Erfolg von Herzklappenersatz hängt von Alter und Klappentyp ab

(Reuters Health) – Menschen, die eine Herzklappe ersetzt bekommen müssen, stehen oft vor einem Dilemma: Sollen sie eine mechanische Klappe aus Graphit oder eine biologische Klappe von einer Kuh oder einem Schwein bekommen? Eine neue Studie legt nahe, dass die Antwort vom Alter des Patienten abhängt und davon, welche der Herzklappen ersetzt werden muss.

Ungefähr 2,5 Prozent der US-Bevölkerung benötigen möglicherweise einen Klappenersatz. Biologische Klappen sind anfälliger für eine Verschlechterung und erfordern möglicherweise eine zweite Operation. Mechanische Klappen halten länger, aber die Patienten müssen lebenslang Blutverdünner einnehmen, um gefährliche Gerinnsel und Blutungen zu verhindern.

Das American College of Cardiology und die American Heart Association empfehlen derzeit mechanische Klappen für Menschen unter 50 Jahren und biologische Klappen für Menschen über 70. Zwischen diesen Altersgruppen, so die Gruppen, hat keiner der beiden Typen einen klaren Vorteil.

Die neue Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde und bei der die Sterberaten von 25.445 Ersatzoperationen in Kalifornien von 1996 bis 2013 zugrunde gelegt wurden, ergab jedoch, dass es einen Unterschied macht, ob Patienten eine Mitralklappe, die zur Hauptpumpkammer des Herzens führt, oder eine Aortenklappe, die das aus dem Herzen kommende Blut reguliert, benötigen.

„Bei den Aortenklappen spiegeln unsere Ergebnisse ziemlich genau das wider, was die Leitlinien vorschlagen oder sogar ein früheres Alter für den Einsatz biologischer Klappen unterstützen könnten“, sagte der Hauptautor der Studie, Dr. Joseph Woo, ein Herz-Thorax-Chirurg an der Stanford University School of Medicine in Kalifornien, in einem Telefoninterview mit Reuters Health. „Bei der Mitralklappe war es genau umgekehrt.“

Die Problematik wird jedoch durch die Frage kompliziert, ob die meisten Mitralklappen wirklich ersetzt werden müssen, sowie durch die Einschränkungen des Lebensstils, die mechanische Klappen mit sich bringen, sagte Dr. Robert Bonow, ein ehemaliger Präsident der American Heart Association, der an der Ausarbeitung der aktuellen Richtlinien mitgewirkt hat, aber nicht an der neuen Studie beteiligt war.

Woo und seine Kollegen fanden zum Beispiel heraus, dass eine Schweine- oder Kuhklappe das Risiko, innerhalb von 30 Tagen zu sterben, bei Patienten im Alter von 40 bis 49 Jahren mehr als verdoppelt. Die Sterblichkeitsrate betrug 5,6 Prozent bei einer biologischen Klappe gegenüber 2,2 Prozent bei einer mechanischen Klappe. Bei älteren Patienten schien die Art des Geräts jedoch keinen Unterschied im Sterberisiko zu machen.

Längerfristig schnitten auch jüngere Empfänger einer biologischen Klappe schlechter ab. In der Altersgruppe der 40- bis 49-Jährigen lag die Sterberate nach 15 Jahren bei 44,1 Prozent mit einer biologischen Klappe und 27,1 Prozent mit einer mechanischen Klappe. Bei den 50- bis 69-jährigen Patienten war das zusätzliche Risiko, das mit einer biologischen Klappe verbunden war, nicht so hoch, während es bei den älteren Patienten keinen Unterschied gab.

Die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls war bei den Patienten mit mechanischem Mitralklappenersatz ebenfalls höher, allerdings nur in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen. Das Risiko von Blutungen war bei Mitralklappenpatienten mit einer biologischen Klappe geringer, wenn sie zwischen 50 und 79 Jahre alt waren.

In Wirklichkeit sollten die meisten Mitralklappen jedoch repariert und nicht ersetzt werden, sagte Bonow, der das Zentrum für kardiovaskuläre Innovation an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago leitet.

„Wenn Sie einen Mitralklappenersatz bekommen, ist es besser, wenn es eine mechanische Klappe ist“, erklärte er gegenüber Reuters Health per Telefon. „Aber noch besser ist es, wenn man einen Chirurgen hat, der sie reparieren kann. Nicht jede Mitralklappe kann repariert werden, aber die meisten können es.“

Chirurgen bevorzugen oft den Ersatz, weil er weniger Fachwissen erfordert als die Anpassung einer vorhandenen Klappe, um sie vor Undichtigkeiten zu bewahren.

Beim Ersatz der Aortenklappe hatte die Art der verwendeten Klappe keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit. Aber das Alter zum Zeitpunkt des Ersatzes hatte einen Einfluss.

„Es ist nur geringfügig besser, eine mechanische Klappe zu bekommen“, wenn man 45 bis 54 Jahre alt ist, sagte Bonow, aber der Umgang mit den Folgen einer mechanischen Klappe wirft „enorme Probleme für den Lebensstil“ auf, weil die Empfänger für den Rest ihres Lebens Blutverdünner einnehmen müssen.

„Sobald man die Probleme mit dem Lebensstil beschreibt, entscheiden sich die Leute in der Regel für eine biologische Klappe.“

Das könnte erklären, warum das Woo-Team feststellte, dass biologische Klappen während des Studienzeitraums immer beliebter wurden und 51,6 Prozent der Fälle von Aortenklappenersatz in den letzten Jahren ausmachten, gegenüber 11,5 Prozent im Jahr 1996. Auch bei den Mitralklappen stieg der Anteil der biologischen Prothesen von 16,8 Prozent im Jahr 1996 auf 53,7 Prozent im Jahr 2013.

Woo räumte ein, dass die neuen Erkenntnisse die Entscheidungsfindung für Patienten und ihre Ärzte nicht einfacher machen. Die Ergebnisse ergänzen die Empfehlungen um Nuancen, sagte er.