Abstract
Das Ziel dieser Studie war es, die Verteilung der sensorischen Nervenäste, die zum Schleimbeutel verlaufen, mit mesoskopischer Dissektion und die Grenzen nach der Injektion von Gelatine in den Schleimbeutel genau zu identifizieren. Achtzehn Schultern von 11 koreanischen Weichteilkadavern (Durchschnittsalter 65 Jahre; Altersspanne 43 – 88 Jahre) wurden seziert. Der prominenteste Punkt des Tuberculum majus des Humerus (GT) wurde als Referenzpunkt verwendet. Die horizontale Linie, die durch den GT verläuft, wurde als x-Achse verwendet, während die vertikale Linie, die durch den GT verläuft, als y-Achse diente. Die durchschnittlichen Abstände von anterior, posterior, superior und inferior zum GT betrugen 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 bzw. 3,2±1,5 cm. In 15 Fällen von 18 Schultern wurde der vordere Ast des Nervus axillaris in den subdeltoidalen Schleimbeutel verlegt, der nach hinten verlief. Der muskuläre Ast des vorderen und mittleren Teils des Deltamuskels verteilte sich auf den Ast des Nervs, der in die Bursa subdeltoidea verlief. In drei Fällen wurde ein Ast des hinteren Strangs des Plexus brachialis auf den anterior verlaufenden subdeltoidalen Schleimbeutel aufgeteilt. Die meisten Äste des Nervus axillaris zogen in den posterolateralen Bereich. Die Äste des hinteren Strangs des Plexus brachialis verteilten sich im anterolateralen Bereich. Diese Ergebnisse könnten nützlich sein, um Restschmerzen in der vorderen Schulterregion nach einer Injektion zur Linderung von Schulterschmerzen zu verhindern.
1. Einleitung
Akute und chronische Schmerzen in der Schulterregion können aufgrund verschiedener Faktoren auftreten, die mit den einzelnen Strukturen zusammenhängen. Schulterschmerzen können die Lebensqualität eines Patienten deutlich einschränken. Schmerzen, die durch Erkrankungen der Schulter verursacht werden, nehmen mit dem Alter zu.
Schmerzen in der Schulter werden in der Regel durch den vorderen, seitlichen und hinteren Teil der Schulterregion sowie durch Muskeln, Bänder, Schleimbeutel und Kapseln verursacht, die das Schultergelenk bilden. Patienten mit einer Schultererkrankung klagen in der Regel über Schmerzen im seitlichen Bereich der Schulter, die oft durch einen Schleimbeutel verursacht werden.
Der Schleimbeutel ist eine Struktur, die die Schulter ausmacht. Er befindet sich in Gelenken, Sehnen und Knochen. Er ist eine der wichtigsten Strukturen des Körpers. Wenn sich die Schulter bewegt, sorgt der Schleimbeutel für eine reibungslose Bewegung des Gelenks, um die Reibung zu verringern, so dass sich das Gelenk frei bewegen kann und eine Innenrotation und Anhebung der Schulter möglich ist. Eine Schleimbeutelentzündung in der Schulterregion tritt auf, wenn sich der Schleimbeutel entzündet und dadurch die Bewegung aufgrund von Schulterschmerzen eingeschränkt wird. Sie kann mit anderen Erkrankungen wie dem Impingement-Syndrom, der Rotatorenmanschetten-Tendinitis und Rissen einhergehen. Auch ein direktes Trauma des Schleimbeutels kann auftreten.
Die wichtigsten Schleimbeutel der Schulter sind der subacromiale und der subdeltoide Schleimbeutel, die die größten im menschlichen Körper sind. Die meisten Studien und die anatomische Literatur legen nahe, dass subacromialer und subdeltoidaler Schleimbeutel getrennt sind. Einige wenige Studien sind jedoch anderer Meinung. Frühere Studien über den subacromialen und subdeltoiden Schleimbeutel haben die regionale Lage des Schleimbeutels mit Hilfe bildgebender Verfahren wie Magnetresonanztomographie und Computertomographie nachgewiesen. Allerdings wurden in diesen Studien nur medizinische Bilder verwendet.
In Kadaverstudien wurde der Schleimbeutel des menschlichen Körpers direkt untersucht, um seine Form durch Injektion von Latex oder Serum zu bestimmen. Anatomische Informationen über die Größe und Lage des subacromialen oder subdeltoiden Schleimbeutels sind jedoch nach wie vor unklar.
Für die Untersuchung von Schleimbeutelschmerzen wurden Forschungen zur sensorischen Nerveninnervation durchgeführt. Der Nervus suprascapularis wurde als der Hauptnerv identifiziert, der zum subacromialen Schleimbeutel verläuft und diesen innerviert. Andere Forscher haben gezeigt, dass auch der Nervus pectoralis lateralis die Bursa subacromialis kontinuierlich innerviert. In einer neueren Studie wurde berichtet, dass mehr als 60 % der Äste des Nervus axillaris die Bursa subacromialis innervieren. Eine alternative Erklärung für anhaltende Schulterschmerzen besteht darin, dass die Schmerzquelle von den peripheren Nerven ausgeht. Die peripheren Nerven, die den Schleimbeutel innervieren, können entweder zum Zeitpunkt des ursprünglichen Traumas oder durch einen späteren chirurgischen Eingriff geschädigt worden sein. Es gibt einige veröffentlichte Studien über den subacromialen Schleimbeutel, aber es gibt nur wenige Untersuchungen über den subdeltoiden Schleimbeutel. Daher war es in dieser Studie notwendig, den subdeltoidalen Schleimbeutel zu untersuchen.
Das Ziel dieser Studie war es daher, sich auf den subdeltoidalen Schleimbeutel zu konzentrieren und die Verteilung der sensorischen Nervenäste, die zum Schleimbeutel verlaufen, genau zu bestimmen, indem eine detaillierte Sezierung der weichen Leiche durchgeführt und die Größen und Positionen durch Injektion von Gelatine in den Schleimbeutel untersucht wurden.
2. Materialien und Methoden
In der vorliegenden Studie wurden 18 Exemplare von 11 weichen Leichen seziert. Um die Injektionsstelle im Schleimbeutel zu finden, wurden die Haut und das Fettgewebe der seitlichen Schulterregion nach Markierung der anatomischen Position entfernt. Nach der Entfernung der Haut und des Fettgewebes injizierten wir blaue Gelatinelösung in den Schleimbeutel. Die blaue Gelatinelösung wurde durch Auflösen von 20 g Gelatine (Typ A: Aus Schweinehaut, Merck, Deutschland) in 50 ml Wasser und anschließender Zugabe von blauer Tinte (Stamp ink, Maepyo, Korea) hergestellt. Die Lösung wurde mit einer 50-ml-Spritze und einer 18er-Nadel in den Schleimbeutel gespritzt. Die blaue Gelatinelösung wurde stets auf einer Heizplatte warmgehalten, und um die Lösung zu verfestigen, wurde nach der Injektion 20 Minuten gewartet, um sicherzustellen, dass die Präparation abgeschlossen ist.
Aus der anatomischen Position, in der man auf die Vorderseite des Arms blickt, wurde der prominenteste Punkt des Tuberculum majus des Humerus in der anterioren Ansicht als Orientierungspunkt (GT) bezeichnet. Bei allen Probanden wurde die Gelatinelösung gleichmäßig in den Schleimbeutel 2 cm unterhalb des GT injiziert (Abbildung 1). Es spielte keine Rolle, in welchen Schleimbeutel injiziert wurde, da wir alle Leichen an der gleichen Stelle injizierten. Die Menge der in alle Proben injizierten Gelatinelösung wurde aufgezeichnet und der Mittelwert berechnet.
Die Grenzen des Schleimbeutels wurden mit digitalen Messschiebern (Mitutoyo, Tokio, Japan) in anteriorer, posteriorer, superiorer und inferiorer Richtung auf den X-Y-Koordinaten gemessen, die relativ zum GT-Punkt festgelegt wurden, der auf der Oberfläche des Schleimbeutels mit blauer Gelatine markiert war, die beim Durchtrennen des Deltamuskels injiziert wurde. Die horizontale Linie, die durch die GT verläuft, wurde als x-Achse verwendet, während die vertikale Linie, die durch die GT verläuft, als y-Achse verwendet wurde (Abbildung 2).
In Bezug auf die Verteilung der Nerven, die durch den subdeltoidalen Schleimbeutel verlaufen, wurde der Mittelpunkt, wenn man den Oberarmkopf von der Seite betrachtet, in vier Teile geteilt, und die Nerven, die in diese Teile einmünden, wurden untersucht (Abbildungen 3 und 4).
(a)
(b)
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Die Dissektion erfolgte durch Abschälen der Haut im Hals- und Schulterbereich. Nach Entfernung der Muskelfaszie wurden die Köpfe des Musculus sternocleidomastoideus in der Nähe des Schlüsselbeins und des Brustbeins durchtrennt und dann nach oben gezogen. Anschließend wurden die Muskeln im Nacken schichtweise zurückgezogen, um den Plexus brachialis zu lokalisieren, der zwischen dem Musculus scalenus anterior und dem Musculus medius verläuft.
Anschließend wurde das Bindegewebe entfernt, beginnend mit dem körpernahen Gewebe. Die vom Plexus brachialis abzweigenden Nerven wurden eindeutig identifiziert. Nerven, die vom Nervus axillaris und dem hinteren Strang des Plexus brachialis abzweigten und durch den Schleimbeutel verliefen, wurden lokalisiert und seziert. Eine feine Dissektion durch anatomische Experten kann dazu führen, dass der sensorische Nerv bis zum Schleimbeutel verfolgt werden kann (Abbildungen 5 und 6).
3. Ergebnisse
3.1. Grenzen der Bursa subdeltoidea
Als Ergebnis der Injektion von Gelatine in die Bursa von 18 Schultern wurde bei 16 (89 %) Schultern eine Trennung der Bursa subacromialis und der Bursa subdeltoidea beobachtet. Bei zwei Schultern (11 %) waren die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea miteinander verbunden (Abbildung 4). Mit Ausnahme der beiden Fälle, in denen die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea schwer zu unterscheiden waren, da sie miteinander verbunden waren, konnten die Grenzen der Bursa subdeltoidea in den übrigen 16 Schultern identifiziert werden. Die Nervenverteilung wurde bei allen 18 Schultern korrekt identifiziert.
Die Untersuchung der Grenzen der Bursa subdeltoidea bei 16 Proben ergab, dass die Abstände der anterioren, posterioren, superioren und inferioren Bursa vom GT 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 bzw. 3,2±1,5 cm betrugen (Tabelle 1). Bei allen Proben hatte der subdeltoide Schleimbeutel grundsätzlich eine ovale Form. Diese Form war jedoch unregelmäßig, so dass es schwierig war, sie in verschiedene Typen einzuteilen. Das Volumen der injizierten Gelatine hatte einen Mittelwert von 6,1 ml.
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SD, Standardabweichung.
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3.2. Verteilung der Nerven
Zwei Typen von Nerven verzweigen sich in die Bursa subdeltoidea. Der erste Typ entspringt aus dem Nervus axillaris. Der Nervus axillaris, der vom Plexus brachialis abzweigte, verlief hinter dem Oberarmhals, wo er sich in einen Ast, der zum Deltamuskel führte, und einen anderen Ast, der zur Bursa subdeltoidea führte, verzweigte. Dies wurde bei 15 von 18 Schultern beobachtet (Abbildung 5).
Der zweite Typ entstammt dem hinteren Strang des Plexus brachialis. Ein Ast, der direkt vom hinteren Strang des Plexus brachialis abzweigte, verlief vor dem Schlüsselbein und trat in den vorderen Teil des subdeltoiden Schleimbeutels ein, in den die blaue Gelatinelösung injiziert worden war. Dies wurde bei zwei von 18 Schultern festgestellt (Abbildung 6). Wir entdeckten auch Fälle, in denen Verzweigungen vom Nervus axillaris und dem hinteren Strang des Plexus brachialis auftraten. Es wurde festgestellt, dass Nerven, die vom Nervus axillaris und vom hinteren Strang des Plexus brachialis abzweigten, sowohl vom vorderen als auch vom hinteren Teil in den Schleimbeutel eintraten. Ein solcher Fall, der von Nerven auf beiden Seiten kontrolliert wird, wurde bei 1 von 18 Schultern gefunden (Abbildung 7).
(a)
(b)
(c)
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(b)
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Wenn die Verteilung der Nerven in der Bursa subdeltoidea in Prozenten ausgedrückt wurde, verteilten sich 25 % der Nerven, die sich vom Nervus axillaris verzweigten, in den Zonen A und D, während 50 % in der Zone C verteilt waren. Die meisten Nerven verteilten sich im posterolateralen Bereich.
Die Verteilung der vom hinteren Strang des Plexus brachialis abzweigenden Nerven lag bei drei der 18 Schultern zu 67 % in der Zone C und zu 33 % in der Zone B. Sie waren hauptsächlich im anterolateralen Bereich verteilt. In einer der 18 Schultern verteilten sich die Nerven sowohl auf den Nervus axillaris als auch auf den Hinterstrang des Plexus brachialis (Abbildung 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskussion
Der subacromiale und der subdeltoide Schleimbeutel in der Schulter sind rund gezeichnet. In den meisten Atlanten zur menschlichen Anatomie werden sie als zusammenhängend beschrieben. In der vorliegenden Studie wurde jedoch festgestellt, dass die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea in den meisten Fällen voneinander getrennt waren. Sie hatten eine ovale Form, obwohl ihre Form und Größe unregelmäßig waren. In einer an amerikanischen Probanden durchgeführten Studie wurde berichtet, dass der subacromiale Schleimbeutel und der subdeltoide Schleimbeutel in 100 % der Fälle miteinander verbunden sind, während in einer anderen Studie berichtet wurde, dass sie in 100 % der Fälle getrennt sind. In diesen Studien wurden jedoch keine Bilder vorgelegt, die die verbundenen oder getrennten Schleimbeutel zeigen. Daher ist es schwierig, diese Ergebnisse genau zu beurteilen. In der vorliegenden Studie waren die beiden Schleimbeutel in 89 % aller Proben getrennt, während sie in 11 % der Proben miteinander verbunden waren. Dies lässt darauf schließen, dass die Schleimbeutel bei den meisten Menschen nicht miteinander verbunden sind. Dieser Befund stimmt mit den Ergebnissen einer Studie von Birnbaum et al. aus dem Jahr 1992 überein, wonach die Schleimbeutel bei 79 % der Probanden getrennt, aber bei 21 % der Probanden miteinander verbunden sind.
In früheren Studien wurden die in den Schleimbeuteln verteilten Nerven untersucht, wobei der Schwerpunkt eher auf dem subacromialen Schleimbeutel als auf dem subdeltoiden Schleimbeutel lag. In diesen Studien wurde berichtet, dass die Bursa subacromialis in den meisten Fällen von Ästen des Nervus suprascapularis innerviert wird. Eine andere Studie untersuchte die Nerven in der Bursa subacromialis und zeigte, dass die Bursa von Ästen des Nervus suprascapularis und des Nervus pectoralis lateralis innerviert wird. Darüber hinaus haben Nasu et al. in einer neueren Studie zum ersten Mal gezeigt, dass 60 % der Äste des Nervus axillaris in der Bursa subacromialis verlaufen. Im Gegensatz zu den früheren Studien konzentrierte sich die vorliegende Studie auf den subdeltoiden Schleimbeutel und stellte fest, dass der Schleimbeutel in 15 (83 %) Fällen von Ästen des Nervus axillaris innerviert wurde. In zwei weiteren Fällen (11 %) waren die hinteren Äste des Plexus brachialis in der Bursa subdeltoidea verteilt. Ein solcher Befund wurde bisher noch nicht gemeldet. Die Bursa subdeltoidea wurde in erster Linie von Ästen des Nervus axillaris und in einigen Fällen von hinteren Ästen des Plexus brachialis innerviert.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie liefern anatomische Informationen, die für Patienten nützlich sein können, die auch nach einer Behandlung der subacromialen Bursitis mit Steroidinjektionen und Axillarblockade anhaltende Schmerzen in der lateralen Schulter haben. Die vorliegende Studie legt nahe, dass der hintere Ast des Plexus brachialis bei der Behandlung von Schmerzen in der lateralen Schulter den subdeltoiden Schleimbeutel innervieren kann. Folgeuntersuchungen sind erforderlich, um die anatomischen Injektionspunkte weiter zu untersuchen, die die hinteren Äste des Plexus brachialis blockieren.
Datenverfügbarkeit
Die Daten, die zur Untermauerung der Ergebnisse dieser Studie verwendet wurden, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
Chang Min Seo und Kyungyong Kim haben zu gleichen Teilen zu dieser Arbeit beigetragen.
Danksagungen
Diese Arbeit wurde von der National Research Foundation of Korea (NRF) mit einem Zuschuss der koreanischen Regierung (MSIT) unterstützt (Nr. 2016R1A1A1A05005480). Diese Forschung wurde durch das Chung-Ang University Research Scholarship Grants im Jahr 2016 unterstützt.
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