Sind Sie sich der Diagnose sicher?

Worauf Sie bei der Anamnese achten sollten
Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Die Diagnose des Erythema Infectiousum (EI) ist eine klinische Diagnose, die durch eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt werden kann. Der klassische Krankheitsverlauf umfasst drei verschiedene Stadien:

  • Eine milde Prodromalerkrankung, die durch leichtes Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Myalgie und gastrointestinale Beschwerden gekennzeichnet ist.

  • Ein helles erythematöses Exanthem im Gesicht. Der Ausschlag betrifft die malaren Eminenzen und spart den Nasenrücken und den perioralen Bereich aus, was das charakteristische Aussehen einer „geschlagenen Wange“ ergibt.

  • Ein spitzenartiges, erythematöses, makulopapulöses Exanthem am Rumpf und an den Extremitäten (Abbildung 1).

Abbildung 1.

Charakteristisches, spitzenartiges, erythematöses, makulopapulöses Exanthem des Erythema infectiosum.

Die einzelnen Stadien der EI können unterschiedlich sein. Zum Beispiel kann das Prodromalstadium (Stadium 1) sehr mild sein und unerkannt bleiben; das Gesichtsexanthem kann bei einigen Patienten ausgeprägt sein, bei anderen jedoch nicht; der Ausschlag im dritten Stadium kann von einem sehr schwachen Erythem bis zu einem floriden, konfluierenden Exanthem reichen.

Das klassische Gesichtsexanthem tritt in der Regel 3-7 Tage nach dem Prodromalstadium auf, während sich das spitzenförmige, netzartige Exanthem 1-4 Tage nach dem Auftreten des Gesichtsausschlags entwickelt. Der Ausschlag im Gesicht kann sich bei Sonneneinstrahlung verstärken, während der spitzenförmige, netzartige Ausschlag am Rumpf und an den Extremitäten juckend sein kann und oft flüchtig ist und über 1-3 Wochen wiederkehrt. Das Wiederauftreten und die Verstärkung des Exanthems können mit Umweltfaktoren wie Sonneneinstrahlung, heißen Bädern und körperlicher Aktivität zusammenhängen.

Im Allgemeinen sind Patienten mit Erythema infectiousum gesund und wirken nicht toxisch. Fieber, das im Prodromalstadium auftreten kann, ist niedriggradig und tritt in der Regel während der exanthematischen Stadien nicht auf.

Arthralgien und Arthritis können EI begleiten und treten am häufigsten bei erwachsenen Frauen und viel seltener bei Kindern auf. Eine symmetrische Polyarthropathie der Knie und Finger ist bei Erwachsenen häufig, während eine asymmetrische Beteiligung der Knie bei Kindern am häufigsten vorkommt.

Erwartete Ergebnisse von diagnostischen Untersuchungen

Diagnostische Untersuchungen für EI sind in den meisten Fällen nicht erforderlich, da die Symptome in der Regel innerhalb weniger Tage abklingen. Bei Patienten mit zugrundeliegenden Erkrankungen wie Hämoglobinopathien und Immundefekten oder mit ungewöhnlichen Krankheitsmanifestationen wie Arthropathie kann zur Bestätigung der Diagnose ein serologischer Test oder ein Nachweis viraler DNA erforderlich sein.

Serum-Parvovirus B19-spezifische Immunglobulin (Ig) M-Antikörper sind der bevorzugte diagnostische Test für immunkompetente Patienten. Die Entwicklung von Parvovirus B19-spezifischen IgM-Antikörpern erfolgt im ersten Stadium der EI und wird bei über 90 % der Patienten mit EI nachgewiesen. Daher ist ein positiver IgM-Test ein Hinweis auf eine kürzlich erfolgte Infektion (innerhalb der letzten 2-4 Monate). Es ist jedoch Vorsicht geboten, da die Spezifität der IgM-Tests variiert und falsch-positive Tests aufgrund von Kreuzreaktionen mit anderen Viren und Antigenen auftreten können.

Parvovirus B19-spezifische IgG-Antikörper treten im zweiten Stadium der EI auf und bleiben lebenslang bestehen. Daher ist das Vorhandensein von Parvovirus B19-spezifischem IgG nicht unbedingt ein Hinweis auf eine akute Infektion. Eine Serokonversion von einem negativen Test auf Parvovirus B19-spezifisches IgG zu einem positiven Test oder ein signifikanter Anstieg des IgG-Titers gegen Parvovirus B19 ist ein Hinweis auf eine akute oder kürzlich erfolgte Infektion.

Da immungeschwächte Patienten möglicherweise nicht in der Lage sind, eine Immunantwort auf das Virus aufzubauen, sind serologische Tests möglicherweise nicht zuverlässig. Für diese Patienten ist der Nachweis des Virus aus dem Serum mit Hilfe von Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) oder durch Dot-Blot-Hydrierung die optimale Methode. Diese Tests können jedoch zu empfindlich sein, und die Persistenz von Parvovirus-B19-DNA im Serum durch PCR kann mehrere Monate nach der Virämie fortbestehen. Ähnlich wie bei serologischen IgM-Tests kann es daher zu falsch-positiven Testergebnissen kommen, was die Bedeutung der klinischen Korrelation unterstreicht.

Diagnosebestätigung

Der charakteristische Gesichtsausschlag, gefolgt von dem spitzenartigen netzartigen Muster des Exanthems der EI, kann zur Unterscheidung der EI von den meisten anderen viralen Exanthemen dienen. Wenn die EI jedoch nicht dem klassischen klinischen Muster folgt, kann es schwierig sein, sie von anderen viralen Exanthemen zu unterscheiden. Masern, Röteln, Roseola, Streptokokkenscharlach, Arzneimittelreaktionen und Vaskulitis gehören zur Differentialdiagnose der EI. In diesen Fällen können epidemiologische Faktoren und andere klinische Hinweise wichtig sein:

Patienten mit Masern haben ein schlechtes Aussehen, hohes Fieber während der gesamten exanthematischen Periode, ein ausgeprägtes Prodromalstadium mit Husten, Schnupfen und Bindehautentzündung und das Vorhandensein von Koplik-Flecken, die alle dazu beitragen würden, Masern von EI zu unterscheiden.

Röteln können ein mildes Prodromalstadium, ein diskretes Exanthem im Gesicht und am Rumpf sowie eine begleitende Arthropathie aufweisen. Die Art des Gesichtsexanthems (akneiform), das Vorhandensein einer Lymphadenopathie (insbesondere suboccipital) und die Impfanamnese helfen bei der Unterscheidung von Röteln und EI.

Roseola (unspezifisches makulopapulöses Exanthem) folgt auf mehrere Tage sehr hohen Fiebers und ist fast ausschließlich eine Erkrankung junger Säuglinge (6m-2y), während EI eine Erkrankung ist, die am häufigsten Kinder im Schulalter betrifft. Streptokokken-Scharlach kann EI imitieren. Das Vorhandensein einer ausgeprägten Pharyngitis mit Tonsillenexsudaten oder palatinalen Petechien, zusammen mit dem charakteristischen rauen „sandpapierartigen“ Ausschlag und einer Erdbeerzunge, hilft bei der Unterscheidung von EI.

Drogenreaktionen können EI imitieren. Eine Anamnese von Medikamenten und das Fehlen eines Prodroms sollten helfen, diese Reaktionen von EI zu unterscheiden. Der zeitliche Verlauf der EI (mehrere Tage) würde helfen, sie von kollagenen Gefäßerkrankungen zu unterscheiden, bei denen die Patienten länger krank sind und ein chronischeres Krankheitsbild haben.

Wer ist gefährdet, diese Krankheit zu entwickeln?

Die meisten Personen erwerben die Infektion in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter. Etwa 50 % der Kinder infizieren sich bis zum Alter von 15 Jahren mit dem Virus, das EI verursacht. Fünfzig bis achtzig Prozent der Erwachsenen sind seropositiv für Antikörper gegen das Virus. Obwohl sich die meisten Menschen mit dem EI-Virus infizieren, bleiben die meisten Infizierten asymptomatisch. Somit ist die asymptomatische Infektion die häufigste Folge der Infektion.

EI tritt am häufigsten bei Kindern im Alter zwischen 4 und 10 Jahren auf, und die Infektion erfolgt meist im späten Winter und im Frühjahr. Die Verbreitung des Virus über die Atemwege ist der häufigste Übertragungsweg. Die Übertragung des Virus erfolgt leicht im Haushalt, in der Schule und in Kinderbetreuungseinrichtungen.

Was ist die Ursache der Krankheit?
Etiologie
Pathophysiologie

Die klinischen Manifestationen der EI sind seit Jahrzehnten bekannt, da sie das „fünfte“ beschriebene Exanthem der Kindheit ist. Erst in den frühen 1980er Jahren wurde das humane Parvovirus B19 als definitiver Erreger der EI identifiziert.

Das Parvovirus B19 ist ein Einzelstrang-DNA-Virus, das eine Vorliebe für die Infektion von sich schnell teilenden Zelllinien hat, wie z.B. erythroide Vorläuferzellen des Knochenmarks.

Die Pathogenese der Infektion entspricht den klinischen Phasen der EI. Die Inkubationszeit des Virus beträgt 4-14 Tage, danach tritt eine Virämie auf, die zu einer Verarmung der Vorläuferzellen im Knochenmark führt. Zu diesem Zeitpunkt können konstitutionelle Symptome (Prodrom) auftreten. Auf dem Höhepunkt der Virämie kommt es zu einem sprunghaften Abfall der Retikulozytenzahl, gefolgt von einer Anämie, die beim normalen Wirt klinisch inapparent ist. Bei Personen mit chronischen Hämoglobinopathien, wie z. B. Patienten mit Sichelzellenanämie, kann es jedoch zu einer schweren Anämie kommen.

Die Übertragung des Virus kann während des ersten Stadiums erfolgen, das dem Zeitraum der Virämie entspricht. Daher sind Personen bereits vor dem Auftreten des Ausschlags ansteckend. Das Auftreten von Parvovirus-B19-spezifischen IgM-Antikörpern entspricht dem Abklingen der Virämie.

In der dritten Woche nach der Inokulation des Virus entwickeln sich im Serum spezifische IgG-Antikörper, was mit dem Ausschlag der EI und dem möglichen Auftreten einer Arthropathie einhergeht. Es ist wichtig, daran zu denken, dass das Auftreten des Ausschlags die Beseitigung der Virämie bedeutet. Somit kann das Virus zum Zeitpunkt des Auftretens des Ausschlags nicht mehr übertragen werden.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Das Parvovirus B-19, der Erreger der EI, wurde als Ursache von Arthropathie, Erythrozytenaplasie, chronischer Anämie bei immungeschwächten Patienten und intrauteriner Infektion in Betracht gezogen.

Bei etwa 60 % der symptomatischen Parvovirus-B-19-Infektionen bei Erwachsenen tritt eine Arthropathie auf. Diese tritt meist bei Frauen auf und ist durch einen akuten Beginn von Arthralgien oder offener Arthritis an Knien, Händen, Handgelenken und Knöcheln gekennzeichnet. Meist handelt es sich um eine selbstlimitierende Erkrankung, obwohl bei 20 % der Frauen eine persistierende oder wiederkehrende Arthropathie über Monate bis Jahre auftritt. Konstitutionelle Symptome, die die Arthropathie begleiten, sind selten, obwohl ein vorübergehender generalisierter Ausschlag und das typische Gesichtsexanthem gelegentlich auftreten.

Die mit EI assoziierte Arthropathie ist bei Kindern viel seltener als bei Erwachsenen. Wenn eine Arthropathie bei Kindern auftritt, sind meist die großen Gelenke wie Knie, Knöchel und Handgelenke betroffen, meist in einem asymmetrischen Muster. Die Krankheit ist in den meisten Fällen vorübergehend, obwohl auch länger andauernde Befunde beschrieben wurden.

Die Diagnose der Parvovirus B19-Arthropathie beruht auf positiven Parvovirus B19-spezifischen IgM-Antikörpern oder einem signifikanten Anstieg der Parvovirus B19-spezifischen IgG-Titer.

Da das Parvovirus B19 mit Vorliebe die Vorläuferzellen der Erythrozyten im Knochenmark infiziert, kann es bei Patienten mit zugrunde liegenden hämatologischen Anomalien wie Sichelzellanämie und Thallasämie zu einer vorübergehenden aplatischen Krise kommen, wenn sie mit diesem Virus infiziert sind. Typischerweise haben diese Patienten ein virales Prodromalstadium, gefolgt von einer signifikanten Anämie und Retikulozytose.

Der Nachweis von Pronormoblasten bei der Knochenmarkuntersuchung von Patienten mit Anämie deutet auf eine Infektion mit dem Parvovirus B19 hin. Die Isolierung viraler DNA aus dem Blut oder Knochenmark mittels Dot-Blot-Isolierung oder Polymerase-Kettenreaktion ist bei der Diagnose hilfreich.

Eine chronische Parvovirus B19-Infektion des Knochenmarks wurde bei immungeschwächten Patienten beschrieben, wie z. B. bei Patienten mit einer Infektion durch das humane Immundefizienz-Virus, bei Empfängern von hämatologischen Transplantaten und bei Empfängern von Transplantaten für feste Organe. Eine Infektion bei diesen Patienten kann zu einer schweren, lang anhaltenden und wiederkehrenden Anämie führen. Die Diagnose kann durch den Nachweis des Virus im Blut oder Knochenmark mittels DNA-Nachweisverfahren gestellt werden.

Das Parvovirus B19 kann zu einer fetalen Infektion führen, die möglicherweise eine Fehlgeburt oder einen nicht immunen fetalen Hydrops verursacht. Die genaue Inzidenz der fetalen Infektion ist nicht bekannt, aber die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Ausgangs ist nach einer Parvovirus B19-Infektion in der Schwangerschaft sehr hoch. Mindestens 50 % der schwangeren Frauen sind gegen das Virus immun und somit nicht ansteckungsgefährdet. Trotz des Auftretens einer Infektion bei empfänglichen Frauen während der Schwangerschaft wird der fetale Verlust nach einer intrauterinen Infektion als sehr gering eingeschätzt und liegt in der Größenordnung von 1-2 %.

Frauen im gebärfähigen Alter, die sich Sorgen wegen einer Parvovirus B19-Infektion machen, können sich einem serologischen Test auf IgG-Antikörper unterziehen, um festzustellen, ob sie für eine Infektion empfänglich sind. Eine fetale Ultraschalluntersuchung kann helfen, das Vorhandensein schädlicher Auswirkungen auf den Fötus festzustellen, wenn eine fetale Parvovirus-B19-Infektion zu befürchten ist.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung einer Parvovirus-Infektion muss den Schweregrad der Infektion und den zugrunde liegenden Zustand des Wirts berücksichtigen. Bei gesunden Wirten ist die EI selbstlimitierend, und es ist keine spezielle Therapie erforderlich.

Patienten mit Arthropathie können mit nichtsteroidalen Entzündungshemmern behandelt werden, um die Symptome zu lindern.

Patienten mit einer vorübergehenden aplastischen Krise und chronischer Anämie benötigen möglicherweise Bluttransfusionen, um eine Herzinsuffizienz aufgrund von Anämie zu verhindern.

Immunschwache Patienten mit Parvovirus-bedingter chronischer Anämie können mit intravenösem Immunglobulin behandelt werden, das oft wirksam ist.

Intrauterine Bluttransfusionen wurden erfolgreich zur Behandlung von Fällen von schwerem Hydrops fetalis im Zusammenhang mit Parvovirus B19 eingesetzt.

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Die Behandlung einer Parvovirus-Infektion muss den Schweregrad der Infektion und den zugrunde liegenden Zustand des Wirts berücksichtigen. Bei gesunden Wirten ist die Infektion selbstlimitierend und es ist keine spezielle Therapie erforderlich.

Es ist wichtig zu wissen, dass Kinder mit EI nicht ansteckend sind. Der Zeitraum der Ansteckung beträgt 1-2 Wochen vor dem Auftreten des Exanthems. Daher können Kinder mit EI die Schule oder die Kinderbetreuung besuchen, da sie zum Zeitpunkt des Auftretens des Ausschlags nicht mehr ansteckend sind.

Patientenmanagement

Patienten und Familien mit EI und Arthropathie sollte versichert werden, dass die Krankheit viraler Natur ist und dass der Verlauf gutartig und selbstbegrenzend ist.

Patienten mit Hämoglobinopathien oder Immunschwäche, die eine aplastische Anämie und chronische Anämie entwickeln, sollten darauf hingewiesen werden, dass Anämie eine schwerwiegende Komplikation ist und dass die Serumhämoglobinwerte genau überwacht werden sollten. Bluttransfusionen sollten auf der Grundlage des Grades der Anämie, des Vorhandenseins von Symptomen und des Risikos einer kongestiven Herzinsuffizienz verabreicht werden.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die beim Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Es ist wichtig, daran zu denken, dass Kinder mit EI nicht ansteckend sind. Der Zeitraum der Ansteckung beträgt 1-2 Wochen vor dem Auftreten des Exanthems. Daher können Kinder mit EI die Schule oder die Kinderbetreuung besuchen, da sie zum Zeitpunkt des Auftretens des Ausschlags nicht mehr ansteckend sind.

Frauen im gebärfähigen Alter, die zu Hause oder in der Schule mit Kindern in Kontakt kommen, haben ein erhöhtes Risiko für eine Parvovirus B19-Infektion. Angesichts der hohen Prävalenz der Parvovirusinfektion (Immunität), der geringen Inzidenz von Erkrankungen des Fötus, der Tatsache, dass eine asymptomatische Infektion häufig ist, und der Allgegenwärtigkeit des Virus wird ein Ausschluss schwangerer Frauen vom Arbeitsplatz, an dem EI auftritt, jedoch nicht empfohlen. Frauen, die sich Sorgen machen, können sich einem serologischen Test unterziehen, um festzustellen, ob sie immun sind.

Patienten mit aplastischer Krise oder chronischer Anämie können das Virus über die Atemwege ausscheiden und sollten bei der Aufnahme ins Krankenhaus in Tröpfchenisolation gehalten werden.

Die Übertragung des Virus kann durch die Anwendung von Standard-Infektionskontrollpraktiken, wie z. B. strenges Händewaschen oder die Verwendung von Handdesinfektionsmitteln auf Alkoholbasis, verringert werden.

Was ist bewiesen?

Dyer, JA. „Childhood viral exanthems“. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (Gründlicher Überblick über die klassischen Exantheme des Kindesalters, einschließlich der Erreger, die das Erythema infectiousum am meisten nachahmen.)

Young, NS, Brown, KE. „Parvovirus B19“. N Engl J Med. Vol. 350. 2004. pp. 586-97. (Eine ausführliche Übersicht über die Epidemiologie, die klinischen Merkmale und die pathophysiologischen Mechanismen der Parvovirus-Infektion. Enthält eine ausgezeichnete Diskussion der pathophysiologischen Mechanismen der Infektion bei normalen und immungeschwächten Wirten.)

Katta, R. „Parvovirus B19: a review“. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Eine schöne Zusammenfassung der klinischen Merkmale von Parvovirus-Infektionen, mit besonderem Augenmerk auf die dermatologischen Manifestationen. Enthält eine gute Diskussion über Risikopopulationen für schwere oder ungewöhnliche Infektionen mit diesem Virus.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. „Parvovirus B19 infections“. Int J Dermatol. Vol. 43. 2004. pp. 747-49. (Ein kurzer Überblick über die klinische Beschreibung, Diagnose und Behandlung von Parvovirus-Infektionen.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. „Exposure to fifth disease in pregnancy“. Can Fam Phys. Vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Eine gut gemachte Übersicht über das Risiko, die Diagnose und das Management der schwangeren Mutter, die der fünften Krankheit ausgesetzt ist. Die Zusammenfassung beleuchtet ein tatsächliches klinisches Szenario, in dem eine schwangere Mutter der fünften Krankheit ausgesetzt ist, und hebt die aktuelle Leitlinie für das Management hervor.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. „Parvovirus B19 DNA is commonly harboured in human skin“. Dermatology. vol. 220. 2010. pp. 138-42. (Gut gemachte Untersuchung des Vorhandenseins von Parvovirus-B19-DNA in Hautläsionen von Patienten mit Parvovirus-B19-assoziierten Krankheiten, Parvovirus-B19-unabhängigen Krankheiten und normaler Haut. Der überraschende Befund, dass die Virus-DNA im Hautgewebe von Patienten mit Parvovirus-assoziierten Erkrankungen und in normaler Haut zu finden ist, ist faszinierend und deutet darauf hin, dass das Virus nach der Primärinfektion im Gewebe persistiert. Dieser Bericht erinnert uns daran, dass bei der Zuordnung von Hauterkrankungen zu diesem Virus Vorsicht geboten ist.)

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. „Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis“. Pediatr Infect Dis J. Vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Diese Studie unterstreicht die Tatsache, dass Kinder mit Hämoglobinopathien nicht die gleichen klinischen Manifestationen aufweisen wie normale Kinder. Das Fehlen eines Hautausschlags bei Kindern mit Hämoglobinopathie bei der Vorstellung ist üblich)