Die Wahl eines Antibiotikums bei Hautinfektionen – was ist das Beste?

Eine neue Studie im New England Journal of Medicine zur Behandlung von Hautinfektionen vergleicht die Behandlung mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim oder Septra) oder Clindamycin. Überraschenderweise wirkten beide in dieser Studie mit 524 Patienten gleich gut und heilten etwa 89 % der ambulanten Patienten mit unkomplizierten Hautinfektionen, Zellulitis und Abszessen, so dass die Autoren anscheinend zur Verwendung eines dieser Medikamente raten, weil sie besser zur Behandlung von MRSA geeignet sind als die derzeit empfohlenen Antibiotika.

Ich halte dies für eine schlechte Idee – sie fördert den ausufernden Einsatz von Antibiotika mit breiterem Wirkungsspektrum und mehr Nebenwirkungen in einer Zeit, in der die Entwicklung von Antibiotika stockt. Außerdem fördert es die Reaktion nach dem Motto „nur für den Fall der Fälle“, anstatt dass die verschreibenden Ärzte tatsächlich darüber nachdenken, welche Art von bakterieller Infektion der Patient haben könnte. Die Autoren verwendeten auch eine 10-tägige Behandlung, während Expertenempfehlungen zu einer 5-7-tägigen Behandlung raten, um die Risiken für die Patienten zu verringern.

Hautinfektionen sind ein großes Problem. Sie führten 2005 (dem letzten Jahr, für das Statistiken vorliegen) zu 14,2 Millionen ambulanten Besuchen und 850.000 Krankenhauseinweisungen, heißt es in dem Artikel.

Da die meisten Fälle von unkomplizierter Zellulitis durch Streptokokken verursacht werden, werden sie immer noch am besten mit einem Penicillin- oder Cephalosporin-Antibiotikum (z. B. Keflex), den so genannten Beta-Laktamen, behandelt. Diese Antibiotika sind bei Streptokokkeninfektionen viel besser als TMP-SMX. Diese Medikamente sind auch sicherer als Clindamycin, das weit verbreitet eingesetzt wird. Clindamycin und TMP-SMX sollten Abszessen oder drainierenden Wunden mit hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit vorbehalten bleiben und nicht bei jeder unkomplizierten Hautinfektion eingesetzt werden.

Diese Studie liefert zwar wichtige Informationen zum Vergleich zweier häufig verwendeter Medikamente zur Behandlung von Hautinfektionen, sollte aber nicht zu einer Änderung der derzeitigen Empfehlungen für die Antibiotikabehandlung führen.

Die technischen Details

Die Studie wurde gut durchgeführt, da sie randomisiert und doppelt verblindet war, was bedeutet, dass weder der Patient noch der Prüfer wusste, welche Behandlung der Patient erhielt.

Besonders erwähnenswert ist, dass die Patienten aus Gebieten mit einer hohen endemischen Rate von Methicillin-resistenten Staph aureus-Infektionen (MRSA) stammten. Die Behandlung erfolgte entweder mit Clindamycin 300 mg dreimal täglich oder mit TMP-SMX, zwei Tabletten in einfacher Stärke zweimal täglich, mit einer falschen Tablette für die dritte Dosis. Alle Patienten wurden zehn Tage lang behandelt.

Die Hälfte der Patienten hatte eine Zellulitis, eine Infektion der Haut und der Weichteile. Abszesse traten bei 30,5 % auf, und 16 % hatten beides. Aus den Abszessen konnten Kulturen gewonnen werden, und in 41,4 % wurde S. aureus isoliert; 12 % dieser Isolate waren resistent gegen Clindamycin, und eines war resistent gegen TMP-SMX.

Auch wenn dies nicht explizit angegeben wird, implizieren die Autoren, dass entweder Clindamycin oder TMP-SMX vielleicht die beste Wahl für unkomplizierte Zellulitis sind, da dies MRSA abdeckt und insgesamt gut funktioniert.

Auf der Grundlage der Literatur und meiner mehr als 30-jährigen Erfahrung als Arzt für Infektionskrankheiten habe ich mehrere Bedenken in Bezug auf diese Verlagerung des Schwerpunkts und der Behandlung, indem ich jeden gegen MRSA behandle.

Erstens wird eine nicht eitrige Zellulitis (d. h. eine, bei der kein Abszess oder keine Drainage zum Anlegen einer Kultur vorhanden ist) am häufigsten durch Streptokokken und nicht durch Staphylokokken verursacht. Sowohl die Infectious Diseases Society of America (IDSA) als auch UpToDate empfehlen die Verwendung eines Betalaktam-Präparats, d. h. eines Penicillins oder Cephalosporins. Typischerweise wird Penicillin oder entweder Dicloxacillin oder Cephalexin verwendet, das auch „normale“ oder Methicillin-empfindliche Staphylokokken abdeckt, obwohl manche auch Clindamycin verwenden. TMP-SMX wurde bei Streptokokken-Infektionen nicht allein verwendet; wenn man sich nicht sicher war, ob eine Infektion auf Staphylokokken oder Streptokokken zurückzuführen war, wurde TMP-SMX in Kombination mit Amoxicillin verwendet.

In einer anderen Studie über Zellulitis wurde festgestellt, dass 73 % der hospitalisierten Patienten beta-hämolytische Streptokokken als Erreger hatten; diese sprachen zu 97 % auf ein Beta-Lactam an.

Eine klinisch erkennbare Form der Zellulitis ist das Erysipel. Es zeichnet sich durch einen scharf abgegrenzten Rand und eine verdickte (verhärtete), oft hellrote Haut aus. Sie wird durch Streptokokken verursacht und wird im Allgemeinen mit Penicillin behandelt. Sie spricht nicht so gut auf TMP-SMX oder Vancomycin an. Ich befürchte, dass der Trend, alles nach einem Algorithmus zu behandeln oder nach dem Motto „Was, wenn es MRSA sein könnte?“, dazu führen wird, dass diese häufige Hautinfektion häufiger falsch behandelt wird. Da immer weniger Ärzte Infektionskrankheiten als Fachgebiet wählen, frage ich mich, wie viele Menschen dies in Zukunft überhaupt erkennen werden.

In einer weiteren randomisierten Doppelblindstudie wurde Cephalexin mit Cephalexin plus TMP-SMX bei der Behandlung unkomplizierter Zellulitis verglichen. Die zusätzliche Behandlung von MRSA brachte keinen Vorteil, so dass die traditionelle Empfehlung, nur ein Beta-Lactam zu verwenden, bestätigt wird.

Bei eitriger (eitriger) Zellulitis hingegen wird MRSA zu einem größeren Problem, und es werden in der Regel empirische Behandlungen mit Clindamycin, TMP-SMX oder Doxycyclin eingesetzt.

Nach meiner Erfahrung, die sich eher auf hospitalisierte Patienten mit Zellulitis bezieht, die kränker sind als die Patienten in dieser Studie, versagen viele Patienten, die TMP-SMX oder Vancomycin gegen Zellulitis erhalten, die Therapie. Beta-Lactame (Penicillin oder Cefazolin) sind die Arzneimittelklasse der Wahl bei Zellulitis. Clindamyin wird wegen seiner antitoxischen Wirkung bei septischen Patienten eingesetzt.

Es gibt noch weitere Probleme, die ich bei dem Ansatz sehe, diese beiden Antibiotika „nur für den Fall“ einzusetzen, dass es sich um MRSA handelt, auch wenn die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass es nicht so ist. Erstens gibt es zwar keine guten Studien, die dies belegen, aber die allgemeine Erfahrung zeigt, dass bei MRSA oft höhere Dosen von TMP-SMX erforderlich sind. Sicherlich habe ich bei meinen fettleibigen Patienten und sogar bei jungen, muskulösen Fußballspielern höhere Dosen gesehen.

Ich bevorzuge Penicilline oder Keflex-Antibiotika aus zwei anderen Gründen. Zum einen scheint es weniger schwerwiegende Nebenwirkungen zu geben als bei Clindamycin, das infektiöse C. difficile-Durchfälle verursachen kann, oder TMP-SMX. Letzteres verursacht die schlimmsten medikamentösen Hautausschläge, die ich je gesehen habe. Es kann auch Anämie verursachen, entweder durch Knochenmarksuppression oder durch Hämolyse bei Afroamerikanern, Asiaten und Latinos aufgrund eines Mangels an Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD). In den USA liegt die Prävalenz des G6PD-Mangels bei schwarzen Männern bei 10 %. In einer kleinen Studie wurden bei Patienten, die TMP-SMX erhielten, keine Probleme festgestellt. In einer anderen Serie wurde bei HIV-Patienten, die TMP-SMX erhielten, eine schwere hämolytische Anämie festgestellt, was ebenso wie eine Studie bei Armeeangehörigen zu der Schlussfolgerung führte, dass ein Screening von Risikogruppen gerechtfertigt ist, insbesondere wenn diese auch HIV haben.

Eine weitere Sorge ist, ob ein breiterer Einsatz von Clindamycin die Resistenz unnötig fördert, und das in einer Zeit, in der wir nur begrenzte Antibiotikaoptionen haben.

Die derzeitigen Empfehlungen lauten, kleine Abszesse mit Inzision und Drainage und ohne Antibiotika zu behandeln. Ein Abstract auf der IDWeek-Konferenz legt nahe, dass auch die Behandlung mit TMP-SMX einen zusätzlichen Nutzen bringt.

Der letzte beunruhigende Hinweis in diesem Bericht ist, dass die Autoren eine 10-tägige Therapie verwendeten. Der Trend geht dahin, die Antibiotikaexposition zu begrenzen, selbst bei schwereren Infektionen wie Lungenentzündung. Bei Zellulitis empfehlen die IDSA-Leitlinien eine 5-tägige Behandlung; viele Ärzte würden diese auf 7 Tage verlängern, aber nur wenige behandeln länger. Dr. Loren Miller, der Hauptautor der Studie, sagte mir, dass Kinderärzte auf einer 10-tägigen Behandlung bestehen. Ich hoffe, dass eine solche Meinungsumfrage nicht die einzige Triebfeder für eine Änderung der Praxis sein wird.

Ich stimme mit dem begleitenden Leitartikel überein, dass eine nicht eitrige Zellulitis am besten mit einem Beta-Lactam behandelt wird. Es gibt keine nachgewiesene Notwendigkeit für den Einsatz von TMP-SMX oder Clindamycin bei unkomplizierter Zellulitis, und sie sollten Abszessen oder drainierenden Wunden mit hoher Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Infektion oder einer durch Kultur nachgewiesenen Infektion vorbehalten sein. Die Autoren haben bereits eine Resistenzrate von 12 % gegenüber Clindamycin festgestellt. Die neue Studie bringt die wichtige und überraschende Neuigkeit, dass beide Medikamente bei unkomplizierten Hautinfektionen gut wirken. Sie sollte jedoch nicht zu einer Änderung der derzeitigen Empfehlungen führen.