DER FALL

Die Mutter eines 13-jährigen Mädchens brachte ihre Tochter zur Nachuntersuchung in unsere hausärztliche Praxis, nachdem sie 3 Tage zuvor in der Notaufnahme gesehen worden war. Das Mädchen hatte sich mit einer eintägigen Anamnese von Rücken-, Brust- und Vaginalschmerzen in der Notaufnahme vorgestellt. Es wurde eine Harnwegsinfektion diagnostiziert und in Erwartung einer Urinkultur empirisch mit Phenazopyridin und Cephalexin behandelt.

Bei der Nachuntersuchung klagte die Patientin über eine Verschlimmerung der Vaginalschmerzen und vermehrten Vaginalausfluss, berichtete aber, dass ihre Rücken- und Brustschmerzen verschwunden seien. Sie sagte auch, dass sie eine Woche zuvor Fieber bis zu 104° F und Halsschmerzen gehabt habe. Sie leugnete häufigen Harndrang, sexuelle Aktivitäten oder sexuellen Missbrauch. Das Ergebnis der in der Notaufnahme durchgeführten Urinkultur war <10.000 col/mL (normale urogenitale Flora).

Eine genitourinäre (GU) Untersuchung ergab erythematöse Flecken mit kleinen Mengen von Krusten an den inneren Schamlippen auf beiden Seiten. Die Schamlippen waren auch geschwollen und diffus empfindlich bei Palpation. Die Patientin hatte einen weiß/grauen Ausfluss, aber keine Bläschen oder Papeln. Der Arzt war nicht in der Lage, ein Spekulum aufgrund von Schmerzen zu platzieren.

Die damalige Differentialdiagnose umfasste eine Candida-Vaginitis und eine Zellulitis. Da die Haut der Patientin nicht erythematös war und sie vaginalen Ausfluss hatte, wurde sie wegen einer mutmaßlichen schweren Candida-Vaginitis mit Fluconazol und Clotrimazol 1% Creme behandelt. (Die Antibiotika wurden abgesetzt, weil die Patientin über eine Verschlechterung der Symptome berichtete, nachdem sie in der Notaufnahme verschrieben worden waren). Die Patientin wurde aufgefordert, in die Notaufnahme zu kommen, wenn sie Anzeichen und Symptome wie sich verschlimmernde vaginale Schmerzen oder Ausfluss, Fieber oder Schüttelfrost bemerkte. Eine erneute Urinkultur wurde durchgeführt und die Ergebnisse waren normal.

Verschlimmerung der Symptome. Sechs Tage später kam die Patientin mit zögerlichem Harndrang und anhaltender Dysurie erneut in die Notaufnahme; sie wurde zur Schmerzkontrolle aufgenommen. Sie klagte auch über eine zunehmende Schwellung der Schamlippen und vermehrten vaginalen Ausfluss, obwohl sie die Fluconazol- und Clotrimazol-Creme einhielt, die bei der Einlieferung in die Notaufnahme abgesetzt wurden. Sie leugnete weiterhin, sexuell aktiv zu sein oder missbraucht zu werden.

Eine GU-Untersuchung ergab ein 1 cm großes, flaches Geschwür an der rechten Schamlippe und eine große Menge übelriechenden weißen Ausflusses. Ein Assistenzarzt der Gynäkologie und der behandelnde Arzt untersuchten die Patientin; ihre Differentialdiagnose umfasste zu diesem Zeitpunkt Herpes-simplex-Virus (HSV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Gonorrhoe/Chlamydien und Trauma. Die Patientin erhielt topisches Lidocain zur Schmerzbekämpfung und begann mit der Verabreichung von Aciclovir gegen das mutmaßliche HSV, während sie auf die Ergebnisse des HSV-Tests wartete. Zu diesem Zeitpunkt wurden auch ein Beckenultraschall und eine Laboruntersuchung angeordnet.

DIE DIAGNOSE

Der Beckenultraschall zeigte, dass die Gebärmutter eine normale Größe aufwies und dass keine grobe Masse oder signifikante Beckenflüssigkeit vorhanden war. Der rechte Eierstock der Patientin war 2,8 × 1,6 cm groß; der linke Eierstock war nicht zu sehen.

Die Laboruntersuchung der Patientin umfasste ein unauffälliges umfassendes metabolisches Panel. Ein komplettes Blutbild war innerhalb der normalen Grenzen, mit Ausnahme des Monozytenspiegels der Patientin, der bei 12,9% lag (Referenzbereich: 0%-12%). Der Urintest auf humanes Choriongonadotropin war negativ, und die Tests auf HSV, Chlamydien, Gonorrhö und Trichomoniasis waren negativ. Ein Plasma-Schnellreagenztest und Antikörpertests gegen das humane Immundefizienz-Virus (1+2) waren nicht reaktiv. Eine Nasspräparation war negativ. Ein mononukleärer Spot-Test (Monospot) war jedoch positiv.

Die Ergebnisse des Monospot-Tests ließen mehrere Tage auf sich warten. Als die Ergebnisse eintrafen, wurde die Patientin in ein örtliches Kinderkrankenhaus verlegt, um in der dortigen Abteilung für Kinderurologie untersucht zu werden, da sie unter Harnverhalt litt und einen Katheterismus benötigte. Es wurde die Diagnose einer infektiösen Mononukleose mit Genitalulkus gestellt. EBV-Kulturen wurden nie angelegt, aber angesichts der klinischen Symptome und der Laborergebnisse schien dies die wahrscheinliche Ursache für die infektiöse Mononukleose der Patientin zu sein.

DISKUSSION

Nahezu 95 % der Erwachsenen weltweit sind mit EBV infiziert.1 Obwohl die Infektion häufig asymptomatisch verläuft, entwickeln einige Patienten eine infektiöse Mononukleose.1 EBV ist die häufigste Ursache für infektiöse Mononukleose und betrifft vor allem Jugendliche und junge Erwachsene (insbesondere College-Studenten). Mindestens 25 % der Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die sich mit EBV infizieren, entwickeln eine infektiöse Mononukleose.2

Zu den typischen Symptomen der infektiösen Mononukleose gehören extreme Müdigkeit, Fieber, Halsschmerzen sowie Kopf- und Gliederschmerzen.2 In diesem Fall hatte die Patientin eine Woche vor der Vorstellung in unserer Klinik Fieber und Halsschmerzen, aber sie klagte nie über Müdigkeit.

Der Zusammenhang zwischen Mononukleose und genitalen Ulzerationen ist nicht gut bekannt,3,4 und die genaue Methode, mit der EBV genitale Ulzerationen verursacht, ist unklar.5 In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass nur 13 Fälle von genitalen Ulzerationen bei Frauen gemeldet wurden, die auf eine EBV-Infektion zurückzuführen waren.5 Wenn Ulzerationen auftreten, betrafen die meisten Fälle junge Frauen, die nur leichte Symptome einer Mononukleose aufwiesen.3,6 EBV wurde im Gebärmutterhals nachgewiesen, was auf eine direkte Inokulation schließen lässt.3,6