Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (benigner paroxysmaler Nystagmus)

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (benigner paroxysmaler Nystagmus)

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Schwindel als Hauptbeschwerde macht 3-4 % aller Besuche in der Notaufnahme aus, das sind über 150.000 Besuche pro Jahr in den Vereinigten Staaten. Fast 20 % der Schwindelpatienten werden ins Krankenhaus eingeliefert, und bei über einem Drittel werden periphere Gleichgewichtsstörungen diagnostiziert. Tatsächlich stehen vestibuläre Erkrankungen an erster Stelle der Enddiagnosen bei Patienten, die mit Schwindel in die Notaufnahme kommen. Glücklicherweise haben 90 % der Schwindelpatienten eine zuordenbare Diagnose, und in 75 % der Fälle kann die Ätiologie allein durch Anamnese und körperliche Untersuchung festgestellt werden.

Klassischerweise wurde den Ärzten beigebracht, dass die Beschreibung des Patienten von Schwindel, Vertigo (Dreh- oder Bewegungsgefühl), Prä-Synkope, Schwindel, Unsicherheit diagnostisch nützliche Informationen sind (d.h. die Liste der Differentialdiagnosen unterscheidet sich bei Schwindel und Schwindel). Eine Studie mit mehr als 300 Patienten, die mit akutem Schwindel in die Notaufnahme kamen, ergab jedoch, dass mehr als die Hälfte der Patienten nicht in der Lage waren, zuverlässig anzugeben, welche Art von Schwindel ihr Symptom am besten beschreibt, und dass die Art des Schwindels keine zuverlässige Vorhersage über die zugrunde liegende Ursache war. Das aktuelle Paradigma gruppiert die Ursachen von akutem Schwindel in drei vestibuläre Syndrome, die auf dem Zeitpunkt und den Auslösern des Symptoms basieren. Die Verwendung des Begriffs „vestibulär“ bezieht sich auf das Schwindelsymptom und impliziert nicht die zugrundeliegende Ursache.

• Das getriggerte, episodische vestibuläre Syndrom (t-EVS) ist gekennzeichnet durch wiederholte Schwindelanfälle, die durch ein Ereignis ausgelöst werden. Die Patienten sind im Ruhezustand asymptomatisch. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) ist die häufigste Ursache des t-EVS.

• Das spontane episodische vestibuläre Syndrom (s-EVS) äußert sich in wiederkehrenden Schwindelanfällen, die Minuten bis Stunden dauern. Obwohl es prädisponierende Faktoren zu geben scheint (z. B. Umwelt- oder Lebensstilfaktoren bei vestibulärer Migräne), gibt es keinen eindeutigen Auslöser.

• Das akute vestibuläre Syndrom (AVS) ist ein monophasischer, plötzlich auftretender Schwindel, der über Tage anhält. Es unterscheidet sich vom t-EVS dadurch, dass der Schwindel in Ruhe anhält und sich verschlimmert, aber nicht durch Bewegung ausgelöst wird.

Die Bestimmung der Art des vestibulären Syndroms ist entscheidend für die Auswahl und Interpretation der körperlichen Untersuchung.

BPPV, auch bekannt als benigner Lagerungsschwindel und benigner paroxysmaler Nystagmus, ist die häufigste der peripheren Vestibulopathien und hat eine Lebenszeitprävalenz von 2,4 %. BPPV ist durch kurze Episoden intensiven Schwindels gekennzeichnet, die durch eine Änderung der Kopfposition ausgelöst werden.

Die Pathophysiologie des BPPV ist durch intraoperative Beobachtungen von frei schwebenden Trümmern im hinteren Bogengang des vestibulären Innenohrsystems gut dokumentiert.

Dies bildet die Grundlage für die unten beschriebene Behandlung mit dem Canalith-Repositionierungsmanöver (CRM).

Der Vestibularapparat besteht aus dem Utrikel, dem Sacculus und drei endolymphhaltigen Bogengängen, die aus ihren einzelnen Ampullen hervorgehen. Die Ampullen enthalten eine gallertartige Masse, die Cupula, die mit polarisierten Haarzellen verbunden ist (Abbildung 1). Das Utrikulum und das Sacculum enthalten Otolithen, die sich auf Haarzellen befinden, die in eine gallertartige Masse eingebettet sind. Lineare und vertikale Beschleunigungen des Kopfes bewegen die Otolithen, die die Haarzellen kippen und so das Gehirn über die Bewegung informieren (Abbildung 2).

Abbildung 1.

Figure 2.

Figure 3.

Abbildung 4.

Rotationsbewegungen werden durch die Endolymphzirkulation in drei Bogengängen übertragen: anterior (superior), lateral (horizontal) und posterior. Die Richtung und die Kraft der Endolymphzirkulation werden an eine Membran aus Haarzellen an der Basis jedes Kanals, die Ampullen, übertragen.

BPPV tritt auf, wenn die Otolithen aus dem Utrikel in einen der Bogengänge fallen und dadurch Symptome einer übertriebenen Bewegung hervorrufen. Da sich der hintere Bogengang in der am stärksten abhängigen Position befindet, ist in den meisten (60-90 %) der BPPV-Fälle der hintere Bogengang (PC) betroffen. Die Inzidenz der BPPV des horizontalen Kanals (HC) (5-30 %) wird wahrscheinlich unterschätzt, da sie sich mit größerer Wahrscheinlichkeit spontan zurückbildet als die BPPV des PC. Eine Beteiligung des vorderen Gehörgangs gilt als selten. Provokative körperliche Untersuchungsmanöver (z. B. Dix-Hallpike) und Manöver zur Repositionierung des Gehörgangs (z. B. Epley) zielen darauf ab, die Otolithen aus dem Bogengang zu bewegen. Über 90 % der Fälle werden erfolgreich mit CRMs behandelt.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel hat?

A. Geschichte Teil I: Mustererkennung:

Ein Fall von BPPV wurde erstmals 1921 von Barany beschrieben:

„Die Anfälle traten nur auf, wenn sie auf der rechten Seite lag. Wenn sie dies tat, trat ein starker Rotationsnystagmus nach rechts auf. Der Anfall dauerte etwa dreißig Sekunden und war von heftigem Schwindel und Übelkeit begleitet. Wenn unmittelbar nach dem Aufhören dieser Symptome der Kopf wieder nach rechts gedreht wurde, trat kein Anfall auf, und um auf diese Weise einen neuen Anfall hervorzurufen, musste die Patientin eine Zeit lang auf dem Rücken oder auf der linken Seite liegen.“

Die Diagnose von BPPV wird klinisch durch sorgfältige Befragung und körperliche Untersuchung gestellt. Die Patienten beschreiben ein illusorisches Gefühl von Bewegung, entweder bei sich selbst oder in ihrer Umgebung. Das Gefühl wird oft als Drehen, Kippen oder Rückwärtsziehen beschrieben. Die Patienten können das betroffene Ohr lokalisieren, indem sie die Richtung der Bewegung angeben, die die Attacke auslöst (d. h. wenn eine Drehung nach rechts den Schwindel auslöst, ist das rechte Ohr betroffen). Die Qualität der Symptome erweist sich als weniger präzise als der zeitliche Ablauf der Symptome und die damit verbundenen Auslöser.

Der zeitliche Ablauf von BPPV setzt abrupt ein, dauert kurz (einige Sekunden bis zu einer Minute) und tritt episodisch auf, obwohl die Patienten die Dauer aufgrund der anschließenden Übelkeit und Gleichgewichtsstörung möglicherweise überschätzen. Die Patienten berichten oft, dass kleine Bewegungen als große Bewegungen wahrgenommen werden, z. B. fühlt sich eine 20-Grad-Drehung des Kopfes wie eine 180-Grad-Drehung an. Anfälle treten in der Regel in Gruppen auf.

Anfälle von PC BPPV werden typischerweise als episodische Schwindelanfälle mit raschen Positionsänderungen des Kopfes erlebt, insbesondere bei Streckung des Halses (Ergreifen von Gegenständen in Regalen) und Bewegungen relativ zur Schwerkraft (Hinlegen, Aufstehen aus der Rückenlage, Bücken). Das Drehen im Bett von einer Seite zur anderen provoziert Schwindel bei Patienten mit horizontalem BPPV (HC).

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

BPPV tritt häufiger bei Frauen auf, wobei das Verhältnis von Frauen zu Männern 2:1 bis 3:1 beträgt, und betrifft Patienten in der Regel zwischen dem fünften und siebten Lebensjahrzehnt. Ältere Erwachsene haben ein erhöhtes Risiko und gehören zu dieser Bevölkerungsgruppe. BPPV ist möglicherweise nicht „gutartig“, da es mit eingeschränkten ADL-Funktionen, Stürzen und Depressionen einhergeht. Außerdem kann BPPV bei älteren Erwachsenen mit anderen Schwindelursachen koexistieren.

50-70 % der BPPV-Fälle sind idiopathisch; idiopathische Fälle scheinen bei Frauen doppelt so häufig zu sein. Die häufigste Ursache für sekundäres BPPV ist ein Kopftrauma, das in 7-17 % der Fälle auftritt, während in 15 % der Fälle eine vestibuläre Neuritis vermutet wurde. Das rechte Ohr ist häufiger betroffen, was wahrscheinlich auf die häufige Gewohnheit zurückzuführen ist, auf der rechten Seite zu schlafen.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die einen gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel vortäuschen können.

Zu den Differentialdiagnosen für das vestibuläre t-EVS-Syndrom gehören BPPV, orthostatische Hypotonie und Massenläsionen der hinteren Schädelgrube. Ein Schlaganfall im hinteren Kreislauf kann BPPV imitieren, stellt sich aber typischerweise als AVS-Syndrom mit anhaltendem (statt ausgelöstem und episodischem) Schwindel und schwerem Ungleichgewicht dar; andere neurologische und okulomotorische Anzeichen und Symptome sind typischerweise vorhanden.

Der vordere Gehörgang (AC) ist selten von BPPV betroffen. Der Dix-Hallpike induziert einen Downbeat und einen Torsionsnystagmus (obere Augenpole schlagen in Richtung des betroffenen Ohrs). In Anbetracht der Seltenheit der AC-BPPV und der Tatsache, dass ein positioneller Downbeat-Nystagmus auf zentrale Läsionen zurückzuführen sein kann, sollten diese Patienten auf einen zentralen Prozess untersucht werden. Im Allgemeinen sollten zentrale Ursachen des Lagerungsschwindels in Betracht gezogen werden, wenn das Nystagmusmuster anhaltend abwärts gerichtet oder rein torsional ist oder wenn wiederholte Manöver zur Repositionierung des Gehörgangs die Symptome und den Nystagmus nicht auflösen.

Patienten mit BPPV beschreiben möglicherweise keinen Schwindel, sondern geben eine posturale Benommenheit an, die als orthostatische Hypotonie fehldiagnostiziert werden kann. Patienten, die über posturale Benommenheit klagen, sollten gefragt werden, ob das Liegen in Rückenlage oder das Drehen im Bett Symptome hervorruft (die mit einer orthostatischen Hypotonie unvereinbar sind), und es sollten orthostatische Vitalzeichen gemessen werden.

Durch die Definition des vestibulären Syndroms, das am besten zum klinischen Bild des Patienten passt, t-EVS oder AVS, kann der Arzt die Tests entsprechend ausrichten und interpretieren. Im Gegensatz zum t-EVS, das durch episodischen, durch Kopfbewegungen ausgelösten Schwindel gekennzeichnet ist, zeigen Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom schnell einsetzenden Schwindel, der Tage bis Wochen anhält, Gangunsicherheit, Übelkeit, Erbrechen und Nystagmus. Eine Vestibularisneuritis oder Labyrinthitis ist die häufigste Ursache für ein AVS, aber auch ein Schlaganfall im hinteren Kreislauf kann eine ernsthafte Mimik sein. In einer Kohorte von Patienten mit AVS, die mindestens einen Schlaganfall-Risikofaktor aufwiesen, erwies sich die Untersuchung der Augenbewegungen auf den vesibulo-okulären Reflex (VOR), die Schieflage und den Nystagmus in verschiedenen Blickpositionen als präziser für die Schlaganfalldiagnose als ein frühes CT oder MRT-DWI. Der Leser wird auf den Abschnitt über vestibuläre Neuritis verwiesen.

Die Menière-Krankheit ist ein Syndrom, das durch wiederkehrende spontane Schwindelanfälle, sensorineurale Schwerhörigkeit auf dem betroffenen Ohr sowie fluktuierenden Tinnitus und Ohrensausen gekennzeichnet ist. Der Schwindel ist in der Regel von längerer Dauer als bei BPPV, oft 20 Minuten bis mehrere Stunden, und wird nicht durch Lageveränderungen ausgelöst. Der Tinnitus ist klassischerweise niederfrequent, ein dröhnender Ton.

Andere diagnostische Möglichkeiten, die in Betracht gezogen werden sollten, sind Medikamententoxizität, z. B. Gentamicin, Alkoholvergiftung, vestibuläre Migräne, Kohlenmonoxidvergiftung, Tumore des zentralen Nervensystems (ZNS) (Akustikusneurinom), demyelinisierende Krankheiten und psychiatrische Erkrankungen.

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

BPPV wird durch eine sorgfältige Anamnese und Lagerungsmanöver diagnostiziert, bei denen der betroffene Gehörgang in Richtung der maximalen Schwerkraft bewegt wird, wodurch vorübergehender Schwindel und ein typisches Nystagmusmuster ausgelöst werden. Der Dix-Hallpike-Test gilt als der Goldstandard für die Diagnose von PC-BPPV. Die Kopfbewegungen, aus denen das Manöver besteht, stimulieren die Endolymphzirkulation im hinteren Gehörgang.

Der Patient sollte vor Beginn des Tests asymptomatisch sein. Der Patient sollte über die bevorstehenden Bewegungen informiert und gewarnt werden, dass ein plötzliches Auftreten von starkem Schwindel und/oder Übelkeit auftreten kann, das innerhalb von 2 Minuten abklingen sollte. Der Tisch sollte so eingestellt werden, dass der Nacken unter die Tischkante gestreckt werden kann. Ist dies nicht möglich, kann ein zusammengerolltes Handtuch unter dem Schulterblatt des Patienten für eine Überstreckung des Halses sorgen.

Um dieses Manöver durchzuführen, beginnen Sie mit der vermutlich betroffenen Seite. Drehen Sie den Kopf des aufrecht sitzenden Patienten um 45 Grad auf die betroffene Seite. Halten Sie während des Manövers die Hände auf dem Kopf des Patienten, um den 45-Grad-Winkel zu unterstützen und beizubehalten. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Nacken überstreckt ist und etwa 20 Grad von der Bettkante herabhängt, das betroffene Ohr nach unten.

Der Patient sollte gefragt werden, ob dies seine Symptome reproduziert, und die Augen sollten auf das Auftreten eines Nystagmus beobachtet werden. Typischerweise gibt es eine kurze Latenzzeit bis zum Auftreten des Nystagmus (normalerweise 2-5 Sekunden). Der Nystagmus ist rotatorisch, wobei die schnelle Phase zum unteren Ohr hin schlägt. Er löst sich nach 30 Sekunden bis einer Minute auf und lässt bei wiederholten Tests nach. Der Patient sollte wieder in eine aufrechte Position gebracht werden, und die Umkehrung der Nystagmusrichtung kann beobachtet werden. Die Untersuchung sollte dann auf der anderen Seite wiederholt werden (Abbildung 5). Bei BPPV-Patienten, die keinen Nystagmus zeigen, bei denen aber während des Dix-Hallpike-Tests Schwindel auftritt (schätzungsweise ein Viertel der BPPV-Fälle), haben Studien gezeigt, dass ZRMs sehr wirksam sind.

Abbildung 5.

Vorsicht ist geboten, wenn die Gefahr einer Gefäßdissektion besteht und bei Patienten mit eingeschränktem zervikalem Bewegungsumfang, z. B.,

Wenn der Verdacht auf laterale/horizontale BPPV besteht, wird der Kopfroll- oder Pagnini-McClure-Test in Rückenlage durchgeführt. Der Patient liegt in Rückenlage mit dem Kopf nach oben und in zentraler Position. Drehen Sie den Kopf und den Körper des Patienten schnell um 90 Grad zu einer Seite, so dass das Ohr nach unten zum Bett zeigt. Beobachten Sie die Augen des Patienten auf Nystagmus. Wenn sich der Nystagmus auflöst oder wenn keine Symptome auftreten, bringen Sie den Kopf wieder in die Hochlage. Drehen Sie den Kopf um 90 Grad auf die andere Seite und beobachten Sie erneut, ob ein Nystagmus vorhanden ist. Seitlicher Nystagmus, der zum Boden (geotrop) oder zur Decke (apogeotrop) hin schlägt, gilt als positiver Test (Abbildung 6). Die Richtung des Rollens, die den stärkeren Nystagmus verursacht, identifiziert oft die betroffene Seite.

Abbildung 6.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Laboruntersuchungen spielen bei der Bewertung von BPPV nur eine geringe Rolle. Eine systematische Überprüfung der diagnostischen Bewertung von Schwindel, die 12 Studien und mehr als 4.500 Patienten umfasste, ergab, dass Laboranomalien die Ätiologie des Schwindels bei nur 26 Patienten erklärten (3 Elektrolytstörungen, 11 Glukose, 11 Anämie, 1 Schilddrüsenunterfunktion).

Die Elektronystagmographie (ENG) trägt wenig zur Diagnose bei, da sie keine torsionalen Augenbewegungen aufzeichnet.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Diagnosesicherung angeordnet werden? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Bildgebende Untersuchungen spielen bei der Beurteilung von BPPV kaum eine Rolle und sind nur bei atypischen oder ungewöhnlichen Merkmalen angezeigt.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

N/A

III. Standardmanagement.

BPPV löst sich in der Regel spontan auf; eine prospektive Längsschnittstudie berichtete über eine mediane Zeit bis zum Abklingen bei unbehandelten Patienten von 7 Tagen bei HC BPPV und 17 Tagen bei PC BPPV.

Im Jahr 2008 veröffentlichte ein Expertengremium, in dem Ärzte verschiedener Fachrichtungen vertreten waren, darunter Innere Medizin, Notfallmedizin, Geriatrie, HNO-Heilkunde, Neurologie, physikalische Medizin und Rehabilitation, evidenzbasierte Leitlinien für das Management von BPPV. Darin wird zur Behandlung von BPPV eine Verlegung des Gehörgangs empfohlen und von einer medikamentösen Behandlung der Symptome abgeraten. Medikamente werden in erster Linie zur Linderung von schwerer Übelkeit und Erbrechen eingesetzt.

Die Academy of Neurology gab im selben Jahr ähnliche Empfehlungen heraus. In beiden wird darauf hingewiesen, dass Medikamente nicht besser sind als Placebos, und es werden mögliche Risiken wie Sedierung, Stürze und verzögerte Symptomverbesserung genannt. Das Epley-Manöver ist die am besten erprobte Technik zur Repositionierung des Gehörgangs bei PC-BPPV. Durch eine Reihe von geführten oder selbstgesteuerten Bewegungen werden die verschobenen Kanalithen aus dem hinteren Bogengang zurück in den Utrikel bewegt. Die Erfolgsquote liegt bei etwa 80 % nach einer Behandlung und steigt auf 92 % nach bis zu viermaliger Wiederholung.

Um die Epley-Methode durchzuführen, beginnen Sie mit dem Dix-Hallpike auf der Seite des betroffenen Ohrs. Achten Sie auf das Auftreten eines Nystagmus, während der Kopf überstreckt ist. Sobald der Nystagmus aufhört oder der Schwindel nachlässt (mindestens 30 Sekunden für jede Position), drehen Sie den Kopf des Patienten um 90 Grad, so dass er auf die andere Seite blickt; der Hals ist immer noch gestreckt, und das betroffene Ohr ist jetzt oben. Fahren Sie in Richtung der nicht betroffenen Seite fort und drehen Sie den gesamten Körper einschließlich der Schultern, wobei das Gesicht nach unten gerichtet bleibt. Setzen Sie den Patienten schließlich auf, wobei Sie den Hals leicht gebeugt halten und das Kinn leicht nach unten gerichtet ist. (Abbildung 7).

Abbildung 7.

Vorsicht ist geboten, wenn die Gefahr einer Gefäßdissektion besteht und bei Patienten mit eingeschränktem Bewegungsumfang der Halswirbelsäule, z.B.,

Das Semont-Manöver kann anstelle des Epley-Manövers bei PC-BPPV-Patienten mit eingeschränkter Halsstreckung verwendet werden. Dabei wird der Patient innerhalb von 1,3 Sekunden um 180 Grad von der betroffenen Seite auf die nicht betroffene Seite geschwenkt.

In einer Übersicht über 11 randomisierte Studien zu CRMs berichteten die mit Epley behandelten Gruppen im Vergleich zu unbehandelten Patienten über signifikant höhere Raten einer vollständigen Symptombehebung (OR von 4,42). Darüber hinaus gab es einen signifikanten Unterschied in der Rate der Umwandlung eines positiven in einen negativen Dix-Hallpike-Test zugunsten der Behandlungsgruppen. Es traten keine schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen der Behandlung auf, und das einzige gemeldete Problem war die Unfähigkeit, die Manöver aufgrund von Erbrechen oder Problemen mit der Halswirbelsäule zu tolerieren. Zwei Studien, in denen zwei Manöver, das Epley- und das Semont-Manöver, verglichen wurden, ergaben keinen Unterschied in der Auflösung des Nystagmus. Das Brandt-Daroff-Manöver, das zur Gewöhnung an die Symptome entwickelt wurde, erwies sich als weniger wirksam. In einer Studie, in der das Epley-Manöver mit dem Brandt-Daroff-Manöver verglichen wurde, wurde eine Auflösungsrate von 80 % bzw. 25 % festgestellt.

Nach der Behandlung scheint die Einschränkung des Kopfes keinen signifikanten zusätzlichen Nutzen zu bieten, obwohl es für die Patienten ratsam sein kann, nach der Behandlung 15 Minuten lang in einer aufrechten Position still zu sitzen. Die Patienten können die Epley-Methode auch zu Hause durchführen, obwohl die Erfolgsquote unter Anleitung eines Arztes höher ist.

Behandlungen für HC BPPV haben nicht die gleichen Erfolgsquoten wie die Repositionierung des hinteren Gehörgangs. Glücklicherweise bildet sich die HC-Erkrankung schneller und spontaner zurück als die Erkrankung des hinteren Gehörgangs. Je nach Richtung des Nystagmus, der durch den Kopfrolltest ausgelöst wird (geotrop oder apogeotrop), werden spezifische ZRMs verwendet. Die Lempert- oder Barbecue-Rolle (der Patient wird in Rückenlage um 360 Grad gedreht) wird zur Behandlung von HC BPPV mit geotropem Nystagmus eingesetzt. Eine alternative Behandlung für HC BPPV ist die erzwungene, verlängerte Position, bei der der Patient angewiesen wird, mehrere Stunden lang mit dem nicht betroffenen Ohr nach unten zu liegen. Das Gufoni-Manöver und das Kopfschütteln sind weitere ZRMs zur Behandlung von HC BPPV. Das Gufoni-Manöver besteht darin, den Patienten zunächst auf das nicht betroffene Ohr zu legen (und diese Position 1 bis 2 Minuten lang beizubehalten, bis der Nystagmus nachlässt), den Kopf schnell um 45 Grad in Richtung Boden zu drehen (und diese Position 2 Minuten lang beizubehalten) und dann in eine aufrechte Position zurückzukehren. Das Kopfschütteln besteht darin, den Kopf 15 Sekunden lang mit zwei Zyklen pro Sekunde von einer Seite zur anderen zu drehen. Siehe Tabelle I.