen Thermistoren mit einer Dauer von ≥10 Sekunden und einer Verringerung der Sättigung um mindestens ≥4 % gegenüber dem Ausgangswert SpO2 % vor dem Ereignis. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ist definiert als die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf, bestätigt durch ein Elektroenzephalogramm (EEG). Alle wesentlichen anthropometrischen Maße wie Halsumfang und Body-Mass-Index wurden tabellarisch erfasst. Bei der klinischen Beurteilung der oberen Atemwege wurde auf Anomalien geachtet, die zu einer Verengung der Atemwege beitragen könnten, wie z. B. eine verkrümmte Nasenscheidewand oder ein kleiner oropharyngealer Atemweg sowie die Größe der Mandeln und die Zungen-/Gaumenstellung. Die Friedman-Zungenposition basiert auf der Sichtbarmachung von Strukturen im Mund bei weit geöffnetem Mund, ohne dass sich die Zunge vorwölbt. Gaumengrad I ermöglicht dem Betrachter die Sicht auf das gesamte Gaumenzäpfchen und die Tonsillen. Gaumengrad II ermöglicht die Sicht auf das Gaumenzäpfchen, aber nicht auf die Mandeln. Gaumen Grad III ermöglicht die Darstellung des weichen Gaumens, aber nicht des Zäpfchens. Gaumen Grad IV ermöglicht die Darstellung des harten Gaumens. Alle Patienten wurden dann auf der Grundlage des Friedman-Staging-Systems eingestuft, das die Tonsillengröße, die Friedman-Zungenposition und den BMI der Patienten berücksichtigt. Bei allen Patienten wurde eine Videoendoskopie mit Muller-Manöver durchgeführt und die Stelle der Obstruktion dokumentiert. Die Videoendoskopie wurde mit einem faseroptischen Laryngoskop durchgeführt, und den Patienten wurde erklärt, dass sie bei geschlossenem Mund und geschlossener Nase kräftig einatmen sollten, und der Kollaps der oberen Atemwege wurde auf retropalataler, retrolingualer und hypopharyngealer Ebene dokumentiert. Die fünfzigköpfige Studiengruppe wurde dann in eine chirurgische und eine nicht-chirurgische Gruppe unterteilt. Von den fünfzig Patienten wurden zweiundzwanzig für eine Uvulopalatopharyngoplastik ausgewählt. Die Auswahl der chirurgischen Gruppe erfolgte in erster Linie auf der Grundlage klinischer Parameter wie Halsumfang, BMI und Friedman-Stadium des Patienten sowie Ort und/oder Ausmaß der Obstruktion des Patienten. Patienten mit Friedman-Stadium I und II sowie einseitiger Obstruktion meist auf retropalataler Ebene und mit geringerem Halsumfang wurden für die Operation ausgewählt.

3. Ergebnisse

Die Studiengruppe besteht aus insgesamt fünfzig Patienten mit einem Durchschnittsalter von 56% Männern und 44% Frauen Tabelle 1. Die häufigsten Beschwerden unserer Patienten waren Schnarchen bei 84 % und übermäßige Tagesmüdigkeit bei 90 % (Abbildung 1). Alle Patienten wurden gründlich untersucht, wobei der Halsumfang und der Body-Mass-Index (BMI) berücksichtigt wurden. Der Halsumfang reicht von 24 cm bis 42 cm mit einem Mittelwert von 36,6 cm, und der BMI reicht von 27 kg/m2 bis 40 kg/m2 mit einem Mittelwert von 34,7 kg/m2. Der mittlere AHI aller Patienten lag bei 53/h und reichte von 22 bis 81/h. In unserer Studiengruppe wurden alle fünfzig Patienten auf der Grundlage der Friedman-Zungenposition in die Gruppen I, II, III und IV eingeteilt (0%, 28%, 46% bzw. 26%). Auf der Grundlage der Tonsillengröße der Patienten wurde festgestellt, dass 30 % der Patienten eine Tonsillenvergrößerung vom Grad 2 und 26 % bzw. 24 % der Patienten eine Tonsillenvergrößerung vom Grad 1 bzw. 3 aufwiesen. 12 % der Patienten hatten den Grad 0 und 8 % den Grad 4. Nach diesen Merkmalen wurden alle Patienten nach dem Friedman-Stadiumssystem in die Stadien I, II und III eingeteilt. Im Friedman-Stadium I befanden sich 12 %, im Stadium II 32 % und im Stadium III 56 % der Patienten. Um den genauen Ort der Obstruktion bei den Patienten der Studiengruppe zu bestimmen, wurde eine Videoendoskopie mit Mueller-Manöver durchgeführt (Abbildung 3). Bei 36 % der Patienten wurde nur eine retropalatale Obstruktion festgestellt und bei 16 % nur eine hypopharyngeale. Der Rest der Patienten hatte eine mehrstufige Obstruktion, wobei 26 % eine hypopharyngeale und retrolinguale und 12 % eine hypopharyngeale und retropalatale Obstruktion aufwiesen. 6 % der Patienten hatten eine retropalatale und retrolinguale Obstruktion, 2 % eine retropalatale, retrolinguale und nasale Obstruktion und 2 % eine retropalatale und nasale Obstruktion, wie in Tabelle 2 und Abbildung 2 dargestellt. Der Grad des Kollapses der oberen Atemwege wurde wie folgt eingestuft: 1+ minimaler Kollaps, 2+ 50% Kollaps, 3+ 75% Kollaps und 4+ Verlegung der Atemwege. Die Studiengruppe von fünfzig Patienten wurde dann in eine chirurgische und eine nicht-chirurgische Gruppe unterteilt. Die Auswahl der chirurgischen Gruppe erfolgte ausschließlich anhand klinischer Parameter wie Halsumfang, BMI, Tonsillengrad, Zungenposition und Grad des Kollapses der oberen Atemwege. Wie aus Tabelle 3 hervorgeht, gab es bei diesen Parametern signifikante Unterschiede (P-Wert < 0,001) zwischen den chirurgischen und den nicht-chirurgischen Gruppen von Patienten. Auf der Grundlage der Kriterien für den Tonsillengrad wurde die chirurgische Gruppe mit höherem Tonsillengrad ausgewählt (54,5 % hatten Grad 3 und 27,3 % Grad 2); Patienten mit geringerem Tonsillengrad wurden in der nicht-chirurgischen Gruppe belassen (Grad 1 bei 46,4 % und Grad 2 bei 32,1 %), wie in Tabelle 4 dargestellt. Dies erwies sich als statistisch signifikant mit einem P-Wert von <0,001. Auf der Grundlage der Friedman-Zungenposition wurden die Patienten mit niedrigerer FTP für die chirurgische Gruppe ausgewählt (Grad 2, 54,5 % und Grad 3, 45,5 %) im Vergleich zur nicht-chirurgischen Gruppe, in der Patienten mit höherer FTP wie Grad 3 (56,6 %) und Grad 4 (46,4 %) behalten wurden. Dieser Unterschied war statistisch signifikant mit einem P-Wert von <0,001, wie in Tabelle 5 dargestellt. In der chirurgischen Gruppe mit 22 Patienten hatten 77,3 % der Patienten nur eine retropalatale Obstruktion, 13,6 % der Patienten hatten eine retropalatale und retrolinguale Obstruktion, 4,5 % eine retropalatale, retrolinguale und nasale Obstruktion und 4,5 % eine retropalatale und nasale Obstruktion, wie in den Tabellen 6 und 7 dargestellt. Diese Patientengruppe wurde für die UPPP ausgewählt, und das Ergebnis der Operation, definiert durch eine 50%ige Verringerung des präoperativen AHI mit einem postoperativen AHI < 20/h, lag bei 95,2%. Wie in Tabelle 9 dargestellt, wurde sechs Monate nach dem Eingriff eine signifikante Veränderung der wichtigsten Symptome festgestellt. Die postoperative Veränderung des AHI nach einem 6-Monats-Intervall war statistisch signifikant mit einem P-Wert < 0,00, wie in Tabelle 8 und Abbildung 4 dargestellt.

Abbildung 1

Verteilung der vorliegenden Beschwerden.

Abbildung 2

Ort der Obstruktion bei Videoendoskopie mit Müller-Manöver.

Abbildung 3

Vergleich der chirurgischen und nicht-chirurgischen Patientengruppe auf der Grundlage des Friedman-Stadiums.

Abbildung 4

Präoperativer und postoperativer AHI der chirurgischen Gruppe.

4. Diskussion

Die Uvulopalatopharyngoplastik ist der am häufigsten durchgeführte chirurgische Eingriff zur Behandlung von OSAS, aber die Erfolgsrate und die Rolle der UPPP bei der Behandlung von OSA sind nach wie vor unklar, da die meisten Studien durch die geringe Stichprobengröße, den fehlenden Konsens über eine klare Definition des chirurgischen Erfolgs und die Unfähigkeit, die UPPP verblindet mit CPAP zu vergleichen, eingeschränkt sind. Das Hauptziel dieser Studie bestand darin, die idealen klinischen Parameter neu zu definieren, um diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen UPPP hoch ist, und sie von denjenigen zu unterscheiden, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Misserfolgs hoch ist, um so die Auswahl der Patienten zu steuern und die Ergebnisse zu verbessern. Traditionell wurde ein erfolgreiches Ergebnis der UPPP als eine Verringerung des AHI um mindestens 50 % und/oder ein Rest-AHI von 20 oder weniger definiert. Das Studienformat, in dem klinische Parameter wie Halsumfang, Höhe/Ort der Obstruktion zusätzlich zu BMI, Tonsillengrad und Friedman-Gaumenstellung analysiert wurden, hat die Leitkriterien für die Verbesserung des Erfolgs der UPPP bei der Behandlung von OSAS erweitert. Die Friedman-Stadien I und II wurden für einen chirurgischen Eingriff in Betracht gezogen, während das Stadium III mit der Gruppe verglichen wurde, die nicht operiert wurde. Es zeigte sich auch, dass das Friedman-Stadium signifikant mit dem AHI-Schweregrad des Patienten korreliert, so dass die Patienten in der chirurgischen Gruppe einen geringeren Schweregrad der Erkrankung auf der Basis des AHI aufwiesen als die nicht-chirurgische Gruppe. Der Halsumfang und der BMI der Patienten in der chirurgischen Gruppe waren signifikant geringer als in der nicht-chirurgischen Gruppe. Auf der Grundlage des Ortes der Obstruktion, der bei der Videoendoskopie mit dem Mueller-Manöver festgestellt wurde, wurden nur Patienten mit retropalataler und retrolingualer Obstruktion für die Operation in Betracht gezogen, während alle Patienten mit hypopharyngealer und mehrstufiger Obstruktion ausgeschlossen wurden, um die Operationsraten zu erhöhen. Die Videoendoskopie ist also ein ergänzendes Diagnoseinstrument, das leicht durchgeführt werden kann, insbesondere für Chirurgen, die wissen müssen, wo und wie die Obstruktion auftritt. Das erfolgreiche Ergebnis der Operation, definiert durch eine 50-prozentige Verringerung des präoperativen AHI und einen postoperativen AHI < 20/h, lag bei 95,2 %, wie in Abbildung 4 dargestellt. In fast allen früheren Studien zur UPPP wurde ein Behandlungserfolg von höchstens 80 % erzielt, da in all diesen Studien die Ebene/Ort der Obstruktion vernachlässigt wurde. Da die meisten Patienten eine mehrstufige Obstruktion haben, bei der der Hypopharynx eine der Komponenten ist, ist eine UPPP, die nur die retropalatale und retrolinguale Obstruktion korrigiert, keine ausreichende Behandlung. Die Verbesserung des Behandlungserfolgs mit UPPP ist nur durch die richtige Auswahl der Patienten anhand der Größe des Halses und des Ortes der Obstruktion in Verbindung mit dem Friedman-Staging-System möglich. Darüber hinaus gab es in unserer ausgewählten Gruppe keine kraniofazialen Anomalien, eine hypopharyngeale Obstruktion wurde nicht berücksichtigt, und die Stichprobengröße war nach der Stratifizierung relativ klein. Eine der Stärken unserer Studie ist die Bewertung der Veränderungen der Hauptsymptome vor und nach der UPPP anhand von Arbeitsfragebögen, was die Interpretation der chirurgischen Ergebnisse verbessern kann. Nach der Operation wurden signifikante Veränderungen bei den Hauptsymptomen festgestellt. Die Erfolgsraten sind zwar etwas höher als die von Friedman und Kollegen veröffentlichten, aber die mit diesem anatomischen Staging-System beobachtete Reaktion deutet darauf hin, dass dies eine wirksame Methode zur Stratifizierung von OSA-Patienten für eine möglicherweise erfolgreiche UPPP-Operation ist.

5. Schlussfolgerung

In dieser Studie werden die klinischen Bewertungsparameter von OSAS-Patienten für eine erfolgreiche UPPP neu definiert. Die UPPP ist eine bessere Option für die Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms bei richtig ausgewählten Patienten auf der Grundlage des Friedman-Stadiums und des Ortes der Obstruktion, die durch Videoendoskopie mit Muller-Manöver festgestellt wurde. Alle Fälle von Obstruktion auf palatinaler Ebene können durch UPPP mit zufriedenstellender Erfolgsrate behandelt werden.