EM@3AM: Paraphimose und Phimose

Autor: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM Resident Physician, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Edited by: Brit Long, MD (@long_brit, EM Attending Physician, San Antonio, TX) und Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Willkommen zu EM@3AM, einer emDOCs-Reihe, die Ihr Arbeitswissen durch einen schnellen Überblick über klinische Grundlagen fördern soll. Wir fassen uns kurz, während Sie Ihr EM-Gehirn auf Trab halten.

Ein 8-jähriger Junge wurde von seinen Eltern eingeliefert, weil er seit 12 Stunden ununterbrochen schreit. Die Eltern bemerkten, dass er sich in die Leistengegend fasste, aber sie wollten den Bereich nicht untersuchen lassen. Die Überprüfung des Systems ergibt, dass keine Beschneidung vorliegt.

Triage Vitalparameter (VS): Blutdruck 110/61, HR 135, T 98,0 temporal, RR 18, SpO2 100% bei Raumluft. Er ist in Not, und die Untersuchung zeigt eine Einklemmung der Eichel durch die Vorhaut mit ausgeprägtem Eichelödem. Die Hodenlage ist normal mit positivem Kremasterreflex beidseits. Es gibt kein Skrotalödem oder Erythem.

Wie lautet die Diagnose?

Antwort: Paraphimose1-15

Epidemiologie:

• Risikofaktoren: Unbeschnittene Männer
• Paraphimose: Notfall, bei dem die Vorhaut um den Sulcus coronalis zurückgezogen wird, was zu Gefäßstauungen und Ödemen der Eichel führt1
  • Kann zu Penisnekrose und Gangrän führen2
  • Tritt bei 0.7% der unbeschnittenen Jungen auf, was mit der abnehmenden Beschneidungsrate zunimmt3
• Phimose: Vorhaut über die Eichel zurückgezogen
  • Notfall nur bei akutem Harnverhalt
  • Die Mehrheit der unbeschnittenen Säuglinge hat eine normale Phimose

Klinische Präsentation:

• Paraphimose: Bei jungen Männern häufig während des Windelwechsels, beim Reinigen der Vorhaut oder nach einer Katheterisierung1
  • Bei jugendlichen und älteren Männern – verzögerte Präsentation aufgrund von Verlegenheit, kann durch Geschlechtsverkehr, Genitalpiercing, langes erotisches Tanzen verursacht werden4
• Phimose: Vorhaut über der Eichel

Bewertung:

• Assess ABCs and vital signs – tachycardia and hypertension can occur due to pain
• Durchführen einer vollständigen körperlichen Untersuchung
  • Penis
    • Paraphimose: Glansödem und Gefäßstauung durch Einklemmung durch zurückgezogene Vorhaut
    • Phimose: Unfähigkeit, die Vorhaut über die Glans zurückzuziehen – auf Schmerzen, Juckreiz, Smegma5
  • Scrotum: Sicherstellen, dass keine begleitende Torsion, Fournier’s
• Laboruntersuchung: kann in Betracht gezogen werden
  • POC-Glukose bei DM
  • KOH-Abstriche – bei gleichzeitiger Balanitis können Pilzhyphen gesehen werden

Behandlung:

• ABCs
• Zeitrahmen festlegen

• Paraphimose
  • Nicht-manipulative Methoden der Reduktion in Erwägung ziehen und beginnen, während Ressourcen für manuelle Reduktion und Sedierung mobilisiert werden
  • Nicht-manipulative Reduktion: Vernünftige erste Option bei fehlender Ischämie1
    • Osmotische Mittel, Eiswasserkompression2
      • Ödeme mit „Eishandschuh“, topischem Zucker stark reduzieren, 50%ige Dextroselösung2
      • Hohe Lösungskonzentration nutzt Gradient, um Flüssigkeit aus ödematöser Vorhaut zu ziehen
      • 1-2 Stunden, um Wirkung zu sehen4
    • Abhängig von der Kooperation des Patienten und der Eltern
  • Manuelle Reduktion – Berücksichtigung beider Techniken zur Reduktion & Analgesie
  • Analgesie: Lokale EMLA auf Tegaderm, Nervenblockaden, IV-Sedierung, Midazolam + PO-Analgesie2
    • Lokale Infiltration in Betracht ziehen, wenn Adson-Zangen oder Babcock-Klemmen zum Greifen der Vorhaut verwendet werden6
    • Vergleich von lokaler Anästhesie vs. IV-Sedierung bei pädiatrischer Paraphimose
      • Kein Unterschied beim Erfolg des ersten Versuchs, LOS kürzer bei topischer Anästhesie, Zunahme kleinerer unerwünschter Ereignisse bei prozeduraler Sedierung3
    • Blockade des Penisnervs von hinten – kann an der 10- und 2-Uhr-Position durchgeführt werden
      • Risiko bei Blindblockaden – LAST, Verletzung der Harnröhre, fehlgeschlagene Anästhesie, fehlgeschlagene Anästhesie
      • Kann mit Hochfrequenz-Linearsonde durchgeführt werden, Injektion mit 25-Ga-Nadel direkt unter die Buck’sche Faszie, 15 Minuten bis zur Anästhesie7
      • Erfolgreich beschrieben bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten7,8

• Manuelle Reduzierung:
  • Klassische manuelle Verkleinerungstechnik: kontinuierlicher Druck in Umfangsrichtung auf den distalen Penis, um die Schwellung unter das verengende Band zu drücken9
    • Beide Daumen auf die Eichel legen und die Vorhaut mit den Zeigefingern zurückziehen2
      • Kann Adsons oder Babcocks verwenden, um beim Zurückziehen zu helfen6
    • Colorado CoFlex®: Den gesamten Schaft zuerst locker umwickeln, dann die nächsten 2 Wickel nacheinander fester anziehen, um die Vorhaut so wenig wie möglich zu verletzen, 20 Minuten lang einwirken lassen2
      • Erfolgreiche Reposition bei 4/4 Patienten mit einer Spanne von 5-48 Stunden bis zum Auftreten der Symptome2
    • Fehlgeschlagene manuelle Reposition: dringende chirurgische Konsultation
      • Wenn kein Chirurg oder keine Überweisung verfügbar ist, sollte eine Telekonsultation mit einem Chirurgen erwogen werden:
        • Einzelne oder mehrere Nadellöcher mit einer 22-25 G-Nadel in die ödematöse Vorhaut stechen10,11
        • Absaugen von Blut aus der Eichel1
        • Dorsalschlitz12

• Phimose
  • Notfall bei akutem Harnverhalt – Urologie für Dorsalschlitz konsultieren
  • Bei freier Urinausscheidung, Aufklärung über die richtige Reinigung der Vorhaut und Demonstration des gewaltsamen Zurückziehens der Vorhaut
    • Die 3-monatige Dehnung der Vorhaut führte bei 76 % der Patienten zu einem Verschwinden der Phimose13
  • Topische Kortikosteroide können über entzündungshemmende, immunsuppressive und hautverdünnende Wirkmechanismen14
    • Die Meta-Analyse von 12 RCTs zeigte, dass topische Steroide die Phimose verbesserten oder vollständig beseitigten15
    • Topisches Triamcinolon 0.025% BID für 4-6 Wochen

Disposition:

• Urologen dringend zur Beschneidung konsultieren
  • Bei Harnverhalt bei Phimose
  • bei Paraphimose:
    • Sofort bei signifikanter Ischämie1
    • Nach fehlgeschlagener manueller Reposition trotz adäquater Sedierung/Analgesie1
    • Symptome > 12 Stunden1
  • Ambulante urologische Konsultation des Patienten bei erfolgreicher manueller Reposition in 2-3 Wochen1

Perlen:

• • Nach der Reposition sicherstellen, dass der Patient Urin lassen kann, Vorhaut 2 Wochen lang nicht zurückziehen1

Eine Mutter bringt ihren 1-jährigen unbeschnittenen Jungen in die Notaufnahme, nachdem sie beim Baden des Kindes festgestellt hat, dass sich seine Vorhaut nicht zurückziehen lässt. Er hat kein Fieber und nässt immer noch reichlich in die Windeln. Bei der Untersuchung zeigt sich eine normale, intakte Vorhaut, die die Eichel überragt, und es ist Urin aus dem Meatus zu sehen. Welcher der folgenden Schritte ist am besten geeignet?

A) Beruhigung und Entlastung

B) Retraktion der Vorhaut, um die distale Glans penis freizulegen

C) Topische Anwendung von Hydrocortison auf den distalen Penis

D) Urologische Konsultation

Antwort: A

Das Krankheitsbild dieses Patienten ist mit einer physiologischen Phimose vereinbar. Phimose ist die Unfähigkeit, die Vorhaut proximal der Eichel zurückzuziehen. Es ist wichtig, die Phimose von der Paraphimose (Unfähigkeit, die Vorhaut über die Eichel zurückzuziehen) zu unterscheiden, da die Paraphimose ein medizinischer Notfall ist, der aufgrund der Behinderung des venösen Flusses zur Nekrose der Eichel führen kann. Die Phimose ist am häufigsten auf eine Verengung der distalen Vorhaut zurückzuführen. Diese Fälle bilden sich meist im Alter von 5 bis 7 Jahren spontan zurück und erfordern keine weitere Behandlung, es sei denn, die Verengung ist so schwerwiegend, dass sie den Harnfluss behindert und zu Verstopfungen oder Infektionen führt. Dieser Patient hat immer noch nasse Windeln, und bei der Untersuchung wird Harnfluss festgestellt, so dass in diesem Fall eine Beruhigung und Entlassung die angemessene Behandlung ist. Außerdem sollten die Eltern darauf hingewiesen werden, unter der Vorhaut zu reinigen, um das Risiko lokaler oder Harnwegsinfektionen zu verringern.

Eine Zurückziehung der Vorhaut, um die distale Eichel freizulegen (B), sollte nicht versucht werden, da dies dem Patienten nicht nützt und möglicherweise zu einer Paraphimose führen kann, einem viel ernsteren Zustand. Topisches Hydrocortison (C) oder eine andere Steroidcreme kann nach dem fünften Lebensjahr verwendet werden, wenn die Symptome fortbestehen, ist aber bei Kindern unter fünf Jahren nicht angebracht, da dies wahrscheinlich physiologisch ist. Eine urologische Konsultation (D) wird bei dieser gutartigen Erkrankung nicht empfohlen, es sei denn, die Symptome halten über das fünfte Lebensjahr hinaus an.

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Weitere Literatur:

FOAMed:

WikEM – Paraphimose und Phimose

EM News – Paraphimose

Peds EM Morsels – Paraphimose

Peds EM Morsels – Phimose