Management

Bei asymptomatischen Patienten mit leichter bis mittelschwerer Aortenstenose ist die Überlebensrate ähnlich hoch wie bei gleichaltrigen Kontrollpersonen. Die Hauptstütze der medizinischen Behandlung für diese Patienten ist einfach eine angemessene prophylaktische Antibiotikabehandlung, um eine Endokarditis zu verhindern. Die durchschnittliche Abnahme der Klappenfläche bei älteren Patienten beträgt zwar 0,12 cm2 pro Jahr, ist aber von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Daher wird eine häufige Nachuntersuchung empfohlen. In den meisten Fällen können andere Medikamente frei verwendet werden. So scheinen selbst direkt wirkende Vasodilatatoren wie Nitrate und Hydralazin bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Aortenstenose keine nachteiligen Auswirkungen auf die Hämodynamik zu haben. Es ist zwar nicht erwiesen, dass Medikamente das Fortschreiten der Aortenstenose verzögern, doch kann der angemessene Einsatz von Aspirin, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern, Blockern und „Statinen“ die kardiovaskuläre Sterblichkeit bei Patienten mit anderen kardiovaskulären Erkrankungen verringern und wird daher empfohlen.

Die Behandlung von älteren Patienten mit schwerer Aortenstenose ist schwierig. Wie bereits erwähnt, hat die medikamentöse Behandlung der schweren Aortenstenose eine schlechte Prognose mit einer durchschnittlichen Gesamtüberlebenszeit von 3 Jahren ab dem Auftreten der Symptome. Durch den chirurgischen Klappenersatz werden die Patienten im Wesentlichen geheilt und haben wieder eine fast normale Lebenserwartung. Bei älteren Patienten wird der Aortenklappenersatz (AVR) jedoch aufgrund von Begleiterkrankungen und dem damit verbundenen chirurgischen Risiko oft nur zögerlich empfohlen. In einer Studie wurden nur 59 % der älteren Patienten mit der Indikation für eine AVR zur Operation überwiesen. Im Vergleich zu jüngeren Gruppen haben ältere Patienten ein erhöhtes Risiko mit einer operativen Sterblichkeit von 5-10 % bei AVR und 15-25 % bei AVR mit koronarer Bypass-Operation. Die Sterblichkeit ist einheitlich höher, wenn die AVR als Notfalleingriff durchgeführt wird; dies deutet darauf hin, dass ein Ersatz am besten frühzeitig vorgenommen wird, wenn der Patient stabiler ist. Viele chirurgische Serien berichten über eine 3-Jahres-Überlebensrate von mehr als 80 %, selbst bei Achtzigjährigen, auch wenn sie einer erheblichen Selektionsverzerrung unterliegen. Somit scheint der chirurgische Klappenersatz bei ausgewählten älteren Patienten mit schwerer Aortenstenose das Überleben zu verbessern.

Die medizinische Behandlung von Patienten mit kritischer Aortenstenose sollte als rein palliative Versorgung betrachtet werden, da keine Behandlung nachweislich den bösartigen Verlauf ändern kann. Außerdem erfordert eine solche Therapie eine häufige klinische Nachsorge und ein hohes Maß an klinischem Geschick. Bei älteren Patienten mit kritischer Aortenstenose, die nicht für einen chirurgischen Eingriff in Frage kommen, sollte die medizinische Behandlung zunächst mit einer strikten Einschränkung der körperlichen Aktivität beginnen. Außerdem sollte eine sorgfältige Überprüfung der Medikamente des Patienten erfolgen. Der Patient mit schwerer Aortenstenose ist relativ „nachlastfixiert und vorlastabhängig“, d. h. die Herzleistung nimmt bei einer Nachlastsenkung nicht zu. Daher sind alle nachlastsenkenden Mittel (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Kalziumkanalblocker, Blocker) kontraindiziert. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Aortenstenose können Vasodilatatoren wie Hydralazin jedoch die Herzleistung erhöhen. Nitrate und Diuretika können zur Behandlung von Angina pectoris und Stauungen eingesetzt werden, wobei jedoch große Vorsicht geboten ist, da sie zu einer Abnahme der Herzleistung führen können. Eine Therapie, die sich erheblich auf die Lebensqualität auswirken kann, ist die Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus bei Patienten, die durch die Entwicklung von Vorhofflimmern dekompensieren. Leider entwickeln zwar 25 % der älteren Patienten mit Aortenstenose Vorhofflimmern, aber nur eine Minderheit kann erfolgreich auf einen normalen Sinusrhythmus umgestellt werden. Bei diesen Patienten sollte ein aggressiver Einsatz von Antiarrhythmika zur Aufrechterhaltung eines normalen Sinusrhythmus in Betracht gezogen werden.

Die perkutane Ballonvalvuloplastie ist ein verführerisches Konzept für die Behandlung schwer symptomatischer Patienten mit kritischer Aortenstenose, die für eine Operation nicht in Frage kommen. In der Tat führt das Verfahren häufig sowohl zu einer Verbesserung der Hämodynamik als auch der Symptome. Leider ist die Ballonvalvuloplastie mit einer sehr hohen Restenoserate behaftet, wobei 50-75 % der Patienten innerhalb von 6 Monaten wieder symptomatisch werden. Darüber hinaus berichten viele Zentren über eine Verfahrensmortalität und Komplikationsraten von 10-25 %.