Beschreibung

Das Ellenbogengelenk wird durch das ulnare (mediale) Seitenband, das laterale Seitenband und das Ringband stabilisiert. Die Bänder sorgen für Valgus- und Varus-Stabilität bzw. ermöglichen die Rotation. Zusätzliche statische Stabilität wird durch die Kapsel gewährleistet. Jedes dieser Bänder kann durch ein Trauma oder eine Überlastung des Ellenbogens verletzt werden. Verletzungen des ulnaren Seitenbandes treten häufig bei Überkopfwürfen auf, da der Ellbogen bei der Beschleunigung des Arms stark belastet wird. Verletzungen des seitlichen Seitenbandes sind oft die Folge eines akuten Traumas mit hoher Energie (z. B. einer Ellbogenverrenkung). Verletzungen des Ringbandes sind selten, aber bei Kindern unter 5 Jahren kann das Ringband durch einen starken Zug am Arm über den Kopf der Speiche gleiten und im Ellenbogengelenk eingeklemmt werden, was als „Schwesternbogen“ bekannt ist.

Struktur und Funktion

Das ulnare Seitenband (Abbildung 1) besteht aus drei Bündeln (dem vorderen, dem hinteren und dem transversalen) und ist der primäre Stabilisator des Ellenbogens gegen Valgusbelastung. Das anteriore Bündel ist der Hauptstabilisator der Elle bei einer Ellenbogenbewegung von 30 bis 120 Grad. Das hintere Bündel sorgt für Stabilität bei höheren Beugungsgraden. Es wird angenommen, dass das transversale Bündel bei der Stabilisierung des Ellenbogens keine bedeutende Rolle spielt. Von 0 bis 30 Grad der Ellenbogenbewegung wird das Gelenk durch knöcherne Kongruenz stabilisiert.

Abbildung 1: Kommentierte Röntgenbilder, die die Bänder des Ellenbogens zeigen. Links ist eine Ansicht von der lateralen Seite zu sehen. Das ringförmige Band ist rot, das laterale ulnare Seitenband ist schwarz und das radiale Seitenband ist violett. In der Mitte ist eine AP-Ansicht mit dem ulnaren Seitenband in grün, dem ringförmigen Band in rot und dem radialen Seitenband in lila dargestellt. Rechts ist eine mediale Seitenansicht zu sehen, bei der das vordere Bündel des ulnaren Seitenbandes grün und das hintere Bündel gelb dargestellt ist. Das transversale Bündel ist nicht dargestellt. (Röntgenbilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Während der Beschleunigungsphase eines Wurfs streckt sich der Ellbogen von etwa 110 Grad Beugung auf 20 Grad. Dies erzeugt eine sehr hohe Valguskraft am Ellenbogen und kann zu kleinen Rissen im Band führen.

Das laterale Seitenband ist eigentlich ein komplexes Band, das sowohl ein laterales radiales Seitenband als auch ein laterales ulnares Seitenband umfasst. Das laterale ulnare Seitenband ist der primäre Stabilisator bei Varusbelastungen. Es entspringt am lateralen Humerusepikondylus und setzt an der Ulna an.

Verletzungen des lateralen Seitenbandes werden am häufigsten durch eine Ellbogenluxation verursacht.

Wie der Name schon sagt, bildet das ringförmige Band einen Ring, der den Radiuskopf umgibt und es dem Radius ermöglicht, sich im proximalen Radioulnargelenk relativ zur Ulna zu drehen. Dies ermöglicht die Supination und Pronation des Unterarms.

Patientenvorstellung

Eine Verletzung des ulnaren Kollateralbandes kann sich als akute Verletzung präsentieren (klassischerweise mit einem „Knall“ während eines einzigen Wurfes, verbunden mit Schmerzen und Schwierigkeiten beim Werfen danach). Sie kann aber auch chronisch sein und sich durch Schmerzen und Leistungseinbußen, einschließlich des Verlusts von Schnelligkeit und Kontrolle (Genauigkeit), äußern. Es können auch Parästhesien im Ringfinger und im kleinen Finger auftreten, die auf einen Zug auf den Nervus ulnaris zurückzuführen sind.

Eine gezielte Anamnese sollte Fragen zum Auftreten der Schmerzen, zu den Tätigkeiten, die der Patient zu Beginn der Schmerzen ausgeübt hat, zu den ausgeübten Sportarten und zur Häufigkeit der Teilnahme an diesen Sportarten enthalten.

Bei der körperlichen Untersuchung kann die Palpation des ulnaren Kollateralbandes helfen, den Ort der Verletzung zu bestimmen. Zärtlichkeit über dem ulnaren Kollateralband ist ein empfindlicher Marker, aber die Spezifität für Risse des ulnaren Kollateralbandes ist gering.

Abbildung 2: Der rechte Zeigefinger des Untersuchers liegt auf dem ulnaren Kollateralband des Patienten.

Die Instabilität des medialen Ellenbogens kann bei der Untersuchung schwer zu reproduzieren sein, da sie nur bei den hohen Kräften, die beim Werfen entstehen, zu sehen ist; die Kraft des Untersuchers wird die Instabilität nicht reproduzieren.

Der Valgusbelastungstest wird durchgeführt, indem der Ellenbogen passiv in 30 Grad Beugung gebracht wird und dann der Humerus nach außen gedreht wird, während eine Valgusbelastung ausgeübt wird.

Abbildung 3: Der Valgusbelastungstest des Ellenbogens. Der Untersucher stabilisiert den Ellenbogen mit der oberen Hand und versucht dann, den Arm durch Aufbringen einer Kraft auf das Handgelenk nach außen zu rotieren. Diese Kraft wird über das ulnare Kollateralband auf den Humerus übertragen und prüft somit dessen Integrität.

Das „Melkmanöver“ erzeugt eine Valgusbelastung des Ellenbogens, indem bei supiniertem Unterarm und um 90 Grad gebeugtem Ellenbogen am Daumen des Patienten gezogen wird. Ein positiver Test zeichnet sich durch ein Gefühl der Beklemmung aus, obwohl auch Instabilität oder Schmerzen festgestellt werden können.

Abbildung 4: Das „Melkmanöver“. Das Herunterziehen des Daumens bei gestütztem Ellenbogen, supiniertem Unterarm und gebeugtem Ellenbogen (wie dargestellt) erzeugt eine Valguskraft am Ellenbogen. Natürlich ist es Aufgabe des Untersuchers, den Patienten zu positionieren und die Kraft anzuwenden. Hier führt unser talentiertes Modell den Test an sich selbst durch, um das Manöver ohne einen Prüfer vor der Kamera zu demonstrieren.

Zu den Spätmanifestationen von Verletzungen des lateralen Seitenbandes gehören Schmerzen und mechanische Symptome. Ein Bericht über Symptome, die speziell bei der Streckung des Ellenbogens gegen Widerstand auftreten, z. B. beim Abstoßen von Armlehnen, um von einem Stuhl aufzustehen, deutet auf eine Insuffizienz des lateralen Seitenbandes mit möglicher rotatorischer Instabilität hin.

Die körperliche Untersuchung ist durch eine Empfindlichkeit über dem lateralen Seitenband gekennzeichnet, wobei bei Provokationstests eine Varusinstabilität festgestellt wird.

Eine Instabilität kann mit dem lateralen Pivot-Shift-Test ausgelöst werden. Der Patient wird angewiesen, den Unterarm in supinierter Position zu halten, und der Untersucher übt dann eine Valgusbelastung auf den Ellbogen aus und beugt gleichzeitig passiv den Ellbogen. Dieses Manöver ist schwierig, wenn der Patient wach ist oder der Untersucher unerfahren ist. Es kann einfacher sein, den Patienten zu bitten, einen Liegestütz mit supiniertem Unterarm zu machen, wie beim Abstoßen von den Armlehnen eines Stuhls, um aus dem Sitzen aufzustehen. Schmerzen, ein Gefühl der Instabilität oder der bloße Widerwille, dies zu versuchen, deuten auf eine Instabilität hin.

Zielgerichteter Nachweis

Röntgenaufnahmen können Frakturen (Stress oder akut), degenerative Veränderungen, lockere Körper oder Wachstumsplattenanomalien erkennen. Die Röntgenaufnahmen sollten AP- und Seitenansichten des Ellenbogens umfassen; Schrägaufnahmen können helfen, die Olekranon-Osteophyten zu beurteilen. Die mediale Öffnung der Gelenklinie kann ein Bandversagen aufzeigen, aber Belastungsansichten werden nicht empfohlen, da sie den Zustand verschlimmern können.

Magnetresonanztomographie kann Risse des ulnaren Kollateralbandes (Abbildung 5) oder eine Verdickung des Bandes zeigen, die eine chronische Verletzung widerspiegelt. Die Magnetresonanz-Arthrographie kann dazu beitragen, zwischen vollflächigen und partiellen Rissen der Unterseite zu unterscheiden. Die MRT zeigt oft ein Ödem im Beuger-Pronator-Ursprung zusätzlich zum gerissenen Band.

Abbildung 5: Der Pfeil weist auf einen distalen medialen Kollateralbandausriss hin. (aus https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

Die Magnetresonanztomographie ist bei Rissen des lateralen Kollateralbandes weniger aussagekräftig; diese Diagnose wird durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt und kann zur Bestätigung eine Untersuchung in Narkose erfordern.

Epidemiologie

Verletzungen des ulnaren Seitenbandes können bei Personen auftreten, die routinemäßig Sportarten betreiben, die eine Überkopf-Wurfbewegung beinhalten, wie z. B. Cricket, Speerwerfen, Tennis oder Volleyball. Es wird häufig mit professionellen amerikanischen Baseballspielern in Verbindung gebracht. Neuere Beobachtungsstudien berichten über eine hohe Verletzungshäufigkeit bei Pitchern im Highschool-Alter. Ein 5-Jahres-Bericht des NCAA Injury Surveillance Program (NCAA-Überwachungsprogramm für Verletzungen) berichtet über eine Gesamtinzidenz von 1,12 Verletzungen des ulnaren Seitenbands pro 10.000 sportliche Belastungen (N=20), wobei 85 % der Verletzungen beim Werfen auftreten.

Seitliche Seitenbandverletzungen sind selten.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose für Schmerzen im medialen Ellenbogen (und allgemeiner Leistungsabfall beim Werfen) umfasst mediale Epicondylitis, Beuger-Pronator-Verletzungen, ulnare Neuropathie, Apophysitis, posteromediale Osteophyten und Stressfrakturen der Ulna.

Red Flags

Subtile Beschwerden über eine Dysfunktion des ulnaren Seitenbandes ohne offensichtliche Befunde bei der Untersuchung können als „rote Flagge“ für eine drohende Verletzung angesehen werden, insbesondere wenn die Symptome nicht beachtet werden und der Patient (oft ein Wurfsportler) weiterhin provozierende Aktivitäten ausübt.

Behandlungsmöglichkeiten und Ergebnisse

Jungen Sportlern mit einem Teilriss des ulnaren Kollateralbandes wird empfohlen, vier bis sechs Wochen lang nicht zu werfen. Danach sollten sie einen Rehabilitationsprozess einleiten, der die Wurfmechanik, die Schulterkinematik sowie die Stärkung der Rumpfmuskulatur, der unteren und oberen Extremitäten umfasst. Sobald der Patient schmerzfrei ist und die kinetischen Defizite der Wurfmechanik behoben sind, wird er schrittweise in ein Wurfprogramm integriert.

Die Wirksamkeit von Injektionen mit plättchenreichem Plasma ist nicht erwiesen.

Kortikosteroidinjektionen werden nicht empfohlen, da sie die Bänder schwächen können.

Die chirurgische Behandlung von Rissen des ulnaren Kollateralbandes ist Hochleistungssportlern mit symptomatischer Instabilität vorbehalten. Eine direkte Reparatur des Bandes wird in der Regel nicht durchgeführt. Die Rekonstruktion des ulnaren Kollateralbandes wird häufig mit einem Autotransplantat aus dem ipsilateralen Palmaris longus durchgeführt (obwohl nur 85 % der Menschen einen Palmaris longus haben, und bei denjenigen, die einen haben, kann die Sehne zu kurz sein). In diesen Fällen wird die Rekonstruktion mit einem Gracilis-Sehnen-Transplantat durchgeführt). Die Wiederaufnahme des Wurfsports ist 10 bis 14 Monate nach der Operation möglich.

Die Akutbehandlung von Seitenbandverletzungen richtet sich nach der Behandlung der Ellenbogenluxation, die häufig die Ursache ist.

Chronische Seitenbanddefekte werden zunächst mit Stützung, Kräftigung und Aktivitätsänderung behandelt. Gelingt dies nicht, kann eine Rekonstruktion mit einem Transplantat erforderlich sein.

Die Rekonstruktion des ulnaren Seitenbandes scheint sehr effektiv zu sein. Die Rückkehr auf ein gleiches oder höheres Spielniveau wird mit bis zu 90 % angegeben. Eine Studie aus dem Jahr 2014 mit 41 professionellen Baseballspielern ergab keine signifikanten Unterschiede in der Wurfgeschwindigkeit und bei allgemeinen Leistungsmessungen zwischen Spielern, die nach einer Rekonstruktion des ulnaren Kollateralbandes ins Spiel zurückkehrten, und vergleichbaren Kontrollgruppen. (Es ist nicht klar, inwieweit die einjährige Pause und die Rehabilitation dabei eine Rolle spielen.)

Eine Operation bei chronischem Seitenbanddefekt ist ebenfalls wirksam: Die Rezidivrate bei Instabilität liegt bei weniger als 10 %.

Risikofaktoren und Vorbeugung

Zu den Risikofaktoren für eine Verletzung des ulnaren Seitenbandes gehört die Überbeanspruchung durch Überkopfwürfe, insbesondere bei jugendlichen Werfern. Jüngste Trends bei Jugendsportlern haben dazu geführt, dass Baseball immer mehr zu einem Ganzjahressport wird. Eine epidemiologische Studie des American Sports Medicine Institute stellt fest, dass die Anzahl der Würfe mit Ellenbogen- und Schulterschmerzen bei Pitchern korreliert ist. Jugend-Pitcher sollten nicht mehr als 100 Innings pro Kalenderjahr absolvieren, da das Risiko einer schweren Verletzung darüber hinaus 3,5-mal höher ist. Die Begrenzung der Pitchanzahl und das nicht ganzjährige Werfen sind wahrscheinlich wichtiger als das Vermeiden bestimmter Pitcharten (Fastballs vs. Curveballs usw.).

Miscellany

Die Rekonstruktion des ulnaren Kollateralbandes wurde erstmals 1974 durchgeführt. Diese Operation wurde von Dr. Frank Jobe an einem amerikanischen Profi-Baseballspieler namens Tommy John durchgeführt. Heutzutage ist der Eingriff bei vielen als „Tommy-John-Operation“ bekannt.