Pleuraergüsse können unter sehr unterschiedlichen pathologischen Bedingungen entstehen (14). Es ist wichtig, den Pleuraerguss zu charakterisieren und seine Ätiologie zu identifizieren (14). Als erster Schritt zur Unterscheidung von TEs und EEs werden die Kriterien von Light angewendet (2). Für die Diagnose von Pleuraergüssen stehen verschiedene radiologische Methoden wie US, CT und MRT zur Verfügung. US ist eine leicht verfügbare und einfach anzuwendende radiologische Methode, mit der die Lokalisierung, das Vorhandensein einer Septierung und die Unterscheidung von Massen festgestellt werden kann (15). In den meisten Fällen reicht es jedoch nicht aus, einen Pleuraerguss durch die Berechnung von CT-Abschwächungswerten, die Messung von Signalintensitäten im MRT und die Verwendung von Kontrastmitteln zu charakterisieren (8, 9).

DW-MRT hat sich als neue Methode zur Charakterisierung von Pleuraflüssigkeit auf molekularer Ebene entwickelt (16). Soweit uns bekannt ist, gibt es in der Literatur nur zwei Studien über die Anwendung der DW-MRT zur Analyse der Pleuraflüssigkeit (16, 17). Eine Studie umfasste 52 Patienten (16), die andere 58 Patienten (17). Beide Studien berichteten, dass die ADC-Werte in EEs signifikant niedriger waren als die in TEs, wobei Baysal et al. Werte von 3,18 × 10-3 ± 1,82 bzw. 3,42 × 10-3 ± 0,76 und Inan et al. Werte von 3,3 × 10-3 ± 0,7 bzw. 3,7 × 10-3 ± 0,3 berichteten. In der vorliegenden Serie war die mittlere ADC der TEs ebenfalls deutlich höher als die der EEs (3,71 × 10-3 ± 0,36 mm2/s bzw. 3,22 × 10-3 ± 0,47 mm2/s). In der Studie von Baysal et al. (16) lag der Cut-off-Wert für ADC bei 3,38 × 10-3 mm2/s, und die Spezifität, Sensitivität, der negative prädiktive Wert, der positive prädiktive Wert und die diagnostische Treffsicherheit betrugen 85 %, 90,6 %, 85 %, 90,6 % bzw. 88,5 %. Inan et al. (17) berichteten über einen Cut-off-Wert für ADCs von 3,6 × 10-3 mm2/s und eine Spezifität, Sensitivität, einen negativen prädiktiven Wert, einen positiven prädiktiven Wert und eine diagnostische Genauigkeitsrate von 63 %, 71 %, 68 %, 66 % bzw. 67 %. In der vorliegenden Studie lag der Cut-off-Wert für ADCs bei 3,51 × 10-3 mm2/s. Die Sensitivität (90,4 %) war ähnlich wie bei Baysal et al. (16), aber deutlich höher als bei Inan et al. (17). Die Spezifität (78 %) war niedriger als die von Baysal et al. (16) berichtete, aber deutlich höher als die von Inan et al. (17). Der negative prädiktive Wert (86,5 %), der positive prädiktive Wert (83,9 %) und die diagnostische Genauigkeit (84,9 %) waren ähnlich wie bei Baysal et al. (16), aber höher als bei Inan et al. (17).

Unterschiede im Inhalt der Pleuraflüssigkeit beeinflussen die ADC-Werte. Die Flüssigkeit in parapneumonischen Ergüssen, malignen Ergüssen und Tuberkulosepleuritis ist durch Proteinose gekennzeichnet. Entzündungszellen, bösartige Zellen, Lymphozyten und Chylothoraces enthalten Cholesterin-Kristalle. Die ADC-Werte sind in der Regel niedriger in Ergüssen, die diese Zelltypen enthalten, sowie in Zellen, die Lecithin-Globulin-Komplexe enthalten (6). Umgekehrt sind die ADC-Werte aufgrund der niedrigen Viskosität in TEs hoch (6). Die Light-Kriterien sind der Goldstandard für die Unterscheidung zwischen TEs und EEs. Obwohl die Sensitivität der Light-Kriterien ausreichend ist, ist die Spezifität relativ gering, insbesondere bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und TEs (18). Der Proteingehalt der Pleuraflüssigkeit steigt infolge der Diurese bei mit Diuretika behandelter kongestiver Herzinsuffizienz an (18). Daher können Ergüsse fälschlicherweise als EEs klassifiziert werden (18). Laut Literatur werden 15 bis 30 % der TEs nach den Kriterien von Light als EEs fehlinterpretiert, vor allem bei Patienten, die eine Diuretikatherapie erhalten (16). In einigen Fällen von Pleuraergüssen, die als TEs klassifiziert werden, werden daher möglicherweise unnötigerweise fortgeschrittene diagnostische Methoden eingesetzt. In den Studien von Baysal et al. und Inan et al. (16, 17) wurden TEs bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz, die ein Diuretikum erhielten, als falsche EEs über ADC beschrieben. Die Autoren führten dieses Ergebnis auf einen Anstieg der Proteinkonzentration im Zusammenhang mit der Diuretikabehandlung zurück. Im Gegensatz zur Literatur (16, 17) wurden in der vorliegenden Studie von 13 Patienten, die eine Diuretikatherapie erhielten, zwei Ergüsse als TEs und 11 als EEs nach den Kriterien von Light klassifiziert, während zwei Ergüsse als EEs und 11 als TEs auf der Grundlage der ADC-Werte klassifiziert wurden. Neun von 11 TEs wurden nach den Kriterien von Light als EEs klassifiziert, während sie nach den ADC-Werten als TEs eingestuft wurden.

Eine mögliche Erklärung für dieses Ergebnis könnte sein, dass die Kriterien von Light vor den ADC-Werten verzerrt sein könnten. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ADC-Werte bei kurzzeitiger Diuretikaeinnahme einen wichtigen diagnostischen Wert haben können. Es sind jedoch Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten erforderlich, um diese Frage zu klären.

Die Verwendung der DW-MRT des Thorax unterliegt verschiedenen Einschränkungen, wie z. B. physiologischen Bewegungsartefakten, die durch Herz- und Atemaktivitäten verursacht werden (19). Die Auswirkungen dieser Aktivitäten können durch die Verwendung von pulsgetriggerten Sequenzen und Sequenzen mit angehaltenem Atem verringert werden (20). Die beste Bildqualität lässt sich mit Single-Shot-Spin-Echo-Planar-Imaging-Sequenzen (SS-SE-EPI) bei angehaltenem Atem erzielen, da sie eine schnelle Erfassung und ein hohes Signal-Rausch-Verhältnis ermöglichen (19-21). Parallele Bilder sind wichtig, um die Verzerrung von SS-SE-EPI DW-MRI-Sequenzen zu reduzieren (20). Die besseren Ergebnisse der vorliegenden Studie im Vergleich zu denen früherer Studien (16, 17) sind möglicherweise auf die Verwendung von Single-Shot-Spin-Echo-Sequenzen mit Atemauslösung zurückzuführen. Diese wurde in den anderen Studien (16, 17) nicht verwendet. Wie bereits berichtet, können EPI-Sequenzen aufgrund ihrer Empfindlichkeitseffekte zu anatomischen Verzerrungen führen (19). In einer Studie mit 12 Patienten verwendeten Murtz et al. (19) eine SS-SE- EPI-Sequenz mit Elektrokardiographie-Triggerung, um die Auswirkungen von Herzpulsationen zu minimieren. Sie stellten fest, dass die DW-MRI, die ohne Pulstriggerung durchgeführt wurde, zu einer Verringerung der Genauigkeit der ADC-Berechnungen in den abdominalen Organen führte. Somit kann die Genauigkeit der ADC-Werte in der Pluralflüssigkeit durch die Verwendung der pulsgetriggerten Technik verbessert werden. Eine Einschränkung der vorliegenden Studie bestand darin, dass wir keine pulsgetriggerte DW-MRI verwendet haben.

Wir kommen zu dem Schluss, dass der ADC-Wert ein nichtinvasiver, zuverlässiger und reproduzierbarer Bildgebungsparameter ist, der bei der Bewertung und Charakterisierung von Pleuraergüssen nützlich sein kann. Da die DW-MRT schnell und einfach durchzuführen ist, kann sie leicht in kardiologische und thorakale Untersuchungen integriert werden. DW-MRI kann den Radiologen bei der Charakterisierung von Pleuraergüssen unterstützen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sollten in weiteren Studien mit größeren Serien bestätigt werden.