Sehr geehrte Redaktion,

Die Anti-GBM-Antikörper-Krankheit macht 20 % aller schnell fortschreitenden Glomerulonephritis aus.1 Gelegentlich wurde sie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion diagnostiziert, und diese Patienten haben eine günstige Nierenprognose. Hier berichten wir über einen Patienten mit Anti-GBM-Antikörper-Krankheit, der sich mit Proteinurie im nephrotischen Bereich, normaler Nierenfunktion und fehlenden pulmonalen Symptomen vorstellte. Im Gegensatz zu früheren Angaben in der Literatur entwickelte er trotz angemessener Behandlung innerhalb von drei Jahren eine Nierenerkrankung im Endstadium.

Ein 23-jähriger Nichtraucher und Universitätsstudent stellte sich mit einem minimalen beidseitigen Ödem in den unteren Extremitäten vor, das seit zwei Wochen vorhanden war. Er hatte keine grobe Hämaturie, Hämoptyse oder andere pulmonale Symptome. Seine Anamnese war unauffällig. Die Laboruntersuchung ergab eine Proteinurie von 7200 mg/Tag bei normaler Nierenfunktion (Serumkreatinin: 1 mg/dL). Der Serumalbuminspiegel betrug 4 g/dl. Die Urinanalyse ergab eine 3+ Proteinurie mit mikroskopischer Hämaturie. Anti-Nuklear- und Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper, HIV-, Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Serologie waren negativ. Die Komplementwerte waren normal. Der Nierenultraschall war normal. Die Nierenbiopsie ergab eine Anti-GBM-Antikörper-Erkrankung mit diffuser linearer IgG-Färbung entlang des GBM, diffuser endokapillärer Proliferation und zellulärer/fibrozellulärer Sichelbildung in 40 % der Glomeruli (Abbildung 1). Zahlreiche Glomeruli wiesen eine segmentale Vernarbung auf. Sobald die Diagnose durch positive Anti-GBM-Antikörper im Serum bestätigt war, wurde eine Plasmapherese und eine immunsuppressive Behandlung eingeleitet. Bis zum Verschwinden der Antikörper wurden vierzehn Plasmapherese-Sitzungen durchgeführt. Nach einer dreitägigen intravenösen Methylprednisolon-Impulsbehandlung (500 mg/Tag) erhielt er weiterhin orales Prednisolon (anfangs 1 mg/kg/Tag, dann langsam ausschleichend) und monatliche intravenöse Infusionen mit 750 mg Cyclophosphamid. Nach zwölf intravenösen Cyclophosphamid-Behandlungen lag das Serumkreatinin bei 1,3 mg/dL, das Albumin bei 3,1 g/dL und die 24-Stunden-Proteinausscheidung bei 4 g/Tag. Danach wurde er weiterhin mit einer niedrig dosierten Kombination aus Prednisolon (5 mg/Tag) und Azathioprin (100 mg/Tag) behandelt. Unter dieser Behandlung verschlechterten sich jedoch seine Nierenfunktionen, und nach 18 Monaten musste eine zweite Biopsie durchgeführt werden, als der Kreatininwert auf 2 mg/dl und die Proteinurie auf 6 g/Tag anstieg. Obwohl die Serum-Anti-GBM-Antikörper und ANCA zu diesem Zeitpunkt negativ waren, zeigte die histomorphologische Untersuchung eine anhaltende aktive Erkrankung mit Halbmonden, linearer Immunfluoreszenzfärbung für IgG auf GBM und erheblichen chronischen Schäden (Abbildung 2). Die Verabreichung von Methylprednisolon, gefolgt von oralem Prednisolon, Cyclosporin und Mycophenolatmofetil konnte eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktionen nicht verhindern. Außerdem litt er an einer Herpes-Zoster-Infektion und hatte mit einem durch Aktinomyces verursachten intrakraniellen Abszess zu kämpfen. Monat nach der Erstdiagnose wurde die immunsuppressive Behandlung abgesetzt und eine regelmäßige Hämodialysebehandlung begonnen.

Dieser Patient mit Anti-GBM-Antikörper-Krankheit stellte sich mit einer Proteinurie im nephrotischen Bereich und normalen Nierenfunktionen vor. Trotz normaler Nierenfunktion bei der Vorstellung konnte die terminalen Niereninsuffizienzen durch eine intensive Behandlung nicht verhindert werden.

Das erste Interessante an diesem Patienten sind die klinischen und Labordaten zum Zeitpunkt der Diagnose. Er hatte eine ungewöhnliche Präsentation mit normaler Nierenfunktion und ohne pulmonale Symptome, und die Indikation für die Nierenbiopsie war eine Proteinurie im nephrotischen Bereich. Das isolierte nephrotische Syndrom ist kein klassisches Merkmal der Anti-GBM-Antikörper-Krankheit, obwohl es gelegentlich mit einer gestörten Nierenfunktion einhergehen kann. Die Ursache des nephrotischen Syndroms bei diesen Patienten kann eine koexistierende Glomerulopathie sein, bei der es sich in den meisten Fällen um eine membranöse Glomerulonephritis handelt.2 Eine Minimal Change Disease3 , eine IgA-Nephropathie4 oder eine membranoproliferative Glomerulonephritis5 können ebenfalls mit einer Anti-GBM-Antikörper-Krankheit einhergehen. Lichtmikroskopische und Immunfluoreszenzuntersuchungen ergaben bei diesem Patienten keine glomeruläre Begleitpathologie. Obwohl eine Elektronenmikroskopie nicht durchgeführt werden konnte, verringert die Unempfindlichkeit der Proteinurie auf Steroid und Cyclophosphamid die Möglichkeit einer begleitenden Minimal Change Disease.

Ein weiterer interessanter Punkt in diesem Fall ist der progressive Verlauf der Krankheit trotz normaler Nierenfunktion zu Beginn. Es ist bekannt, dass die Prognose dieser Erkrankung eng mit dem anfänglichen Kreatininwert zusammenhängt.6 Patienten mit Anti-GBM-Antikörper-Krankheit mit normaler Nierenfunktion bei der Vorstellung zeigten einheitlich eine gute Nierenprognose.7 Bei diesem Patienten kam es trotz intensiver immunsuppressiver Behandlung zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktionen.

Die ungewöhnliche Vorstellung und der Verlauf bei diesem Patienten sind schwer zu erklären. Es wurden mehrere Hypothesen für atypische Präsentationen der Anti-GBM-Antikörper-Krankheit vorgeschlagen. Die Krankheit ist klassischerweise durch zirkulierende Autoantikörper gegen die nicht-kollagene Domäne der Alpha-3-Kette des Typ-IV-Kollagens gekennzeichnet.8 Es wurde vorgeschlagen, dass das Vorhandensein von Antikörpern gegen die nicht-kollagenen Domänen der Alpha-1- und Alpha-4-Ketten des Typ-IV-Kollagens zu unterschiedlichen Erscheinungsformen der Anti-GBM-Antikörper-Krankheit führen kann.9 Ein weiterer möglicher Mechanismus zur Erklärung der atypischen Erscheinungsform der Anti-GBM-Antikörper-Krankheit ist die Beteiligung der verschiedenen IgG-Subklassen. Es wurde gezeigt, dass es sich bei den Anti-GBM-Antikörpern höchstwahrscheinlich um IgG1 oder IgG4 handelt, und nur IgG1 kann Komplement aktivieren.10

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Anti-GBM-Antikörper-Krankheit mit normalen Nierenfunktionen und einer Proteinurie im nephrotischen Bereich einhergehen kann und dass eine geeignete Behandlung bei diesen Patienten eine terminalen Niereninsuffizienz nicht verhindern kann.