DISKUSSION

Es hat sich gezeigt, dass PCT eine gute Spezifität und einen guten positiven Vorhersagewert für systemische bakterielle Infektionen hat. Bei einem Cut-off-Wert für PCT von >0,5 ng/ml für die Diagnose einer bakteriellen Infektion hatten nur fünf Patienten in unserer Serie (drei mit viralen Infektionen, einer mit Kristallarthritis und einer mit Vaskulitis) falsch positive Ergebnisse. In früher veröffentlichten Berichten liegt der Grenzwert, ab dem eine bakterielle Infektion als sicher gilt, zwischen 1 und 2 ng/ml, außer bei Patienten, die OKT3 erhalten, bei denen die PCT-Werte ohne Infektion erhöht sind.3,7,8 Daher gab es in unserer Serie bei PCT-Werten >1,2 ng/ml keine falsch positiven Ergebnisse. Dies ist der Wert, den wir routinemäßig als Referenzwert verwenden, sobald biologische Untersuchungen durchgeführt wurden und bevor eine empirische Antibiotikabehandlung eingeleitet wird.

Die Spezifität (96 %) und die Sensitivität (65 %) der PCT in unserer Serie für PCT-Werte >0,5 ng/ml sind mit denen vergleichbar, die anderswo berichtet wurden.3,8 Falsch negative Ergebnisse können auftreten. Bei lokalisierten bakteriellen Infektionen ist die PCT nicht erhöht. Auch die Art des verursachenden Infektionserregers beeinflusst den Anstieg der PCT-Werte. In einer experimentellen Studie am Menschen wurden die PCT-Werte nach Injektion von bakteriellem Endotoxin erhöht. Dem PCT-Anstieg ging ein Anstieg des Zytokins Tumornekrosefaktor α (TNFα) voraus, was auf eine Rolle von TNFα bei der PCT-Sekretion hindeutet. Darüber hinaus werden die höchsten PCT-Werte bei Infektionen beobachtet, die mit einer starken TNFα-Freisetzung einhergehen, wie z. B. gramnegative Infektionen und Malaria.9,10 Bei Malaria können die PCT-Werte auf das 1000-fache des Normalwerts ansteigen. Infektionen, bei denen andere Entzündungswege aktiviert werden, erhöhen die PCT-Werte nicht. Diese Beobachtung ist bei Tuberkulose gut dokumentiert, wie bei unseren vier Patienten mit nachgewiesener Erkrankung.11 Außerdem steigen die PCT-Werte bei Borreliose oder mykobakteriellen Infektionen nicht an.3,12 In unserer Serie hatten zwei Patienten mit Endokarditis, einer durch Streptococcus anginosus und der andere durch Staphylococcus aureus, normale PCT-Werte. Schließlich könnte die kurze Halbwertszeit (22 Stunden) der PCT erklären, warum die kurz nach Beginn der Antibiotikabehandlung gemessenen PCT-Werte manchmal normal sind.2

Außer bei Vaskulitis und Bindegewebserkrankungen, die mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern assoziiert sind, sind die PCT-Werte bei abakteriellen Entzündungsprozessen nicht untersucht worden.13,14 Bei den untersuchten Patienten blieben die PCT-Werte im Gegensatz zu den CRP-Werten normal oder stiegen nur geringfügig an, so dass es möglich ist, zwischen einer Entzündungsreaktion und einer systemischen bakteriellen Infektion zu unterscheiden. Bei der Wegener-Granulomatose wurde bei den sehr aktiven Formen ein mäßiger Anstieg der PCT-Werte beobachtet.15 Daher wird empfohlen, PCT-Werte >1 ng/ml zur Unterscheidung zwischen einer schubförmigen Vaskulitis und einer bakteriellen Infektion heranzuziehen.16 Keiner unserer fünf Patienten mit schubförmiger Wegener-Granulomatose hatte einen Anstieg der PCT-Werte. Es gibt nur wenige veröffentlichte Informationen über PCT-Werte bei anderen Autoimmunerkrankungen und entzündlichen Prozessen. Aufgrund der zusätzlichen Kosten ist die Nützlichkeit der Messung von PCT-Werten bei nachgewiesener bakterieller Infektion umstritten. PCT kann jedoch nützlich sein, um zwischen einer bakteriellen Infektion und anderen entzündlichen Prozessen bei Patienten zu unterscheiden, die einen Anstieg der klassischen Entzündungsmarker aufweisen, ohne dass ein infektiöser Erreger in den biologischen Proben isoliert wurde. Riesenzellarteriitis, die als isoliertes Fieber auftritt, Kristallarthritis und die Still-Krankheit sind Erkrankungen, die manchmal schwer von einer echten bakteriellen Infektion zu unterscheiden sind. Bei diesen drei Erkrankungen liegt, wie die Befunde unserer Patienten zeigen, ein ausgeprägtes Entzündungssyndrom vor (Medianwerte von CRP und WBC jeweils 84,6 mg/l und 9,1×109/l, 234 mg/l und 10,1×109/l, 229,5 mg/l und 12,2×109/l). Diese Entzündungsvariablen waren ähnlich wie bei den Patienten mit Septikämie, Hautinfektion oder Lungenentzündung (Tabelle 1). Im Gegensatz dazu waren die PCT-Werte zwischen den beiden Gruppen sehr unterschiedlich. Die mittleren PCT-Werte lagen bei Patienten mit abakteriellen Entzündungen immer <0,5 ng/ml, während die PCT-Werte bei Septikämie 6,5 ng/ml, bei Hautinfektionen 4,2 ng/ml und bei Lungenentzündungen 1 ng/ml betrugen. Ebenso waren die Medianwerte von CRP und WBC in der Neoplasmengruppe und bei Patienten mit Lungenembolie hoch, während der Medianwert von PCT <0,5 ng/ml betrug. Es scheint also, dass normale PCT-Werte bei schweren entzündlichen Erkrankungen für eine abakterielle Ursache der Erkrankung sprechen. Im Gegensatz dazu sind bei entzündlichen Prozessen, bei denen CRP-Spiegel und Leukozyten weniger stark erhöht sind (wie bei unseren Patienten mit Vaskulitis oder Colitis ulcerosa, deren Entzündungsvariablen mit denen von Patienten mit Endokarditis vergleichbar waren), normale PCT-Werte kein ausreichender Grund, um eine lokalisierte bakterielle Infektion oder eine Gram-positive Infektion auszuschließen.

Bei den fünf Patienten mit bakterieller Infektion, die eine immunsuppressive Behandlung erhielten, waren die PCT-Werte immer erhöht. Ein Patient hatte eine Septikämie, einer eine Hautinfektion, einer eine Diarrhöe und zwei weitere eine Lungenentzündung. Alle fünf Patienten hatten Fieber und erhöhte Entzündungswerte, die auf einen entzündlichen Krankheitsschub und eine infektiöse Komplikation hindeuteten. In allen Fällen begannen wir mit einer Antibiotikabehandlung, bevor die Ergebnisse der bakteriellen Untersuchungen vorlagen, die den bakteriellen oder pilzlichen Ursprung des Fiebers nachwiesen. PCT kann auch zum Nachweis einer bakteriellen Infektion während fieberhafter oder entzündlicher Phasen bei Patienten mit früheren entzündlichen Erkrankungen beitragen, selbst wenn sie eine immunsuppressive Behandlung erhalten. Dieser Befund ist nicht überraschend, da bei Patienten mit neutropenischem Fieber und bakterieller Infektion erhöhte PCT-Werte festgestellt wurden.17 Obwohl der Ort der Procalcitonin-Produktion während einer Sepsis ungewiss ist, scheint er nicht in den Leukozyten zu liegen.

Die PCT-Werte stiegen nur während einer systemischen bakteriellen oder Pilzinfektion signifikant an. Bei Patienten mit Fieber oder Entzündungssyndrom, die PCT-Werte >1,2 ng/ml aufweisen, sollte unseres Erachtens nach einer bakteriellen Infektion gesucht und eine antibiotische Behandlung eingeleitet werden, noch bevor die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchungen vorliegen. Diese Vorgehensweise wird bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen, die eine immunsuppressive Behandlung erhalten, noch nachdrücklicher empfohlen. Im Gegensatz dazu sprechen normale PCT-Werte nach Ausschluss einer Tuberkulose und einer mykobakteriellen Infektion nicht für eine bakterielle Infektion.