Ein 35-jähriger Mann mit Schmerzen nach VKB-Rekonstruktion, Meniskusreparatur und partieller Meniskektomie

Issue: Juni 2019

Ein gesunder, aktiver 35-jähriger Mann stellte sich 5 Tage nach einer berührungslosen Verletzung des rechten Knies vor, die er sich beim Fußballspielen zugezogen hatte. Er beschrieb, dass er seinen Fuß aufsetzte, ein „Verschieben“ seines Knies spürte und zwei laute Knallgeräusche hörte, woraufhin er stürzte. Der Mann wurde zunächst in einer externen Einrichtung untersucht, wo die Röntgenaufnahmen des rechten Knies einen negativen Befund hinsichtlich einer Fraktur ergaben. Er wurde angewiesen, sich zur weiteren Untersuchung an einen Orthopäden zu wenden.

Der Patient ist ein örtlicher Feuerwehrmann, der keine medizinische oder chirurgische Vorgeschichte hat und außer täglichen Multivitaminen keine Medikamente einnimmt. Er leugnet den Konsum von Alkohol, Tabak oder Freizeitdrogen. Bemerkenswert ist, dass er eine frühere kontralaterale Knieverletzung angibt, die Berichten zufolge als Teilriss des vorderen Kreuzbandes diagnostiziert und nicht operativ behandelt wurde.

Bei der körperlichen Untersuchung wies das rechte Knie des Patienten einen 2+ bis 3+ Knieerguss auf. Der Bewegungsumfang betrug 3° bis 80°. Der Lachman-Test und der Test der vorderen Schublade waren positiv, der Test der hinteren Schublade war jedoch negativ. Der Patient zeigte eine leichte Instabilität bei Valgusbelastung bei 0° und 30°, jedoch mit einem ausgezeichneten Endpunkt. Der Varusbelastungstest war negativ. Bei der Palpation der lateralen Gelenklinie und des medialen Femurepikondylus war er empfindlich. Die Untersuchung der kontralateralen Extremität war unauffällig. Er war in beiden unteren Extremitäten neurovaskulär völlig intakt.

Quelle: Sommer Hammoud, MD

Eine kontrastfreie MRT-Untersuchung wurde durchgeführt (Abbildung 1). Sie zeigte einen vollständigen Riss des vorderen Kreuzbandes mit einem osteochondralen Signal, das auf eine traumatische Verlagerung des Drehpunkts hindeutet. Beide Seitenbänder waren intakt, wiesen jedoch Signale auf, die auf eine Verstauchung hindeuteten. Risse wurden sowohl im medialen als auch im lateralen Meniskus festgestellt. Es wurde keine weitere signifikante Pathologie festgestellt.

Nach angemessener Beratung entschied sich der Patient für eine ACL-Rekonstruktion mit einem Knochen-Patellarsehnen-Knochen-Allotransplantat und einer gleichzeitigen medialen und lateralen Meniskusoperation. Intraoperativ zeigte sich ein kompletter radialer Riss des hinteren Horns des lateralen Meniskus, der sich für eine All-Inside-Reparatur eignete. Leider war der mediale Meniskusriss komplex und betraf den Körper und das Hinterhorn. Es war eine partielle Meniskektomie von etwa 50 % des Körpers und des Hinterhorns erforderlich, wobei die weiß-weiße und die rot-weiße Zone betroffen waren. Die Wurzel war ebenfalls abgerissen, und es wurde eine Meniskuswurzelreparatur des verbleibenden peripheren Randgewebes durchgeführt.

Der anfängliche postoperative Verlauf des Patienten war unauffällig mit angemessener Erreichung der Bewegungsziele und stabiler körperlicher Untersuchung. Bei der Nachuntersuchung nach 4,5 Monaten berichtete er jedoch über Beschwerden im medialen Bereich seines Knies bei Übungen, insbesondere bei Kniebeugen. Er verneinte eine damit verbundene Instabilität oder Nachgiebigkeit. Bei der Untersuchung wurde eine Empfindlichkeit der medialen Gelenklinie und eine negative Lachman-Untersuchung festgestellt. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten berichtete der Patient weiterhin über mediale Kniebeschwerden bei Belastung sowie über gelegentliches Knacken und Schnappen. Eine erneute MRT-Untersuchung zur Beurteilung des Transplantats und der Menisken zeigte ein intaktes ACL-Transplantat, deutete aber auf einen medialen Meniskusdefekt mit verstärktem Signal in der proximalen Tibia hin, was auf eine Kompartmentüberlastung hindeutete (Abbildung 2). Dies wurde zunächst mit Physiotherapie und Kräftigung behandelt.

Bei der postoperativen Untersuchung nach 9 Monaten gab der Patient weiterhin mediale Knieschmerzen beim Joggen und bei erhöhter Aktivität an, die sich seit dem Auftreten der Symptome verschlimmert hatten. Die Untersuchung deutete weiterhin auf ein stabiles ACL-Transplantat hin, aber die mediale Gelenklinie war schmerzhaft zu ertasten. Es wurden Röntgenaufnahmen der langen Beine angefertigt, die ein Lot zeigten, das durch die mediale Tibia fiel, was auf eine leichte Varusausrichtung hindeutete (Abbildung 3). In Anbetracht der anhaltenden Schmerzen an der medialen Gelenklinie des Patienten, der früheren Bedenken hinsichtlich eines möglichen erneuten Risses des medialen Meniskus im MRT und einer ausführlichen Diskussion der Behandlungsoptionen entschied sich der Patient für eine diagnostische Arthroskopie.

Die diagnostische Arthroskopie bestätigte ein intaktes ACL-Transplantat mit entsprechender Neovaskularisierung. Das laterale Kompartiment enthielt eine verheilte Meniskusreparatur und zeigte tibiofemorale Gelenkknorpelveränderungen vom Grad 1. Das mediale Kompartiment wies einen vogelschnabeltypischen Riss auf, der eine partielle mediale Meniskektomie erforderte, und zeigte tibiofemorale Gelenkknorpelveränderungen vom Grad 2, wie in der endgültigen arthroskopischen Ansicht des medialen Kompartiments zu sehen ist (Abbildung 4). Postoperativ trug der Patient eine mediale Entlastungsschiene, die eine ausgezeichnete Schmerzlinderung bewirkte. Er bemerkte, dass er nach Entfernen der Schiene sofort wieder mediale Knieschmerzen bei Aktivität hatte.

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Überlastung des medialen Kompartiments nach Meniskektomie bei vorbestehender Varusausrichtung

Nach der ACL-Rekonstruktion, der Reparatur des lateralen Meniskus und der partiellen medialen Meniskektomie entwickelte der Patient anhaltende Schmerzen, die auf das mediale Kompartiment beschränkt waren. Postoperative Langbeinaufnahmen ergaben eine Varusausrichtung, und die postoperative MRT bestätigte ein kompetentes VKB-Transplantat, deutete aber auf eine erneute mediale Meniskusverletzung hin. Die zweite Arthroskopie bestätigte diese Befunde, die eine zusätzliche mediale Meniskektomie erforderlich machten, sowie frühe degenerative Veränderungen des Gelenkknorpels im medialen Kompartiment. Darüber hinaus sprachen die Symptome des Patienten nach der zweiten Arthroskopie deutlich auf eine mediale Entlastungsschiene an, was darauf hindeutet, dass die vorbestehende, aber zuvor asymptomatische Varusstellung des Patienten für die anhaltenden medialen Kniesymptome verantwortlich war. Nach einer Diskussion über operative und nicht-operative Behandlungsmöglichkeiten wurde der Patient einer medialen, öffnenden Keilosteotomie (HTO) unterzogen, und postoperativ wurden einfache Röntgenbilder angefertigt (Abbildung 5).

Diskussion

Meniskusdefiziente Knie sind höheren Kontaktbelastungen im Gelenk ausgesetzt. Studien haben eine positive lineare Beziehung zwischen den Kontaktbelastungen im Knie und der Menge des bei der Meniskektomie entfernten Meniskus gezeigt, was zu einer tibialen Fehlstellung nach der Meniskektomie führt. Aufgrund des Risikos einer Verschlimmerung der degenerativen Veränderungen, die mit der Fehlstellung einhergehen, wurden Verfahren wie die HTO entwickelt, um den betroffenen Teil des Gelenks durch Korrektur der Gelenkausrichtung zu entlasten.

Infolgedessen ist die HTO zur Korrektur der symptomatischen unikompartimentellen Kniearthrose in Verbindung mit einer Schienbeinfehlstellung, wie sie bei diesem Patienten vorlag, indiziert. Die HTO zielt darauf ab, ein mechanisch günstigeres Umfeld im Knie zu schaffen, indem die korrekte Tibiaausrichtung wiederhergestellt oder überkorrigiert und pathologische Kontaktbelastungen umverteilt werden. Während dieses Verfahren am häufigsten zur Behandlung von Varusdeformitäten mit medialseitigen Knieschmerzen bei jungen, aktiven Personen eingesetzt wird, bei denen eine Arthroplastik ansonsten kontraindiziert wäre, wurde über gute Ergebnisse mit varusinduzierenden HTOs zur Valgusausrichtung bei Patienten mit lateralen Symptomen berichtet.

Patienten, bei denen eine HTO nach einer Meniskektomie indiziert ist, weisen typischerweise Knieschmerzen auf, die mit der Seite des Knies korrelieren, die meniskusdefizient ist. Die Röntgenbilder dieser Patienten zeigen typischerweise unikompartimentelle degenerative Veränderungen und eine mechanische Achsabweichung, die auf Röntgenbildern in voller Länge unter Belastung beurteilt werden kann, indem eine Lotlinie von der Mitte des Femurkopfes zur Mitte der Talarwölbung gezogen wird. Die Lotlinie sollte, wie von Thomas W. Dugdale, MD, und Kollegen beschrieben, auf oder knapp seitlich der medialen Tibiavorderkante liegen. Andernfalls kann die Diagnose einer Fehlstellung gestellt werden. Je nach der daraus resultierenden Ausrichtung kann eine Varus- oder Valgus-HTO angezeigt sein.

Valgus erzeugende HTOs werden bei Patienten mit isolierter Varusfehlstellung durchgeführt, die zu symptomatischen degenerativen Veränderungen des medialen Kompartiments führen, wie bei diesem Patienten. Die Wiederherstellung der korrekten Tibiaausrichtung kann durch eine mediale Öffnungskeilung, eine laterale Schließkeilung oder eine Dom-Osteotomie erreicht werden. Obwohl die laterale Schließkeil-HTO in der Vergangenheit der häufigste Ansatz für diese Pathologie war, erhält die mediale Öffnungskeil-Osteotomie, die bei unserer Patientin durchgeführt wurde, den hinteren Hang und vermeidet das proximale Tibiofibulargelenk. Die besten Ergebnisse für dieses Verfahren werden erzielt, wenn die HTO die anatomische Achse des Knies von weniger als 10° Varus auf 10° Valgus überkorrigiert. Im Gegensatz dazu kann bei Patienten mit Valgusausrichtung und damit verbundenen symptomatischen degenerativen Veränderungen des lateralen Kompartiments eine varusverursachende HTO indiziert sein.

Dieser Fall verdeutlicht die möglichen Folgen einer partiellen oder totalen Meniskektomie und die Bedeutung der Berücksichtigung der Ausrichtung der unteren Gliedmaßen als mögliche Ursache für Symptome nach einer Meniskektomie. Wie bei dem hier vorgestellten Patienten können selbst minimale oder moderate vorbestehende Fehlstellungen nach einer subtotalen Meniskektomie symptomatisch werden. Obwohl die HTO bei Patienten mit symptomatischer Fehlstellung nach Meniskektomie die Lebensdauer des nativen Knies wirksam verlängern kann, sollten alle Versuche unternommen werden, den Meniskus zu reparieren, wann immer dies möglich ist.

• Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
• Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
• Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.

• Für weitere Informationen:
• Sommer Hammoud, MD, ist zu erreichen unter Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: [email protected].
• Taylor M. Paziuk, MD, und Brandon L. Rogalski, MD, sind zu erreichen im Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St., Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziuks E-Mail: [email protected]. Rogalskis E-Mail: [email protected].
• Herausgegeben von Michael C. Ciccotti, MD; und Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti ist leitender Assistenzarzt in der Abteilung für orthopädische Chirurgie an der Thomas Jefferson University und dem Rothman Orthopaedic Institute und wird nach seiner Facharztausbildung als Sportmediziner am Steadman Phillipon Research Institute in Vail, Colorado, arbeiten. Fu ist Chefarzt am Hospital for Special Surgery und wird nach seiner Facharztausbildung Sportmedizin und Schulterchirurgie am Rush University Medical Center studieren. Für Informationen über die Einreichung von Orthopedics Today Grand Rounds Fällen, senden Sie bitte eine E-Mail an: [email protected].

Auskünfte: Hammoud, Paziuk und Rogalski geben keine relevanten finanziellen Angaben an.

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